BiPAP无创呼吸机联合尼可刹米治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血症的临床研究

苏宏 梁晓海 刘慧 陈俊榕 李时悦

1.广州中医药大学第三附属医院芳村分院呼吸内科，广东广州510360；

2.广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室，广东广州510120

BiPAP无创呼吸机联合尼可刹米治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血症的临床研究

苏宏1梁晓海1刘慧1陈俊榕1李时悦2

1.广州中医药大学第三附属医院芳村分院呼吸内科，广东广州510360；

2.广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室，广东广州510120

目的观察双水平气道正压（BiPAP）无创呼吸机联合尼可刹米治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血症患者的临床效果和安全性。方法以2010年1月～2013年6月广州中医药大学第三附属医院芳村分院呼吸内科收治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血症患者46例为研究对象，按随机原则分为两组，每组23例，其中，在常规治疗的基础上，对照组加用BiPAP治疗，观察组则在对照组的基础上加用呼吸兴奋剂尼可刹米注射液治疗，分别观察并记录两组患者治疗前及治疗后2、4、24、48 h动脉血气分析参数[血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和酸碱度（pH值)]的变化情况，以及临床治疗结果（包括住院天数、气管插管率、病死率和呼吸频率），计算其总有效率。所有数据均采用统计学软件SPSS 17.0进行处理分析。结果与治疗前比较，两组患者治疗后血气分析各项指标均有显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组各时间点PaCO2值均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组气管插管率及病死率均显著低于对照组，平均住院日亦显著少于对照组，呼吸频率显著高于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。结论BiPAP无创呼吸机联合尼可刹米治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸症患者效果显著，安全性较高，能明显减少有创机械通气的机会，降低气管插管率，不失为一种好的治疗方法，值得推广使用。

慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；重度高碳酸血症；尼可刹米；双水平气道正压

作为一种慢性气道阻塞性疾病的统称，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）实质包括两种类型的疾病：不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿。而急性加重期慢性阻塞性肺疾病（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECEPD）并发Ⅱ型呼吸衰竭是临床经常遇到的问题，尤其是存在重度高碳酸血症时处理起来比较棘手。在呼吸内科医学领域中，有创机械通气的治疗效果虽然备受肯定，但由于患者痛苦程度高，容易衍生诸多并发症，以致生命质量随之大幅下降，而且患者住院费用高昂，尤其遇到COPD终末期或高龄患者时，患者本人及家属均难以接受和配合此项治疗。自1989年双水平气道正压（bilevel positive airway pressure，BiPAP）无创呼吸机问世并用于治疗AECOPD以来，其疗效一直相当理想，得到国内外相关专家和医务人员的青睐和肯定。有效的无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）治疗，即时效应上能在2 h以内将动脉血的二氧化碳分压（Pa-CO2）下降和pH值上升，大大缓解呼吸困难等症状，使患者生命体征保持稳定；总体治疗效应上，应用数周后能显著降低气管插管率，大大缩短住院时长，更为重要的是能大幅减少住院病死率。然而，对于严重呼吸性酸中毒者，NPPV治疗的失败率和病死率较高[1]。因此，本研究以46例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血症患者为研究对象，对其进行Bi-PAP呼吸机联合呼吸兴奋剂尼可刹米治疗，现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集广州中医药大学第三附属医院芳村分院呼吸内科2010年1月～2013年6月确诊的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血症住院患者46例作为研究对象，所有病例均符合我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南）》[2]中制订的诊断标准，除具备自主呼吸微弱、意识模糊、痰量较多等特征以外，均有失代偿性呼吸性酸中毒[PaCO2＞80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），p H＜7.35]，且均已排除以下类型患者：①呼吸停止或气道内堵塞大量分泌物并亟需气管插管治疗的患者；②严重心律失常患者；③血流动力学不稳定患者，常伴有收缩压小于90 mmHg；④躁狂症、抑郁症患者。全部患者年龄介于66～84岁，平均（73.3± 5.6）岁，其中，男32例，女14例。按照随机原则将其分为两组，每组各23例，其中，对照组男15例，女8例，年龄66～80岁，平均（72.2±7.3）岁。观察组男17例，女6例；年龄69～84岁，平均（74.5±7.2）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。另外，本研究两组患者家属均已签订知情同意书，且符合医学伦理委员会的相关要求。

1.2 治疗方法

两组患者均予吸氧、解痉平喘、积极抗感染、纠正水电解质紊乱、吸痰等常规治疗。在此基础上，对照组患者给予BiPAP呼吸机（美国凯迪泰公司；规格：ST-30型）以口鼻面罩连接呼气平台阀辅助呼吸。采用S/T模式及TVV模式（目标潮气量保障），后备呼吸频率为12～16次/min，吸气时长设定为1.0～1.2 s，吸气压力（IPAP）初始值设为6～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），且控制呼气压力（EPAP）在4 cmH2O的水平。30 min之内逐渐增加IPAP至16～24 cmH2O，EPAP 4～6 cmH2O，病情好转后逐步延长间歇停机时间，并逐步下调IPAP，直至完全脱机，转为鼻导管吸氧。观察组在对照组相同治疗的基础上，初始24～48 h给予呼吸兴奋剂尼可刹米注射液（天津焦作药业有限公司，批号：20130620，规格：1.5 mL∶0.375 g）2.25 g加入生理盐水500 mL中2～6 h静脉维持静滴。两组患者在治疗过程中均严密监测并记录生命体征，对治疗前后每分钟心率、呼吸次数进行记录，且在治疗前及开始治疗后2、4、24、48 h检测血气分析。

1.3 观察指标

除住院天数、气管插管率、病死率和呼吸频率以外，本研究对血气分析的观察指标包括：血氧分压（PaO2）、PaCO2及pH值；入院后每8小时对两组患者的动脉血采样1次，送往检验科进行检测。

1.4 疗效评价标准

本研究的总体疗效评价标准分显效、有效和无效。显效：治疗1 d内咳嗽、咳痰等症状较治疗前显著好转，意识模糊患者慢慢恢复神志，血气情况显著改善。有效：治疗1～2 d内，患者意识逐渐恢复，咳、痰、喘等症状明显缓解，血气情况显著改善。无效：治疗2 d后，意识恢复情况无好转甚至恶化，临床症状无改善甚至加重。总有效率（%）=[（显效例数+有效例数）/总例数] ×100%。

1.5 统计学方法

本文所得数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析处理，计量资料采用均数±标准差表示，用t检验。计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗48 h后，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较（例）

2.2 两组血气分析指标比较

两组患者治疗前后各项血气指标比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组治疗后2、4、24、48 h的PaCO2均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血气分析指标比较

表2 两组血气分析指标比较

注：与本组治疗前比较，◆P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05；1 mmHg= 0.133 kPa；PaO2：血氧分压；PaCO2：二氧化碳分压

组别pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）观察组（n=23）治疗前治疗后2 h治疗后4 h治疗后24 h治疗后48 h对照组（n=23）治疗前治疗后2 h治疗后4 h治疗后24 h治疗后48 h 7.01±0.21 7.31±0.14◆7.32±0.12◆7.33±0.10◆7.34±0.09◆50±13 72±11◆75±9◆80±7◆83±10◆88±8 72±9◆*60±10◆*53±6◆*45±9◆*7.04±0.12 7.30±0.13◆7.32±0.12◆7.33±0.10◆7.32±0.09◆53±12 68±10◆74±8◆79±6◆81±11◆86±7 74±8◆68±10◆66±11◆65±9◆

2.3 两组治疗后临床结果比较

治疗后临床结果表明，观察组平均住院天数明显少于对照组，且气管插管率和病死率均显著低于对照组，呼吸频率显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗后临床结果比较

3 讨论

AECOPD并发重度高碳酸血症呼吸衰竭是临床常见严重疾病。AECOPD患者气道闭塞，动态状态下肺扩张相对过度剧烈，导致内源性呼气末正压（PEEPi）的形成，同时患者呼吸需耗能上升，导致呼吸肌过早疲劳，从而AECOPD往往伴有Ⅱ型呼吸衰竭和重度高碳酸血症等并发症现象。AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭和重度高碳酸血症危险性极高，国内外文献报道其病死率达30%～45%[3-5]。目前，该疾病发生时不建议患者采用带有呼吸兴奋剂的治疗方案，仅仅在无其他选择条件的前提下或不能使用NPPV的情况下，国内外专家才建议使用多沙普仑[6]。原因如下：Ⅱ型呼吸衰竭的治疗关键在于减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳，解除气道阻塞，增加通气量，促进二氧化碳排出及改善缺氧；而呼吸兴奋剂虽然可激发呼吸中枢和周围传感器，并通过大幅增加潮气量和提高患者呼吸频率以改善通气，但同时该药物也导致患者呼吸肌过量做功，以致二氧化碳产生量和耗氧量亦同时大幅提升，并且该效应与通气量成正相关。国内不少学者认为单用呼吸兴奋剂治疗效果较差，研究数据显示气管插管率甚至高达45%[7-11]。

BiPAP无创呼吸机采用的为双水平气道正压通气模式，其工作原理如下：通过提升肺泡内压，促进肺泡内及其间质水肿渗液的吸收，加以NPPV能增加患者肺泡氧分压，有助于气体进入通气不良的肺泡，复张肺泡，改善通气/血流比例失调，改善弥散功能，从而改善低氧血症，同时呼气末正压可以防止气道萎陷，降低气道阻力，克服PEEPi，从而减少呼吸肌做功，有效缓解呼吸肌的疲劳，改善二氧化碳潴留，加速二氧化碳的排出，从而有效减低PaCO2值。但是，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血症呼吸衰竭的患者，往往呼吸很弱，人机同步性较差，并且单纯使用BiPAP无创呼吸机辅助通气后，鉴于低氧血症过快得到纠正，导致因缺氧驱动呼吸中枢的作用变弱，患者呼吸进而再度减弱，反过来成为了触发BiPAP呼吸机送气的不利因素，导致人机对抗，进而导致NPPV治疗的失败。这一观点得到了不少国内学者的研究证实[12-17]。

本研究中对照组有7例患者最终进行了气管插管，气管插管率达30%，而在观察组，笔者将BiPAP呼吸机联合呼吸兴奋剂尼可刹米注射液治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血症，通过短时期使用尼可刹米注射液增强患者呼吸，同时加用BiPAP无创呼吸机，使该组大部分患者（20/23）成功避免了气管插管，并缩短了住院时间，减少了患者的痛苦，更为重要的是，显著降低了病死率，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。另外，在治疗后48 h，观察组患者PaCO2明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与国内学者刘建东等[18]、王晓兵等[19]和魏晓阳[20]的研究结论相一致。笔者分析原因如下：以BiPAP无创正压通气联合尼可刹米联合治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭和重度高碳酸血症患者，既发挥了尼可刹米作为呼吸兴奋剂刺激呼吸中枢、加强呼吸驱动和大幅提高呼吸频率的作用，同时保留了NPPV提高潮气量、缓解呼吸肌疲劳、降低耗氧量和呼吸需耗能的优点，从而解决了呼吸兴奋剂增加呼吸耗能的矛盾和无创正压通气降低呼吸频率的缺点，使患者的潮气量及分钟通气量均显著增加，以PaCO2为主的血气分析指标得到显著改善，特别在降低重度高碳酸血症方面，疗效相当理想。因此，本研究认为BiPAP无创呼吸机联合尼可刹米治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭和重度高碳酸血症，能明显减少有创机械通气的机会，降低气管插管率，初步认为是一种疗效理想、安全性较高的治疗方法，值得推广使用。

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Clinical study on the treatment of combined BiPAP ventilator and Nikethamide in AECOPD patients with typeⅡrespiratory failure and serious hypercapnia

SU Hong1LIANG Xiaohai1LIU Hui1CHEN Junrong1LI Shiyue2
1.Department of Respiratory Medicine,Fangcun Branch,the Third Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510360,China;2.State Key Laboratory of Respiratory Disease, Guangzhou Institute of Respiratory Disease,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangdong Province,Guangzhou 510120,China

ObjectiveTo observe the clinical effect and safety of combined BiPAP ventilator and Nikethamide in AECOPD patients with typeⅡrespiratory failure and serious hypercapnia.MethodsForty-six AECOPD patients with typeⅡrespiratory failure and serious hypercapnia who were treated in Department of Respiratory Medicine,Fangcun Branch,the Third Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine from January 2010 to June 2013 were selected as research objects.They were divided into two groups according to random principle,with 23 cases in each group.Control group was treated with BiPAP on the basis of routine treatment.Treatment of observation group was combined with Nikethamide Injection,which was a kind of respiratory stimulant.The changes of arterial blood gasses (PaO2,PaCO2and pH)and clinical therapeutic outcome(including hospitalization days,tracheal cannula rate,mortality and respiratory rate)of the patients in two groups were observed and recorded before and after treatment 2,4,24,48 h and the total efficiency was calculated.All the data was processed and analyzed by statistical software SPSS 17.0.ResultsCompared with before treatment,the sections of the blood gas analysis of patients had significant improvements after treatment,the differences waere statistically significant(P＜0.05).PaCO2value of different time points of observation group was lower than those of con-trol group after treatment,the differences were statistically significant(P＜0.05).Tracheal cannula rate and death rate of observation group were lower than those of control group and average hospitalization day was less than that of control group,the respiratory rate was higher than that of control group,the differences of the two groups were statistically significant(P＜0.05).After treatment,the total effective rate of observation group was significantly higher than that of control group(P＜0.05).ConclusionThe treatment of combined BiPAP ventilator and Nikethamide in AECOPD patients with typeⅡrespiratory failure and serious hypercapnia is a kind of good therapeutic method,which can significantly reduce the use of invasive positive pressure ventilation and tracheal cannula rate,with significant curative effect and high safety and deserves to be widely used.

Chronic obstructive pulmonary disease;Respiratory failure;Serious hypercapnia;Coramine;BiPAP

R563.1

A

1673-7210（2015）08（b）-0121-04

2015-03-05本文编辑：张瑜杰）

国家卫生和计划生育委员会公益性行业专项项目（201402024）。

苏宏（1972-），男，广东广州人，硕士，广州中医药大学第三附属医院芳村分院内一科副主任；研究方向：慢性阻塞性肺疾病等呼吸内科相关疾病。