刘中勇教授治疗充血性心力衰竭临床经验

2015-01-12欧阳效强林辉辉陈洪涛刘中勇

中国中医药现代远程教育 2015年20期

欧阳效强林辉辉陈洪涛刘中勇

刘中勇教授治疗充血性心力衰竭临床经验

欧阳效强1林辉辉2陈洪涛3刘中勇3

（1江西中医药大学临床医学院硕士研究生201 4级，南昌330006；2江西中医药大学临床医学院硕士研究生201 3级，南昌330006；3江西中医药大学附属医院心血管科，南昌330006）

充血性心力衰竭是心血管疾病的终末阶段，病情复杂，预后极差，其死亡率高，是对人类危害较大的疾病之一。刘中勇教授认为，心衰病为本虚标实，气阳亏虚为本，痰饮、瘀血为标，病位在心，与脾、肾密切相关。在临床治疗时重视补肾健脾，温阳利水，运用补肾启枢强心饮，能很好的改善患者的临床症状，临床疗效确切，其治疗经验能为临床治疗提供指导。

充血性心力衰竭；补肾启枢强心饮；临床经验；刘中勇；心痹；喘证

充血性心力衰竭是一种综合性疾病，在心血管疾病中死亡率最高，是各种心血管疾病的终末阶段。心衰预后仍较差，5年病死率大致与恶性肿瘤如乳腺癌、肺癌相仿[1]。传统中医没有明确提出心力衰竭这一病名，此病结合病症，属于中医学“喘病”“心痹”“心水”等范畴。刘中勇教授数十年来致力于心血管疾病的研究，对充血性心力衰竭治疗见解独到，往往能抓住疾病本质，进行靶向治疗，临床疗效确切。现将其治疗充血性心力衰竭的经验整理如下，供同道参考。

1 病因病机

对于该病病因病机的认识，目前多认为是“气（阳）虚”“血瘀”“水停”，病位以心为主，并涉及肺、肾、脾、肝等其他脏腑，证属本虚标实[2]。虽近年来中医对心力衰竭病因病机的认识趋于一致，但仍然各有侧重，如陈可冀[3]以“虚”“瘀”“水”统领病机，认为慢性心力衰竭的最根本中医病机为内虚。周仲瑛[4]等认为本病发病机理多为气阴两虚，阴阳两虚。邓铁涛[5]认为心衰病位在心，但不局限于心。郭维琴认为气虚血瘀，阳虚水泛是心衰的主要病机[6]。

刘师认为心衰由于正气亏虚，每因外感六淫，烦劳过度，饮食不节，情志失调等诱发，故根本病机责之“虚”，正虚无力抗邪，病情迁延不愈，久病损及脾肾，故该病病位虽在心，但与脾肾密切相关，每因脾肾亏损，病及于心，致生瘀血、水饮。其主要机理如下：心为君主之官，主血脉，心血的运行需心气、心阳的推动及温煦。血不自行，赖气以动，心气足则血行脉中，周流不息，五脏调和。若心气不足或心阳不足，心脏则搏动无力，均可致血液运行失常，轻则脏腑供血不足，失于濡养，重则血停脉中，瘀血阻滞，常见心悸怔忡、心胸憋闷疼痛，脉细涩或结代。故刘师认为心衰以心为本，心气心阳亏虚是充血性心力衰竭的发病基础。

脾胃为后天之本，为气机升降之枢纽，主运化，运化水谷、湿邪，脾旺则脏腑气机通达，气血调和，真气充沛，邪去正安，故人生理机能正常。相反，脾虚则气血生化无源，气血不足；其次脾主运化功能失调，升降失常，周身气血运行不畅，气血不调，必然导致水湿在体内的停滞，而产生水湿、痰饮等病理产物，有形之邪阻滞于内，影响心主血脉之功能，故易导致心的病变。心衰病后，又可引起脾胃生理功能失调，脾虚不能布散津液，影响到肺，容易导致肺失宣降，不能通条水道，均能导致气、血、水的病变。故心与脾关系密切，刘师在治疗心衰时尤其注重健脾启枢利水。

肾藏精，乃人体生命之本原，肾精化气，气分阴阳，推动和调控五脏六腑气化。肾主水，为水脏，主司和调节全身水液代谢。肾的生理功能失调，水液代谢失调，则易导致水液停聚。而心气根于肾阳，肾阳亏虚，无力温煦于心阳，最终致心肾两虚。心肾两虚，阳气不足，不能化气行水，则有水饮凌心之势。而且心衰患者以老年人为主，老年人肾气亏虚，且往往病情迁延不愈，久病又容易耗伤肾气，故结合老年人生理体质等特点，刘师尤其重视补肾。

肝主疏泄，疏通、畅通全身气机，促进血液和津液的运行输布；肝主藏血，调节血量。心衰常因情志失调而诱发，且此类病人常常有颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性等肝瘀血的病理征象。刘师认为痰饮、瘀血等有形之邪，可以阻滞肝脉，使肝主疏泄失常，气血不调，必定会引起肝血瘀滞。肝属木，脾属土，肝病传脾，脾本不足，故脾失运化加重，脾虚则气血生化不足，又易引起肝病，两者相互影响，因此本病另一特点就是肝脾不调，故刘师治疗重视疏肝健脾，调畅气血。

综上所诉，刘师认为心衰病为本虚标实，气阳亏虚为本，痰饮、瘀血为标，病位在心，与脾、肾密切相关。气阳亏虚则易生痰饮、瘀血等病理产物，反之痰饮、瘀血等病及于心，影响它脏，又加重心衰，形成恶性循环。

2 治法方药

关于心衰的治疗，各医家也是不尽相同。高松涛认为气虚贯穿心衰发生发展的全过程，治疗以益气为先，兼以升举阳气、理气、固敛气机等[7]。周仲瑛确立以“益阴助阳、活血通脉”为治法，温养心肾以治本，注意阴中求阳[8]。顾景炎认为心衰为五脏同病，治疗当以扶正补虚为本，祛除邪实为辅。

刘中勇教授结合自己临床实践经验，根据中医整体观念，认为宜补肾温阳以利水，健脾启枢以安四脏，故此，提出补肾启枢为基本治法。补肾启枢具多向调节、综合治理之功用。补肾即温肾助阳强心，以化气行水。心衰多为老年患者，正气亏虚且常伴有水肿，临证不可滥用攻伐，应以温阳利水为主，佐以淡渗之品，此即王冰所谓“益火之源，以消阴翳”之理。启枢有四：一是向上可通达肺，助肺之宣降，以朝百脉；二是枢转气机，使脾升胃降以运化水谷精微，并可与肝胆相生，有疏肝利胆和胃之功；三是有醒脾、动脾之功，使湿困之脾重焕生机；四是向下能助肾之气化，以利水湿，通条水道。

在临证应用时，以真武汤合桂枝甘草汤化裁，配合活血化瘀之品，拟补肾启枢强心饮（附子、党参、菟丝子、淫羊藿、五加皮、茯苓、白术、陈皮、桂枝、猪苓、泽泻、炙甘草）方中以附片、党参为君药，附片上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，故附片配党参既能温肾助阳强心，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿、益气健脾启枢；五加皮、淫羊藿、菟丝子、桂枝温补肾阳，使肾阳足以鼓舞心阳，此外五加皮、淫羊藿、菟丝子均归肝经，有调肝活血之用；茯苓、白术、陈皮健脾燥湿，辅助开启中焦之枢，五加皮配伍桂枝还有振奋心阳强心的作用，七味药为臣，佐以泽泻、猪苓渗湿利水，既能使水邪从小便而去，又能避免西药利尿剂易引起电解质紊乱的不良反应；炙甘草调和诸药。全方共奏补肾温阳强心，益气启枢利水之功。并以此为基础方，临证时灵活加减，偏于气虚者家用黄芪，红景天，益阴虚者加用沙参，枸杞子，麦冬，以滋阴养血，偏于阳虚者，重用桂枝，附片，加防己温阳散寒，血瘀者，可加用丹参，川芎，益母草以活血化瘀，夜不能寐者予远志，酸枣仁，茯神宁心安神。

3 临床验案

占某，男，77岁。因“反复胸闷气逼3年余，加重伴双下肢水肿3天”由门诊拟“心衰病”于2015年3月10日收住入院。患者自诉3年前因劳累后出现胸闷气喘，休息后症状缓解，2012年曾于某医院行心脏彩超及冠脉造影提示：前降支中断60%狭窄，并诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性心力衰竭，住院治疗予以强心，减轻心脏负荷等对症治疗，症状改善后出院。此次因3天前胸闷气逼加重，伴双下肢水肿加重，为求进一步治疗，遂收住入院，入院症见：神志清，精神软，面色黎黑，活动后胸闷气逼明显，端坐呼吸，不能平卧，肢体困重，易疲劳，咳嗽，咳痰，痰白清稀，纳食差，胃脘时感饱胀不适，小便量少，大便尚调。舌质暗红，舌下脉络迂曲，苔白滑，脉细涩。

查体：双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许细湿啰音，心浊音界向左下扩大，心率88次/分，律不齐，二尖瓣、三尖瓣听诊区，可闻及3/6级吹风样杂音，双下肢浮肿。辅助检查：BNP：1369.3 pg/ml；心电图：心房纤颤，完全性右束支传导阻滞；心脏彩超提示：①左房内径（LA）：50 mm；②左室射血分数（LVEF）：43%；③左心扩大，二尖瓣前瓣瓣尖腱索断裂并中量返流，左室后壁局部运动减低，左室收缩、舒张功能均减退，右房扩大，三尖瓣中量返流，肺动脉高压（中重度），升主动脉增宽，弹性降低，主动脉瓣钙化并少中量返流；微量心包积液。入院诊断：中医：（1）心衰病（阳虚水泛证）（2）胸痹心痛病。西医：（1）慢性心力衰竭。心功能Ⅳ级；（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛；（3）高血压3级。极高危。

诊疗计划：入院后予强心，利尿，扩张血管、改善循环，改善心肌缺血等常规西医治疗，同时予中药治疗，具体如下：首诊：刘老师认为，根据患者临床症状，此患者辨病为心衰病，病位虽在心，但与脾肾亏虚密切相关，病性为本虚标实之证，治疗以标本兼治，治以补肾启枢，温阳利水兼以化瘀，药用：附片10 g，党参15 g，淫羊藿10 g，菟丝子12 g，茯苓20 g，白术10 g，陈皮10 g，桂枝10 g，五加皮10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，炙甘草6 g。共7剂，日1剂，水煎取汁，分2次服。7天后复诊，患者诉胸闷气逼改善，偶有胸闷痛，以夜间为主，水肿消退明显，睡眠差，口干，小便夜3～4次，大便平，舌淡苔薄白，舌下络脉迂曲稍减，脉细涩。遂在上方基础上去猪苓，泽泻，加茯神10 g，远志10 g，酸枣仁20 g，共7剂。患者诉服药后第4天，胸闷痛较前明显改善，面色稍有光泽，口干缓解，纳食可，夜寐明显改善。三诊：患者诉胸闷痛明显改善，睡眠善可，舌质暗淡，苔薄，舌下络脉迂曲，脉细涩。在上方基础上加赤芍10 g，白芍10 g，丹参10 g，再服7剂。患者好转后出院，并嘱患者定期门诊随访。

按语：本例为典型的充血性心力衰竭，患者老年男性，五脏之气衰微，尤其以脾肾亏虚为主，气虚无力行血而为瘀，阳虚不能化气则水湿泛滥，该病人为脾肾亏虚为本，瘀血水停为标。故宜补坎中之阳，建中焦之气，益气健脾、启枢利水，方能奏效。以补肾启枢强心方补肾温阳强心，益气启枢利水。患者症状改善之后，为避免攻伐利水伤正，故去猪苓，泽泻；加入远志，酸枣仁，茯神，旨在宁心安神，助阳敛阴。

[1]黄峻．2014年中国心力衰竭指南基本特点和内容要点[J]．中国实用内科杂志，2014，34（7）：662-665．

[2]王妙，陆曙．慢性心力衰竭中医药治疗研究进展[J]．吉林中医药，2010，10（10）：919-920．

[3]李立志，陈可冀．治疗充血性心力衰竭经验[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2006，4(2)：136-138．

[4]周仲瑛，金妙文，吴勉华，等．益阴助阳、活血通脉治疗充血性心力衰竭的临床研究[J]．南京中医药大学学报，2001，16(1):13-16．

[5]尹克春，吴焕林．邓铁涛教授调脾护心法治疗心力衰竭经验[J]．新中医，2002，34 (5):11-12．

[6]谭璐芸，安莉萍．郭维琴教授辨治心衰经验[J]．新疆中医药，2000，18(4):51-52．

[7]赵聚博．高松寿教授治疗心力衰竭的经验[J]．中医临床研究，2012，4(21):64．[8]周仲瑛．读经典，谈感悟[J]．南京中医药大学学报，2007，23(5):273-277．

OUrANG Xiaoqiang1, LIN Huihui2, CHEN Hongtao3, LIU Zhongyong3(1. Grade 2014 Postgraduate, Clinical Medical College OF Jiangxi University of TCM, Jiangxi Province, Nanchang 330006, China; 2. Grade 2013 Postgraduate, Clinical Medical College OF Jiangxi University of TCM, Jiangxi Province, Nanchang 330006, China; 3. Cardiovascular Department, The affiliated Hospital of Jiangxi University of TCM, Jiangxi Province, Nanchang 330006, China)

Congestive heart failure is the end stage of the cardiovascular diseases，often complex disease，poor prognosis，and its high mor-bidity rate.It is one of the clinical diseases that harming the mankind healthiness.Professor Liu Zhongyong thought that the pathogenesis of the disease was the deficiency in origin and enrichment in symptom，deficiency in deficiency of heart qi and yang，superficiality to phlegm retention and blood stasis for.The main location of congestive heart failure was in heart and was closely related to the spleen and kidney.In the clinical treatment，we should pay attention to notify kidney and spleen，warm yang for dieresis combined with the Bushen Qishu Qiangxin drink.It can improve clinical symptoms and has definite clinical effect.Its clinical experience could provide guidance for clinical treatment.

congestive heart failure；Bushen Qishu Qiangxin drink；clinical experience；Liu Zhongyong；blockade of heart；dyspnea syndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.20.016

1672-2779（2015）-20-0029-03