杨继洲《针灸大成》医案讨论式课堂教学体会

韩红艳

杨继洲《针灸大成》医案讨论式课堂教学体会

韩红艳

（河南中医学院针灸推拿学院，郑州4 50008）

《针灸大成》所记载医案集中体现了杨继洲辨证论治、精穴少针的学术思想，对中医高校学生选择该著作代表性医案进行讨论式课堂授课，进一步加深了学生对辨证论治重要性的认识，提高学生对医案学习的积极性和主动性，有益于整合学生知识结构，收到良好教学效果，在培养中医专业大学生的自主学习能力、系统化思维能力和团队协作能力方面具有重要现实意义和指导价值。

《针灸大成》；辨证论治；医案；讨论式教学；教学改革

针灸医案在针灸学术的继承和发展中占有十分重要的地位，集中记载着鲜活的救死扶伤的临床事实，充分反映了名医家辨证论治和知常达变的心法，综合体现了中医各学科的知识结晶。然而，目前各中医院校主干课程中关于医案教学方面课程开设较少，学生只接受现有教材的授课内容，缺乏对古今中医名家医案应有的重视。在近几年的教学实践过程和学生调研中了解到，即使是高年级中医院校大学生也很少阅读医案著作。《针灸大成》是针灸史上一部承前启后的标志性著作，其医案篇集中记载了杨氏本人的临证验案33则，充分反映了医家辨证论治、精穴少针、针灸药物并重的学术思想，对后世影响极大。在课堂上尝试选用其医案并组织学生进行讨论式授课的方法，极大调动了学生主动学习的积极性，对培养学生养成系统化的辨证思维能力具有积极影响，现以4则医案的讨论式教学总结如下。

1 医案陈述及分析

案1乙卯岁，至建宁滕柯山，母患手臂不举，背恶寒而体倦困，虽盛暑喜穿棉袄，诸医俱作虚冷治之。余诊其脉沉滑，此痰在经络也。余针肺俞、曲池、三里穴，是日即觉身轻手举，寒亦不畏，棉袄不复着矣。后投除湿化痰之剂，至今康健，诸疾不发。若作虚寒，愈补而痰愈结，可不慎欤！[1]

课堂讨论分析：首先告知学生该病案中患者主要症状表现为手臂不举，背恶寒而体倦困，但患者出现盛夏天喜穿棉袄这一异常现象，且脉沉滑，从这两方面启发学生对本案的真正病机加以辨识，经过各小组分组讨论，学生对该病案病机有了深入认识：脉象沉滑表明必有痰邪作祟，患者在盛暑喜着厚服，说明患者属恶寒症状，虽加衣被仍不得缓解，与得衣被而缓解的畏寒不同，结合脉象综合考虑，此病病因在于痰邪痹阻于上肢经络导致手臂不举；痰在经络又致阳气被阻不得达于机表发挥其温煦作用，故见恶寒而体倦卧，该证病机为痰浊痹阻的实证而非阳虚证。达成共识后鼓励学生确立针灸治疗原则并组穴配方，最后教师总结时要指出该病案的精华在于临证时要对各种症候认真分析，去伪存真，透过现象去辨识疾病的本因。

案2癸酉秋，大理李义河翁，患两腿痛十余载，诸药不能奏效。相公推余治之，诊其脉滑浮，风湿入于筋骨，岂药力能愈，须针可痊。即取风市、阴市等穴针之。官至工部尚书，病不再发[1]。

课堂讨论分析：在课堂讨论分析中学生对该病案的诊断很明确，即痹症。结合上一病案的讨论经验，学生特别关注该病案中患者的脉象，启发学生进行如下思考：患者的痹症已十余载，可谓痼疾，那么病位在里还是在表？结合患者脉滑浮的征象，学生很快就能辨明风湿之邪尚在肌表而未入内，故以风市、阴市等穴祛风散邪，通络止痛即可。有上一病案做铺垫，该病案病因病机比较明确。

案3己卯岁，行人张靖宸公夫人，崩不止，身热骨痛，烦躁病笃，召余诊，得六脉数而止，必是外感，误用凉药。与羌活汤热退，余疾渐可。但元气难复，后灸膏肓、三里而愈。凡医之用药，须凭脉理，若外感误作内伤，实实虚虚，损不足而益有余，其不夭灭人生也，几希？[1]

课堂讨论分析：有前2则医案的学习经验，指导学生对该病案的分析仍然要重视脉象，但更应重视标本先后的论证原则。如果只看症状不考虑脉象的话，容易误诊为阴虚内热，若阴虚脉象必有细弱之相，然而该患者脉象则表现为“六脉数而止”，反映了患者依然有表邪未解的情况，从医者治疗情况推断，该患者首先的病因为行经期间外感风寒化热，此为病之本，先期治疗时医生未明确病机，误用凉药伤阴耗气，气不摄血导致崩漏不止，阴液耗损无已制阳导致身热骨痛、烦躁等症状，此为病之标。由此杨继洲确立先祛邪治本后补气治标的原则病即而解。

案4戊辰岁，给事杨后山公祖乃郎，患疳疾，药日服而人日瘦。同科郑湘溪公，迎余治之。余曰：“此子形羸，虽是疳症，而腹内有积块，附于脾胃之旁，若徒治其疳，而不治其块，是不求其本，而揣其末矣。治之之法，宜先取章门灸针，消散积块，后次第理治脾胃，是小人己除，而君子得行其道于天下矣。”果如其言，而针块中，灸章门，再以蟾蜍丸药兼用之，形体渐盛，疳疾俱痊。[1]

课堂讨论分析：对该病案的分析，首先需要指引学生复习《中医儿科学》中疳证的内容，疳证是由于喂养不当，或因多种疾病的影响，导致脾胃受损，气液耗伤而形成的一种小儿慢性病证。临床以形体消瘦，面黄发枯，精神萎靡或烦躁，饮食异常，大便不调为特征。其次引导学生从字面去理解“疳”的含义：“疳”有两种含义：一为“疳者甘也”，谓其病由恣食肥甘厚腻所致；二为“疳者干也”，指病见气液干涸，形体干瘪消瘦为临床特征，前者言其病因，后者言其病机和症状。由此可见疳证是一种虚实夹杂的慢性疾病，起病缓慢，病程较长，迁延难愈，因此正确判断疾病所处的发展阶段以及虚实强弱，邪正盛衰是治疗本证的关键，从而在治疗上具体区分邪正盛衰和标本缓急，确定攻补先后。从本病案分析，该患儿尚未处于疾病发展的早中期阶段，正气虽衰但尚耐攻伐，因此治疗时“针块中”以治其标，艾灸章门以其本。最后让学生体会杨继洲选择章门穴的用意及作者精穴少针的诊疗思想，章门既是脏之会穴，也是脾之募穴，选择章门体现了作者对本病的治疗重在调理五脏的原则及重视脾为后天之本的学术思想。

课堂总结：前2则病案都是痰湿之邪侵于肌表经络而未入脏腑之证，脉象在协助诊断病因病位的时候发挥了极为重要的作用，如果第1则医案不考虑脉象的话极易误诊为虚寒之证，妄加补益则会引起痰邪益盛，从而发生更多变证，由此可见舍证从脉，从脉象本质去辨识病因的重要性。第2则医案的启发是无论病程多久，脉象有一丝浮相即有一分表证，根据脉象从表而解即可，后2则医案则辨证论治的基础上又充分反映了中医标本先后论治的重要性。同时通过上述4则医案的讨论和总结，学生对杨继洲临床常用腧穴及精穴少针的学术思想也有了深刻体会。

2 体会

当前国内中医院校的针灸学教学大多采用传统的课堂讲授方法，传统的课堂教学容易给学生造成记忆和理解上的障碍，导致学生感到内容枯燥，思路不清，难以掌握针灸诊治疾病的基本思路与方法，进而导致学生不能将所学知识灵活熟练地应用于临床。

通过讨论式病案教学，我们意识到首先该教学方法突破了教师与学生之间角色定位，改变了沿用多年的传统课堂授课的教学模式，代之以“教师提出问题、学生收集知识解决问题、教师总结评价”的新学习方式，使学生从传统填鸭式教学中的被动地位解脱出来，真正成为课堂主角，更有利于激发和调动学生学习的积极性、主动性。其次同时通过教师有意识地引导，让学生学会查阅收集各方面的资料、信息和先前课堂上已经学过的各学科知识综合解决问题，通过团队合作的方式对临床病材作综合性分析判断，学生思维的广度和深度在这一过程中得到强化，培养学生的系统化思维能力和团队协作的精神，是训练中医高校大学生知常达变思维方式的创新。运用讨论式病案教学法引导学生将疾病从诊断到治疗有机结合起来，提高了学生对中医整体观念的认识。陈述病案后，先组织学生进行小组讨论，达成共识，并确定中医诊断、辨证论治要点、针灸治疗的原则、取经用穴、中医其他治疗方法等，再通过各小组代表发言，进行集体讨论和交流。教师通过询问、提问和反问等方式引导学生围绕主题展开讨论，经过上述一系列训练后，教师对病案讨论的结果进行指导、总结，学生在教学过程中加强了中医学各科知识的纵横联系和对疾病的完整认识[2]。

通过上述4则医案的讨论总结，学生对杨继洲治病理、法、方、穴的学术精髓有进一步体会，认识到临证一定要重视辨证论治，遣方用穴只有在准确的辨证基础上才能效如桴鼓，否则辨证有误，差之毫厘，缪之千里，而犯虚虚实实之戒[3，4]，对《针灸大成》中医案进行讨论分析的课堂授课方式极大提高学生学习主动性，同时养成了重视医案、阅读医案、学习医案的良好习惯，有益于整合学生知识结构，收到良好教学效果。该教学方法在培养中医专业大学生的自主学习能力、系统化思维能力和团队协作能力方面具有重要现实意义和指导价值[5]。

[1]杨继洲．针灸大成[M]．2版．北京：中国中医药出版社，2008:453-457．

[2]韩红艳．PBL教学法结合医案在针灸课堂教学中应用体会[J]．中国中医药现代远程教育，2014，12(6):85-86．

[3]李永方，尚景盛，郑蕙田．《针灸大成·医案》析(续一)[J]．上海针灸杂志，1997，16(2):38-39．

[4]李永方，尚景盛，郑蕙田．《针灸大成·医案》析(续二)[J]．上海针灸杂志，1997，16(3):40-41．

[5]韩红艳．针灸医案讨论教学法在教学中的应用[J]．中国中医药现代远程教育，2013,11（10）：74．

HAN Hongyan(Department of Acupuncture and Moxibustion, Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450008, China)

Fedical records of Compendium of Acupuncture and Moxibustion of Yang Jizhou Intensively expressed treatment based on syn-drome differentiation and academic thoughts of fine needle hole less.For college students，choosing the representative works of traditional Chinese medicine in discussion-based classroom teaching further deepened the understanding of students about the importance of treat-ment based on syndrome differentiation，improved students' study enthusiasm and initiative，was beneficial to integration of students' knowledge structure，and received good teaching effect.In the development of autonomous learning ability，systematic thinking ability and the team cooperation ability of students of TCF speciality，it has important practical significance and guiding value.

Compendium of Acupuncture and Moxibustion；treatment based on syndrome differentiation；medical records；discussionbased teaching；teaching reform

1672-2779（2015）-20-0031-03

：张文娟本文校对：朱现民

2015-08-25）