血清C反应蛋白与前白蛋白比值对慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道细菌感染的早期诊断价值

杨秀云 杨中良 黄飞华 张永建

1.浙江省海盐县中医院浙江省立同德医院海盐分院呼吸内科，浙江海盐314300；

2.浙江省立同德医院呼吸内科，浙江杭州310012；3.上海市浦东新区浦南医院重症监护室，上海200125

血清C反应蛋白与前白蛋白比值对慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道细菌感染的早期诊断价值

杨秀云1,2杨中良3▲黄飞华2张永建1

1.浙江省海盐县中医院浙江省立同德医院海盐分院呼吸内科，浙江海盐314300；

2.浙江省立同德医院呼吸内科，浙江杭州310012；3.上海市浦东新区浦南医院重症监护室，上海200125

目的采用ROC曲线评估血清C-反应蛋白（CRP）与前白蛋白（PA）比值（CRP/PA）对慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并下呼吸道细菌感染的早期诊断价值。方法选择2013年8月～2014年4月浙江省立同德医院、浙江省立同德医院海盐分院和上海市浦东新区浦南医院呼吸内科临床疑似合并细菌感染的AECOPD患者105例，于入院治疗前及治疗后达稳定期时检测血清PA和CRP水平，采集痰液送细菌学培养。根据临床表现和病菌培养结果将105例AECOPD患者分为重度感染组（19例）、轻度感染组（45例）和非感染组（41例），比较三组患者治疗前后血清PA和CRP水平的变化，采用ROC曲线评估血清CRP/PA比值对早期诊断AECOPD合并下呼吸道细菌感染的价值。结果治疗前，重度感染组血清PA水平显著低于轻度感染组（P＜0.01），轻度感染组显著低于非感染组（P＜0.01）；重度感染组血清CRP水平显著高于轻度感染组（P＜0.01），而轻度感染组高于非感染组（P＜0.01）。治疗后，重度感染组PA水平较治疗前显著升高（P＜0.01），三组患者CRP水平均较治疗前显著下降（P＜0.01），但三组间CRP水平差异无统计学意义（P＞0.05）。ROC曲线分析显示：血清CRP/PA＞0.1时，预测细菌感染的敏感性、特异性和曲线下面积为93.4%、88.4%、0.881，均高于PA、CRP及PA联合CRP（P＜0.01），Youden指数（0.588）高于PA和PA联合CRP（P＜0.01）。结论血清CRP/PA比值在早期诊断AECOPD是否合并下呼吸道细菌感染方面具有较高的敏感度和特异性，有利于指导抗生素的使用。

慢性阻塞性肺疾病；前白蛋白；C-反应蛋白；细菌感染；下呼吸道

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）80%是由下呼吸道感染引起，但细菌与病毒感染临床难以区分，另外病原学检测的滞后性限制了临床早期诊断[1]。近年来，血清降钙素原、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及髓样细胞触发受体-1等可作为细菌感染的生物标志物[2-6]，但因作用不稳定或检测条件限制而影响了临床应用。本研究对疑似合并细菌感染的105例AECOPD患者，检测血清前白蛋白（prealbumin，PA）和CRP水平，旨在探讨血清CRP/PA比值在AECOPD合并下呼吸道细菌感染早期诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年8月～2014年4月浙江省立同德医院、浙江省立同德医院海盐分院和上海市浦东新区浦南医院呼吸内科疑似合并下呼吸道细菌感染AECOPD[7]患者133例，AECOPD诊断根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》，并排除其他慢性呼吸系统疾病、入选时加重期病程已超过5 d、近4周内用过抗生素、胸片证实有肺炎及呼吸系统外存在细菌感染。133例患者中105例符合入选条件，其中男67例，女38例。所有患者于入院治疗前及治疗后达稳定期时检测血清PA和CRP水平，采集痰液送细菌学培养，并根据痰细菌学培养结果将105例AECOPD患者分为细菌感染组（简称为感染组）64例和非感染组41例；再根有无感染性休克或是否机械通气（符合一项或以上）将感染组分为重度感染组（19例）和轻度感染组（45例）。

1.2 方法

1.2.1 痰细菌定量培养患者入院当天治疗前，漱口后深咳痰的脓性痰送检，无痰者可采用3%高渗盐水雾化吸入导痰，痰液留置无菌容器中，2 h内送检，连送3 d。对涂片镜检合格痰标本（每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个，多核白细胞＞25个）进行痰细菌定量培养[1]。采用琼脂巧克力培养基，菌种培养鉴定采用法国梅里埃公司VITEK32自动细菌鉴定仪测定。痰培养为下呼吸道同一潜在病原菌连续2次及以上，且病原菌浓度＞1×107cfu/mL作为COPD下呼吸道细菌感染的诊断标准[8]。

1.2.2 血清CRP和PA检测患者入院当天治疗前及治疗后达稳定期时分别抽取静脉血2 mL，分离血清，贮存于-20℃待测。PA采用免疫浊度法测定，CRP采用乳胶增强透射免疫比浊法测定，严格按照说明书进行操作。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验为正态分布以均数±标准差表示，多组间比较采用ANOVA检验，两两比较采用LSD-t检验。非正态分布的计量资料用中位数（M）及四分位数间距（Q），采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。CRP/PA比值对AECOPD伴下呼吸道细菌感染的诊断价值采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析，阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）及Youden指数由计算得出。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料

三组患者在性别、年龄、吸烟史等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 三组患者治疗前、后血清PA和CRP水平的比较

治疗前，重度感染组血清PA水平显著低于轻度感染组（P＜0.01），轻度感染组显著低于非感染组（P＜0.01）；重度感染组血清CRP水平显著高于轻度感染组（P＜0.01），而轻度感染组高于非感染组（P＜0.01）。治疗后，重度感染组PA水平较治疗前显著升高（P＜0.01），三组患者CRP水平均较治疗前显著下降（P＜0.01），而三组间CRP水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 三组患者一般资料

表2 三组患者治疗前、后血清PA和CRP水平的比较

2.3 血清CRP/PA比值预测AECOPD合并下呼吸道细菌感染的ROC曲线分析

当CRP/PA＞0.1时，预测细菌感染的敏感度、特异性和曲线下面积（AUC）均高于PA、CRP及PA联合CRP。见表3、图1。

3 讨论

COPD是全救高发病率、高死亡率的疾病[9]。AECOPD常见感染病原体为细菌或病毒[4]，快速鉴别病原体对于抗生素的使用很重要[10]。目前AECOPD抗生素治疗指征[7]为：①呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状；②脓性痰在内的2个必要症状；③需要有创或无创机械通气治疗。但这些指征存在较高的误诊率和漏诊率。本研究选择PA和CRP均属于常规检测，简便、快速而经济，血清CRP/PA比值对于早期判断AECOPD合并下呼吸道细菌感染具有较高的敏感度和特异性，有利于指导临床用药。

血清PA属于肝细胞合成的快速转运蛋白之一，是一种负急性时相蛋白，半衰期短，合成快，也与炎症呈负相关[11，13]。PA作为一种非特异性防御物质，可以清除有毒代谢产物，并被逐渐消耗[13]。本研究显示，当PA低于界值（269.5 mg/L）时，PA预测细菌感染的敏感度为86.2%，但特异性较低为54.8%。CRP由肝脏合成，当体内有急性炎症、细菌感染、组织破坏及恶性肿瘤时很快升高，而治愈时很快恢复正常[14]。本研究表明，AECODP感染组血清CRP水平显著高于非感染组，经抗感染治疗达到稳定期后血清CRP水平又迅速下降。当血清CRP水平高于18.5 mg/L时，在预测细菌感染方面具有较高的PPV（89.1%），Youden指数较高为0.620，特异性为85.2%。可见，PA或CRP检测对于早期识别AECOPD并发细菌感染特异性较低，可出现一定比例的误诊率。

表3 血清CRP/PA比值预测AECOPD合并下呼吸道细菌感染的ROC曲线结果

图1 血清CRP/PA比值及PA、CRP和PA联合CRP的ROC曲线图

血清CRP/PA比值是指血清CRP水平与血清PA水平的比值。有研究[15]发现，危重患者血清CRP/PA比值与器官功能障碍严重程度呈密切相关。本研究表明，血清CRP/PA与细菌感染密切相关。当CRP/PA＞0.1时，其预测细菌感染的敏感性（93.4%）、特异性（88.4%）和AUC（0.881）均高于PA、CRP及PA联合CRP，特异性高于血清前降钙素的文献报道（60.0%）[1]，Youden指数（0.588）高于PA和PA联合CRP。血清CRP/PA比值对AECOPD合并细菌感染的早期预测具有更高的敏感度和特异性。

综上所述，血清CRP/PA比值可作为一种适宜指标，在早期诊断AECOPD合并下呼吸道细菌感染方面有较高的敏感度和特异性，有助于指导抗菌药物的合理使用。

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Value of serum C-reactive protein and prealbumin ratio in early diagnosis of lower respiratory tract bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease

YANG Xiuyun1,2YANG Zhongliang3▲HUANG Feihua1ZHANG Yongjian1
1.Department of Respiratory Medicine,Hospital of Traditional Chinese Medicine of Haiyan County Haiyan Branch of Tongde Hospital of Zhejiang Province,Zhejiang Province,Haiyan 314300,China;2.Department of Respiratory Medicine,Tongde Hospital of Zhejiang Province,Zhejiang Province,Hangzhou 310012,China;3.Department of Intensive Care Unit,Pu'nan Hospital of Pudong New District,Shanghai 200125,China

ObjectiveTo explore the value of serum C-reactive protein(CRP)and prealbumin(PA)ratio(CRP/PA)in the early diagnosis of lower respiratory tract bacterial infection in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD).MethodsFrom August 2013 to April 2014,in Tongde Hospital of Zhejiang Province,Haiyan Branch of Tongde Hospital of Zhejiang Province and Pu'nan Hospital of Pudong New District,105 AECOPD patients with suspicion of lower respiratory tract bacterial infection were selected,at the admission day before treatment and after the treatment for stability,serum PA and CRP levels were detected,and sputum bacterial cultivation was taken.According to associated clinical manifestations and sputum bacterial cultivation results,These patients were divided into severe infection group(19 cases),mild infection group(45 cases)and non-infection group(41 cases).Receiver operating characteristic curve (ROC)was used to evaluate the value of serum CRP/PA ratio in the early diagnosis of lower respiratory tract bac-terial infection in AECOPD patients.ResultsBefore treatment,serum PA level in mild infection group was significantly lower that in severe infection group(P＜0.01),this in mild infection group was significantly lower than that in non-infection group(P＜0.01);serum CRP level in severe infection group was higher than that in severe infection group(P＜0.01),this in mild infection group was significantly higher than that in non-infection group(P＜0.01).After treatment, the PA level in severe infection group significantly increased(P＜0.01),serum CPR level significantly decreased than (P＜0.01),but CRP in three groups was compared,the difference was not statistically significant(P＞0.05).ROC curve analysis showed:when serum CRP/PA＞0.1,the sensitivity,specificity and the area under curve(AUC)were 93.4%, 88.4%,0.881 respectively,they were higher than those of PA,CRP and PA tandem/parallel CRP.The Youden index was 0.588,it was higher than those of PA tandem/parallel PA tandem CRP.ConclusionSerum CRP/PA ratio has higher sensitivity and specificity in the early diagnosis of lower respiratory tract bacterial infection in AECOPD patients,it is helpful to guide the administration of antibacterials.

Chronic obstructive pulmonary disease;Prealbumin;C-reactive protein;Bacterial infection;Lower respiratory tract

R563

A

1673-7210（2015）08（b）-0097-04

2015-01-25本文编辑：苏畅）

浙江省医药卫生科技计划（2014KYB276）；浙江省中医药科研基金项目（2014ZA112）；浙江省海盐县卫生科技计划项目（2014Y3B1006）。

杨秀云（1967-），女，硕士，主任医师；研究方向：呼吸病学。

▲通讯作者共同第一作者