穴位注射联合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效

王 鹂，马朝阳，游 菲，熊修安，李 雷

穴位注射联合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效

王 鹂，马朝阳，游 菲，熊修安，李 雷

目的 探讨穴位注射联合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效。方法 将60例脑卒中偏瘫病人按随机数字表法分为治疗组(30例)和对照组(30例)。两组病人均给予神经内科常规药物治疗及吞咽训练，治疗组在此基础上辅以廉泉穴、风池穴注射。治疗前和治疗4周后采用吞咽障碍程度评分评估两组病人的吞咽功能及临床疗效。结果 治疗4周后两组病人吞咽障碍评分较治疗前均有明显提高 (P<0.05)，且治疗组更显著，组间差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组临床疗效显效率为80.0%，优于对照组的50.0%，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组和对照组总有效率分别为93.3%和80.0%，组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 穴位注射联合吞咽训练改善脑卒中后吞咽障碍的疗效优于单纯吞咽训练。

脑卒中；吞咽障碍；穴位注射；吞咽训练

吞咽障碍是脑卒中病人常见的并发症之一，其发生率可高达51%～78%，且大部分持续较长时间[1]。吞咽障碍易引起吸入性肺炎、营养不良和窒息，影响病人的康复进度，严重时甚至可危及生命，因此及早、有效的改善吞咽功能，对改善脑卒中病人预后，提高病人生活质量具有重要意义。本研究应用穴位注射联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍，取得满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年10月—2014年9月在武汉市中心医院康复医学科住院治疗的病人60例。纳入标准：①符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准[2]，经颅脑CT或磁共振成像(MRI)确诊为初次发病的脑卒中病人；②病程1个月～12个月；③存在不同程度的吞咽障碍，表现为不同程度的饮水呛咳、吞咽费力、噎塞、吃饭时间延长等；④脑卒中发病前无吞咽障碍，无严重心、肺、肝等脏器疾病，无恶性肿瘤、代谢性疾病及内分泌性疾病；⑤生命体征稳定，神志清楚，无认知障碍，能理解治疗师的指令，知情同意，配合训练者。采用随机数字表法将60例病人分为对照组与治疗组，每组30例。两组病人的一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 治疗方法 两组均依据病人病情给予营养脑神经、改善脑循环、稳定血压、维持水电解质平衡等神经内科常规治疗，同时进行吞咽功能训练；治疗组在上述基础上辅以穴位注射。两组病人均由专业治疗师进行“一对一”治疗，具体方法如下。

1.2.1 吞咽功能训练 每次40 min，每日1 次，连续4周。包括间接训练和直接进食训练[3]。

1.2.1.1 间接性训练 ①舌肌运动训练：将舌尖尽量前伸、向两侧口角侧伸、舌顶上颚每个动作持续5 s，然后做卷舌和舔唇一周的动作，重复5次～10 次；②唇部运动训练：双唇紧夹压舌板或筷子，用手轻轻牵拉，紧闭双唇抗阻训练，重复5次～10 次；③下颌及面部肌肉训练：依次发“a”“yi”“wu”音，再做鼓腮、吸吮、吹气及下颌向左右两侧运动等动作，每个动作持续5 s，重复5次～10 次；④软腭、咽部肌肉训练：用冰棉签连续刺激软腭、咽后壁及舌后部，然后嘱病人做空吞咽动作，连续5次～10 次，以促进吞咽动作的恢复；⑤呼吸道保护训练：Mendelsohn吞咽法、声门上吞训练、超声门上吞咽训练、用力吞咽法训练等。

1.2.1.2 直接进食训练 病人端坐位，不能坐位者取仰卧位30°，用枕头将偏瘫侧肩垫高，头居中，颈轻度前屈。开始选用性质及密度均一、有适当黏性、不易松散且爽滑的食物(如蒸鸡蛋羹、豆腐脑)及糊状食物，然后过渡至软质食物，最后为普食及液体食物。从健侧给入，放在健侧舌头的后部，以利于吞咽动作的启动。先小量(1 mL～4 mL)开始，酌情慢慢增加，掌握最合适的一口量。

1.2.2 穴位注射 用一次性注射器抽取生理盐水2 mL、维生素B1(VitB1)注射液1 mL及维生素B12(VitB12)注射液1 mL，混合备用。选取廉泉穴、双风池穴进行常规消毒。双侧风池穴进针向喉结方向刺入1寸～1.5寸深，廉泉穴进针向舌根方向刺入0.5寸～1寸深，上下提插，取得针感后回抽无血，缓慢注入药液，每穴1 mL。抽出注射器，用无菌干棉签按压防止出血。治疗组隔日1次， 4周为1个疗程，共计14次。

1.3 疗效评定标准

1.3.1 吞咽功能评估 采用吞咽障碍程度评分[4]作为评估方法。在治疗前及治疗4周后，由同一位不参与治疗且不知病人分组情况的康复医师对所有病人进行评定。吞咽障碍程度评分分为1分～10分。其中1分～3分为重度吞咽障碍，不能经口进食；4分～6分为中度吞咽障碍，可经口进食，但仍需静脉营养；7分～9分为轻度吞咽障碍，可经口进食，不需静脉营养；10分为正常吞咽功能。

1.3.2 疗效评定标准 无效：治疗前后吞咽障碍程度分级评分无变化；有效：治疗后评分增加1分；显效：治疗后评分增加≥2分。

2 结 果

2.1 两组治疗前后吞咽障碍评分的比较 治疗后两组病人吞咽障碍评分较治疗前均有明显提高(P<0.05)，但治疗组更显著，与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后吞咽障碍评分的比较(±s) 分

2.2 两组病人临床疗效比较 治疗组和对照组显效率分别为80.0%和50.0%，组间差异有统计学意义(χ2=5.934，P<0.05)；治疗组和对照组总有效率分别为93.3%和80.0%，组间差异无统计学意义(χ2=1.298，P>0.05)。详见表3。

表3 两组病人临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

脑卒中后大脑皮质、皮质脑干束、延髓吞咽中枢、疑核及与吞咽有关脑神经若有损伤，均可导致吞咽障碍。具体表现为口咽肌肉无力、吞咽启动困难、舌骨及喉上抬受限等，易产生误吸，引起吸入性肺炎、窒息等并发症，同时病人进食时感到焦虑恐惧，进食量减少，造成脱水和营养不良。恢复正常的吞咽功能是脑卒中后康复治疗的重要目的之一，关系到病人的康复进程和生活质量[5]。

现代研究证明，脑卒中后神经功能的恢复与脑的可塑性和神经功能重组有关[6，7]，积极、科学的康复训练可以促进脑神经功能重塑[8]。吞咽训练也是建立在神经可塑性和大脑功能重组基础上的训练方法，包括直接训练和间接训练。间接训练主要指面部及口咽部咀嚼、吞咽相关肌肉的功能训练及感官刺激。直接训练即摄食训练，帮助病人掌握正确的体位，选择性状恰当的食物及合适的一口量。吞咽训练可使训练部位的大脑皮质代表区扩大，神经传导通路的传递效率提高，有利于新的神经通路建立和正常运动模式的恢复，从而使吞咽功能得到改善[9]。

从中医学分析，脑卒中后吞咽障碍属于“中风”“喑痱”“喉痹”等范畴，病因是气机不畅、痰瘀阻络。目前研究表明[10-12]针灸能显著改善病人的吞咽功能，且针灸联合吞咽训练的疗效优于单纯吞咽训练，如李宝栋等[13]对60例病程<3 d的急性脑卒中后吞咽障碍病人进行研究，在常规吞咽训练的基础上辅以颈部穴位(廉泉穴、吞咽穴)针刺疗法，治疗14 d后与对照组相比吞咽功能显著提高， 与单纯针刺相比，穴位注射对穴位的刺激强度更强，刺激持续时间更长。目前关于药物穴位注射治疗脑卒中后吞咽障碍的研究很少，选用的注射药物和穴位也不尽相同。薛文雄等[14]选用生理盐水及甲钴胺混合液对风池穴进行穴位注射，经洼田饮水试验评定，治疗组的痊愈率及总有效率均较对照组明显提高。徐炳国等[15]在神经内科常规药物基础上，治疗组加用风池穴丹香冠心注射液穴位注射，经洼田饮水试验评定，吞咽功能较对照组明显改善。

与臀大肌等肌肉注射相比，穴位注射能刺激穴位，疏经通络，更直接地作用于吞咽相关肌肉及神经。本研究选取廉泉穴、风池穴为治疗穴位。廉泉为任脉之穴，任脉为阴脉之海，与阳脉之海督脉相接于脑部。针刺廉泉穴可以化瘀通络、填精益髓、滋阴潜阳。《铜人腧穴针灸图经》中记载廉泉穴可治“口噤，舌根急缩，下食难”。风池属于足少阳胆经，针刺风池能够醒脑开窍、化瘀通络、祛风解毒、行气化痰，可以治疗“中风不语，汤水不能入口”。从解剖学及神经生理学分析，廉泉穴位于颈部前正中线上，甲状软骨上方，舌骨上缘凹陷处，深部有会厌、舌下神经及舌咽神经分支。向舌根方向针刺可刺激下颌舌骨肌、颏舌骨肌、颏舌肌及二腹肌前腹。风池穴当枕骨之下，位于项部，胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处，深部有椎动脉及颈内动脉，向喉结方向针刺，可直接刺激于咽喉部位。针刺上述两穴可以直接、深层地刺激口咽部与吞咽相关的诸多神经，兴奋肌群，防止失用性萎缩；可改善局部及脑部血液循环；针刺产生的神经兴奋可沿传入神经上传至延髓的吞咽中枢，经大脑皮质进行信息处理后，传出冲动再通过皮质脑干束及传出纤维传送至口咽部肌肉，故针刺两穴可以起到促通吞咽反射弧的作用，使脑卒中后受损的神经通路尽快恢复[16-18]。

穴位注射因在局部穴位注入了一定量的药物，故除针刺作用外，还兼有药物治疗作用。本研究选用生理盐水、维生素B1及维生素B12混合液作为注射药物。维生素B1又名抗神经炎素，维生素B1以辅酶形式参与糖的分解代谢，缺乏时机体糖代谢发生障碍，供应能量不足，影响神经、肌肉(主要靠糖代谢供应能量)的生理功能。维生素B1还可抑制胆碱酯酶对乙酰胆碱(神经递质之一)的水解作用，缺乏时胆碱酯酶活性过高，乙酰胆碱水平下降，引起神经传导障碍。维生素B1有保护神经，促成神经细胞内兴奋和传导的作用，缺乏时病人会出现肌肉酸痛、无力、萎缩、感觉异常等症状。维生素B12又称钴胺素，参与体内生化甲基的转化作用，对神经组织的核酸、蛋白质及脂肪等代谢有促进作用，维护神经髓鞘的代谢与功能，是神经功能健全必不可少的维生素。维生素B12缺乏可引起周围神经炎、脊髓变性等神经病变。临床上常肌肉注射维生素B1、B12以起到营养神经、促进受损神经修复的作用[19，20]。有研究表明，穴位注射时药物起效时间明显短于肌肉注射和皮下注射，与静脉注射相近[21]。

本研究显示，治疗4周后治疗组的吞咽障碍评分及显效率明显高于对照组。提示西医吞咽训练及中医穴位注射疗法联合，中西合璧，优势互补，可以更好地促进正常吞咽模式的形成，进一步改善病人的吞咽功能。其方法简单易行，副反应小，费用低廉，适于在临床工作中推广应用。本研究涉及样本量还较少，今后可进行多中心大样本的研究。

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(本文编辑 郭怀印)

湖北省武汉市中心医院(武汉 430000)，E-mail:8097843@qq.com

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．026

1672-1349(2015)16-1887-04

2015-02-17)