补血滋阴疏肝法治疗肝硬化失代偿期合并失眠症29例※

2015-01-12张金付陈翠玲田荣茂李海鸥叶敏贞叶剑鹏刘淑明熊益居

中国中医药现代远程教育 2015年20期

张金付陈翠玲田荣茂李海鸥唐红叶敏贞叶剑鹏刘淑明熊益居

张金付1陈翠玲1田荣茂1李海鸥1唐红1叶敏贞1叶剑鹏1刘淑明1熊益居2

（1福建省三明市中西医结合医院肝病科，三明365001；2福建省三明市宁化县医院内科，宁化365001）

目的观察补血滋阴疏肝法治疗肝硬化失代偿期并失眠症临床疗效。方法59例肝硬化失代偿期并失眠症患者，以48例水肿患者随机分成治疗组和对照组两组，再以另外11例无浮肿患者随机分为治疗组和对照组两组。两组均用基础治疗，治疗组共29例患者。服用具有补血滋阴疏肝功效的中药汤剂。结果比较治疗组治疗前后睡眠质量P值＜0.01，差异有统计学意义；对比照组治疗前后睡眠质量，P值大于0.05，差异无统计学意义；比较治疗组和对照组的治疗后的睡眠质量P值＜0.05，差异有统计学意义，说明治疗组经疏肝滋阴补血治疗后患者睡眠质量好于对照组。无论治疗组还是对照组其ALT、A LB、T B治疗前后均有改善。治疗组治疗后A LT与A LB与对照组治疗后对比P＜0.01，差异有统计学意义，说明治疗组补血滋阴疏肝法对A LT与A LB治疗效果好于对照组。对治疗组和对照组治疗后T B进行统计分析P值大于0.05，差异无统计学意义。结论中医补血滋阴疏肝法可有效改善肝硬化失代偿期并失眠症。

补血；滋阴；疏肝；肝硬化失代偿期；失眠症；臌胀

肝硬化失代偿期是慢性肝病的终末阶段，常并发肝癌、腹水、食管静脉曲张破裂出血、肝性脑病、感染和肝肾综合征等诸多严重的并发症，患者病情重，进展快，治疗效果差，病死率高[1-4]。肝硬化失代偿期患者遭受长期的疾病折磨，心理负担较重，往往产生抑郁、焦虑等负面情绪，可引起不同程度的睡眠障碍，导致医疗费用增加，带来很大危害，成为影响患者生活质量的重要原因[5-7]。肝硬化失代偿期并失眠症是临床治疗难题，常用的安眠药如苯二氮类、巴比妥类等容易引起肝性脑病，而且副作用大、易成瘾等情况决定了解决该类患者的西医治疗手段匮乏的无奈状况。通过中医中药治疗肝硬化失代偿期并失眠症具有其优势，2013年1月—2014年11月，我们用补血滋阴疏肝法治疗肝硬化失代偿期并失眠症29例，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料59例肝硬化失代偿期并失眠症患者均有不同程度失眠，病程都在半年以上，38例患者已患或患过腹水，25例患过上消化道出血（研究中出现消化道出血患者不纳入），48例已患或患过下肢浮肿，以48例水肿患者随机分成治疗组和对照组两组，再以另外11例无浮肿患者随机分为治疗组和对照组两组。这样治疗组29例，有下肢浮肿24例，无下肢浮肿5例，29例中合并或单独患过腹水患者18例、患过消化道出血患者14例，其中男15例，女14例；年龄36～67岁，平均50.5岁，病程0.6～10年，平均3.6年。对照组30例，有下肢浮肿24例，无下肢浮肿6例，30例中合并或单独患过腹水患者20例、患过消化道出血患者11例，其中男17例，女13例；年龄31～60岁，平均46.2岁，病程0.5～7.2年，平均4.1年。

1.2 诊断标准

1.2.1 纳入标准肝硬化失代偿期诊断按《肝硬化中西医结合诊疗共识》[8]诊断标准：失代偿期症状显著，主要为肝功能减退和门脉高压症两大类临床表现，如血清白蛋白＜35 g/L，胆红素＞35μmol/L，ALT、AST升高，一般属Child-Pugh B、C级；患者可出现皮肤黏膜黄疸、肝掌和蜘蛛痣，胸腹水、脾大和食管胃底静脉曲张；并可出现一系列并发症，如上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征和原发性肝癌。失眠症诊断符合《失眠定义、诊断及药物治疗专家共识（草案）》[9]中的失眠的诊断标准：（1）睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30 min；（2）睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒；（3）睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；（4）总睡眠时间缩短：通常少于6 h；（5）日间残留效应（diurnal residual effects）：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

1.2.2 排除标准（1）既往使用苯二氮卓类等催眠药已成瘾依赖者；（2）有酒精、咖啡因、苯丙胺等精神活性物质滥用依赖者；（3）因患其他脏器器质性疾病所致失眠者；（4）有明显的心因性刺激因素者；（5）由于抑郁症、焦虑症或精神疾病伴发失眠者；（6）合并肝性脑病、消化道出血者。

1.3 治疗方法两组均用基础治疗，有抗病毒指征患者予抗病毒药物；酒精性肝病患者中止饮酒；药物性肝病患者停用中毒药物；有腹水者予利尿，转氨酶升高者予复方甘草酸苷改善肝功能治疗措施，血清白蛋白低者予补充人血白蛋白，同时积极防治食管胃底静脉曲张、感染等并发症。治疗组加补血滋阴疏肝法的基本方：酸枣仁18 g，柏子仁12 g，合欢皮12 g，熟地黄12 g，百合12 g，龟甲18 g（先煎），柴胡6 g。肝肾亏虚明显加女贞子、旱莲草；阴虚内热加知母；脾虚加茯神、党参；肝阳上亢加钩藤、天麻；痰热者加竹茹、黄连；肝郁化火者加夏枯草、黄芩、栀子；湿热加黄芩、茵陈；心虚胆怯者加人参、茯神、龙齿；瘀血加三七、赤芍。2周为一疗程。

1.4 疗效判断（1）失眠症采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）作为评价标准。匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）总分为21分，0～5分提示睡眠质量很好；6～10分提示睡眠质量还行；11～15分提示睡眠质量一般；16～21分提示睡眠质量很差。（2）治疗前后肝功能变化对比。

1.5 统计方法采用SPSS17.0统计软件，组间计量资料用t检验，计数资料采用秩和检验，P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

表1 两组病人治疗前后睡眠状况比较[例（%）]

表2 两组病人治疗前后肝功能比较（）

注：表2中治疗组与对照组治疗后对比：△P＜0．01；*P＞0．05；治疗组或对照组治疗前后对比：#＜0．01

组别时间A LB(g/L)TB(μm ol/L)治疗组治疗前30．91±3．34 105．23±24．22 29 50．03±15．66△#对照组治疗前30 113．80±20．27 31．13±2．55 99．03±25．41治疗后30 62．17±14．42#34．19±1．91#53．43±18．87#A LT(U/L) 117．23±21．33治疗后36．03±2．51△#52．00±17．52*#例数29

2.1 治疗前两组患者临床疗效比较治疗组和对照组治疗前睡眠质量对比P值＞0.05，无显著差异。治疗组和对照组治疗前ALT、ALB、TB对比P值均＞0.05，无显著差异。

2.2 治疗后两组患者临床疗效比较由表1可知比较治疗组治疗前后睡眠质量P值＜0.01，差异有统计学意义；比较对照组治疗前后睡眠质量进行统计分析，P值大于0.05，差异无统计学意义；比较治疗组和对照组治疗后的睡眠质量进行统计分析P值＜0.01，差异有统计学意义，说明治疗组经补血滋阴疏肝治疗后患者睡眠质量好于对照组。

由表2可知无论治疗组还是对照组其ALT、ALB、TB治疗前后均有改善（P值＜0.05）。治疗组治疗后ALT与ALB与对照组治疗后对比P＜0.01，差异有统计学意义，说明治疗组补血滋阴疏肝法对ALT与ALB改善效果好于对照组。比较治疗组和对照组治疗后TB进行统计分析P＞0.05，差异无统计学意义。

3 讨论

肝硬化是一种常见的有不同原因引起的，以肝弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性进行性肝病。临床上起病隐匿，病程发展缓慢，有多系统受累，失代偿期以肝功能受损和门静脉高压为主要表现。常出现腹水、消化道出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征等并发症。刘春梓等[10]采用睡眠状况自评量表（SRSS）对197例慢性肝病病人的睡眠状况进行调查，认为睡眠障碍是慢性肝病病人普遍存在的健康问题，研究结果显示，62.94%的慢性肝病病人存在不同程度睡眠障碍。李宁珍等[11]的研究显示，肝硬化住院病人较正常人更容易发生睡眠障碍，PSQI＞7分有248例，占77.5%，PSQI总分（9.21分±3.56分）高于常模（2.88分±2.52分）。陈幼萍[12]研究发现，肝硬化患者有难以入睡，易早醒及睡眠时间不足等严重睡眠障碍，影响了生活质量，治疗及康复效果。Fostacci等[13]的研究提示，肝硬化组病人使用三唑仑类药物日间嗜睡、白天午睡、夜间觉醒评分显著高于对照组，睡眠质量差的肝硬化病人抑郁和焦虑评分更高。镇静、催眠药可直接与脑内GABA苯二氮卓受体结合，对大脑产生抑制作用而导致肝性脑病发生[14]。因此肝硬化失代偿期患者普遍存在失眠症，但镇静催眠药容易导致肝性脑病，不适宜应用于该类患者。

在治疗肝硬化失代偿期并失眠症患者西药治疗手段不理想的情况下，中医中药治疗为该类患者铺了一条新的治疗出路。失眠症中医称为“不寐”，不寐的病机虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交，一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴[15]。周运峰等[16]认为导致不寐的原因很多，但总的来说多是由于暴怒、思虑、忧郁等七情内伤、劳倦、饱食、体质、环境及久病等因素影响了心神，使心神失养或者心神被扰引起的，但皆是导致肝疏泄和藏血功能失调所致。肝硬化失代偿期患者常因肝气郁结、湿热阻滞而耗伤阴血，再加之消化道出血、利尿治疗原因等直接导致阴血虚而导致中医不寐发生。潘雪飞等[17]提出，慢性肝病患者可有不同程度的血虚现象，出现失眠，面色无华，神疲乏力，少气懒言，眩晕，记忆力下降，肌肤干燥，毛发不荣，夜盲，唇淡舌淡等症。其研究资料显示，慢性乙型肝炎贫血者占36.84%；肝硬化贫血者占88.10%。研究认为随着病情加重，血清EPO（促红细胞生成素）水平有下降趋势。血清EPO的相对增高是晚期肝病肾虚的“标志”之一，益肾是治疗肝硬化贫血的重要环节之一。肝硬化患者常因贫血，心脾两虚而导致失眠，因此通过益肾治疗肝硬化贫血是治疗肝硬化失眠的一个新思路。肝硬化患者病程长，均有肝气郁结的病机，肝郁化火，扰动心神加重不寐。李会文等将顽固性失眠分为四型：肝气郁滞、肝火上炎、肝血不足、肝阴不足[7]。《内经》认为：卫气不得入于阴，长留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。因此阴血虚是肝硬化失代偿期失眠症基本病机之一，肝气郁结是肝病患者导致不寐的重要因素，补血滋阴是治疗肝硬化失代偿期失眠症的根本，在补血滋阴基础上加以疏肝条畅气机有利于不寐改善。因此以补血滋阴疏肝法为基本治疗方法能有效治疗肝硬化失代偿期失眠症。基本方中，酸枣仁、熟地黄补血滋阴为君；百合养阴宁心安神、龟甲滋阴养血补心安神二者共为臣药；柏子仁养心安神、合欢皮解郁安神为佐、柴胡疏肝及入肝经为使，共奏补血滋阴疏肝而达安神之效。

通过我们的研究可以发现，补血滋阴疏肝法改善肝硬化失代偿期失眠症患者的睡眠质量的同时还改善了患者ALT及ALB，原因可能是补血滋阴疏肝改善了患者肝脏血供促进了肝功能的恢复，至于TB与对照组比较无明显差异可能与黄疸的病因多为湿热阻滞，而本研究基本方并未以清热利湿为主有关。通过本研究我们认为肝硬化失代偿期可出现阴血虚夹肝郁的病机，并因此可导致失眠症发生，中医予补血滋阴疏肝法可有效改善肝硬化失代偿期并失眠症患者的症状和肝功能。总的来说，肝硬化失代偿期并失眠症目前西医缺乏有效且安全的治疗方法，中医治疗有一定优势与特色，值得临床上进行深入总结、研究与应用。

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ZHANG Jinfu1, CHEN Cuiling1, TIAN Rongmao1, LI Haiou1, TANG Hong1, rE Mingzhen1, rE Jianpeng1, LIU Shuming1, XIONG riju2(1. Department of Hepatology, Sanming Hospital of Intgrated Medicine, Fujian Province, Sanming 365001, China; 2. Department of Internal Medicine, Sanming Ninghua County Hospital, Fujian Province, Ninghua 365001, China)

ObjectiveTo observe the clinical therapeutic effect of method of replenishing blood and nourishing yin as well as soothing liver in treating decompensated cirrhosis complicated with insomnia.MethodsThere were fifty-nine cases of patients with decompensated cirrhosis complicated with insomnia.In these cases，forty-eight edema cases were randomly divided into treatment group and control group，and the other eleven cases were also randomly divided into treatment group and control group.The two groups adopted basic treatment，and the treatment group contained 29 cases which used additionally the decoction of replenishing blood and nourishing yin as well as soothing liver.ResultsThe sleep quality of the treatment group was compared before and after treatment，and the difference had statistical significance（P＜0.01）.The sleep quality of the control group was compared before and after treatment，and the difference had no statistical significance（P＞0.05）.The sleep quality of the treatment group and control group was compared before and after treatment，and the difference had statistical significance（P＜0.05）.It concluded that the sleep quality of the treatment group was superior to the control group.The ALT，ALB and TB were improved before and after treatment both in treatment group and the control group.The ALT and ALB of the treatment group and the control group after treatment had significant difference（P＜0.01）.The therapeutic effect of the treatment group with the decoction of replenishing blood and nourishing yin as wellas soothing liver in improving the ALT and ALB was superior to the controlgroup. The TB between the treatment group and control group after treatment had no significant difference（P＞0.05）.ConclusionThe method of replenishing blood and nourishing yin as well as soothing liver can effectively improve decompensated cirrhosis complicated with insomnia.

replenishing blood；nourishing yin；soothing liver；decompensated cirrhosis；insomnia；tympanites

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.20.020

1672-2779（2015）-20-0038-03