61例尿毒症患者自体动静脉内瘘建立的临床分析

王鑫，唐晨拳，潘梅芳，孔维信

1.苏州市中西医结合医院肾病科，江苏苏州 215101；2.苏州市九龙医院肾内科，江苏苏州 215028

61例尿毒症患者自体动静脉内瘘建立的临床分析

王鑫1，唐晨拳1，潘梅芳1，孔维信2

1.苏州市中西医结合医院肾病科，江苏苏州 215101；2.苏州市九龙医院肾内科，江苏苏州 215028

目的探讨尿毒症患者自体动静脉内瘘(AVF)建立的手术方式及手术经验，提高对动静脉内瘘手术的认识。方法整群选取2012年4月—2014年9月在该院行动静脉内瘘成形手术的61例患者，对其术前准备、手术方式选择、操作要点、成功率等进行总结分析。结果动静脉内瘘手术总体成功率为91.80%，共行前臂自体动静脉内瘘成形术58例、肘窝部自体动静脉内瘘成形术3例。结论动静脉内瘘首选前臂自体动静脉内瘘，其次是肘窝部自体动静脉内瘘。充分的术前评估及准备、细致与正确手术方法、及时处理术后各种并发症是成功建立内瘘的保证。

动静脉内瘘；尿毒症

由于糖尿病、高血压等慢性病的高发，人口老龄化问题的日益突出，我国慢性肾脏病的发病率逐年攀升，慢性肾脏病进展至终末期后需要肾脏替代治疗以维持生命。血液透析作为肾脏替代治疗最为成熟的一种方式，对血管通路要求极高。自体动静脉内瘘是血液透析主要的血管通路之一，因其具有与其他血管通路不具备的优点，KDOQI指南建议血液透析患者以自体动静脉内瘘为首选的血管通路[1]。因此建立功能良好能满足长期血液透析及反复穿刺的动静脉内瘘是一件具有挑战性的工作。

笔者自2012年起至苏州市九龙医院肾内科进行学习，回院后独立开展自体动静脉内瘘相关手术，不断改进手术方法，近年来已开展的61例，现将相关经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年4月—2014年9月共为61例终末期肾病患者行手术建立自体动静脉内瘘，其中男33例，女28例，患者年龄28~83岁。慢性肾炎患者28例，继发糖尿病肾病患者16例，高血压肾病患者8例，其他包括多囊肾、梗阻性肾病、多发性骨髓瘤及不明原因引起的慢性肾功能衰竭患者共9例。

1.2 术前准备

适应证：慢性肾脏病患者肾小球滤过率＜25mL/min或血清肌酐＞4mg/dL(352 umol/L),应考虑实施自体动静脉内瘘成形术；老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。

禁忌证：手术部位存在感染；前臂ALLEN试验阳性；预期患者存活时间短于3个月；同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管；中心静脉存在严重狭窄、明显血栓形成；心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者。

血管彩超探查：探查上肢头静脉各段的走行、血管内膜及内径、血流速度及血流量；判断有无静脉变异、走行异常、静脉分支，管径过细及流量不足等。如果头静脉有异常可查找前臂贵要静脉、正中静脉，选择可配对的浅静脉。探查桡动脉或肱动脉的走行、血管内膜及内径、血流速度及血流量，有无粥样硬化斑块。此外需注意动静脉之间距离，尤其是肘横纹位置肱动脉与贵要静脉或头静脉的直线距离，再通术患者还需了解血栓形成位置及大小等。

1.3 手术方式

手术部位与血管选择：手术切口选择根据内瘘位置不同而变化，前臂内瘘选择与桡动脉平行切口，如血管相离较远可采取弧形切口；上臂肘部内瘘则采取与肘横纹平行的切口，对局部切口疤痕修复和美观有利。吻合血管选择最常用的是前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘吻合，其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘，转位内瘘主要是贵要静脉-桡动脉吻合。上臂肘部内瘘，首先选取头静脉与肱动脉或其分支吻合，其次选择贵要静脉或肘正中静脉与肱动脉进行吻合。

血管吻合方式：血管吻合方式包括端侧吻合、侧侧吻合与端端吻合，临床常用端侧吻合与端端吻合，见图1，其中首次制作动静脉内瘘患者首选端侧吻合，动脉侧切口取侧，静脉离断取端，肘部动静脉内瘘必须选择端侧吻合术；端端吻合适用于动静脉内瘘再通术患者及不宜行采用端侧吻合的首次制作动静脉内瘘患者。根据患者的血管内径，可选择6-0至8-0的缝线进行缝合，缝合血管时可采取连续缝合或间断缝合两种方法。

图1 血管吻合方式示意图

2 结果

61例动静脉内瘘手术中56例成功，总体成功率91.8%，所有手术患者均无心衰、窃血综合症发生，无内瘘感染发生。其中有5例患者手术失败，3例再通术患者头静脉近心端不通畅，无法推注生理盐水，吻合成功后无血管杂音与震颤，1例患者术前局部尿激酶、肝素溶栓，因切口局部肿胀明显，吻合成功后无血管杂音与震颤，1例患者因动脉粥样硬化斑块过多，动脉有效管腔过细，术后吻合口局部按摩时杂音响亮，但3 d后血管杂音再次消失。3例肘窝部自体动静脉内瘘成形术成功率100%，其中2例早期患者前臂肿胀，经抬高术肢后症状改善。

3 讨论

3.1 术前血管影像学探查的重要性

血管有效内径对内瘘功能和使用寿命起着决定性作用，如果术前单纯使用压脉带进行浅表静脉的触摸、动脉按压触诊，往往不能准确的对血管的内径进行测量量化，对血管内膜的光滑度，粥样斑块大小分布、血管分支情况等不能进行较为直观地观察，对血管的有效内径不能全面了解。血管彩超则对血管的探查较为直观，能准确测量血管内径与吻合血管之间的距离，厘清血管走行与分支，观察血管内膜光滑程度，了解血栓形成的位置。血管彩超还能排除近心端大血管是否存在狭窄，尤其是拟行肘部内瘘的患者伴有同侧颈内静脉或锁骨下静脉置管史时，对颈内静脉及锁骨下静脉必须要进行探查以了解是否存在狭窄，否则术后有可能出现严重的肿胀手综合征发生。因此术前的血管彩超探查对术前全面了解患者血管条件有很大的帮助，同时减少了手术的盲目性，有助于提高手术成功率。

值得提醒的是，笔者建议手术操作者术前要到B超室观察血管检查的过程，与B超室医生一起配合探查患者的血管，这对手术的操作有很大帮助。

3.2 术中的技术操作细节

在手术过程中，有许多细节需要注意，笔者在临床过程中有一些浅显体会，与同道一起分享。

首先是手术切口的选择需要根据血管的位置，尽量选取位于动脉和静脉的中间偏动脉的位置，靠近动脉，因为术中动脉游离长度一般较短，静脉游离难度较低。其次，对于血管的游离一定要充分，让血管与周围的组织分离清楚，层次清晰，为之后的血管吻合提供便利。第三，在遇到动静脉内径不对等时候需要做适当的处理，如静脉过细的时候需要做楔形切口，以扩大横截面面积，对于静脉较粗的患者，需要将动脉的切口适当扩大以吻合静脉；再通术患者静脉已经动脉化，管腔扩张明显，尤其是需要在有瘤样扩张的部位做吻合时，需要将静脉做缩口处理，以适应动脉管腔内径。第四，高位内瘘即肘部内瘘患者手术时需要做静脉段限流处理，防止引起或加重心功能不全。最后，在吻合结束后注意检查动静脉有无牵拉、狭窄、打折、弯曲等情况，发现需做好局部组织松解等处理，确保内瘘血管的弧形自然，管腔正常开放。

3.3 术后早期并发症的处理

动静脉内瘘失功可分为早期失功与晚期失功，晚期失功可能与内瘘穿刺的科学性及日常护理有关，该文主要涉及术后早期并发症的处理。

内瘘手术后容易出现杂音不响亮，血管震颤不明显的情况，主要原因是血流量不足、管腔过细、静脉未完全动脉化等，术后最容易形成新鲜血栓，临床使用的方法多种，相关研究表明[2-3]，低分子肝素、肝素、活血化瘀中药对内瘘早期成熟有一定的帮助，DOPPS研究表明[4]钙通道阻滞剂(CCB)治疗与改善内瘘早期通畅性有关。此外，文献还报道[5]内瘘术后急性血栓形成后可采取局部按摩配合神灯照射帮助内瘘再通，笔者在临床上使用该方法收到很好的效果，因此我们推荐，术后血管杂音不响亮，震颤不明显的患者可常规使用手法按摩以预防急性血栓的形成。

动静脉内瘘是血液透析患者的最常用血管通路[6]，也是患者重要的生命线，由于自身血管资源的有限性，术前准备、手术操作细节、术后早期并发症的处理对动静脉内瘘的功能和使用寿命至关重要，因此专科医生需要不断完善手术的操作规程并进行技术改进，保证内瘘的功能与正常使用。

[1]王鑫．尿毒症患者自体动静脉内瘘成熟的研究进展[J]．中国血液净化，2013（12）：451-454．

[2]王彤，何达，谢南茜，等．普通肝素及低分子肝素抗凝对动静脉内瘘失功的相关分析[J]．中国血液净化，2012（11）：226-227．

[3]蒋宇峰，何立群，邵命海．红花注射液对动静脉内瘘成形术的影响[J]．中国血液净化，2005（4）：434-436．

[4]Saran R，DykstrADM，Wolfe RA，et al．Association between vascular access failure and the use of specific drugs：the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)[J]．AMJKidney Dis，2002（40）：1255-1263．

[5]肖光辉，王玉柱．手法按摩联合低分子肝素治疗动静脉内瘘急性血栓形成患者疗效观察[J]．护理实践与研究，2014（11）1：25-26．

[6]王玉柱．血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，2008：78-95．

Clinical Analysis of Construction of Arteriovenous FistulAin 61 Cases of UreMic Patients

WANG Xin1,TANG Chen-quan1,PAN Mei-fang1,KONGWei-xin2
1.Department of Nephropathy,Suzhou Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine,Suzhou,Jiangsu Province,215101 China;2.Department of Nephrology,Suzhou Kowloon Hospital,Suzhou,Jiangsu Province,215028 China

ObjectiveTo study the operation method and experience of arteriovenous fistula(AVF)operation in patients with uremia,and to improve the knowledge about arteriovenous fistulAoperation.Methods61 uremiApatients who received arteriovenous fistulAoperation in 2012-2014 were selected,of whoMthe preoperative preparation,operation method,operation points and success rate were analyzed.ResultsOverall achievement ratio of AVFwas 91.8%.58 caseswere native forearMAVF operation and 3 cases was autogenous elbow AVF.ConclusionThe first choice of AVF is native forearMAVF and the next is autogenous elbow AVF operation.Adequate preoperative evaluation and preparation,correct judgment of surgicalmethods,timely treatment of postoperative complications are guarantees of successful AVF operation.

Arteriovenous fistula;Uremia

R459.5

A

1674-0742（2015）06（b）－0039-02

2015-03-07）

苏州市科技局应用基础研究：医药卫生（SYSD2012059）。

王鑫（1986-），男，安微安庆人，医学硕士，主治中西医师，研究方向：肾脏病。

孔维信（1968-），男，江苏南京人，医学博士，硕士研究生导师，主任医师，研究方向：肾脏病，邮箱：frogprince417@sina.com。