持续质量改进理论和PDCA方法在提高患者满意度中的应用

冯军强 郑万松 安琦 陈娴 朱靓

1.第四军医大学唐都医院，陕西西安710038；2.第四军医大学医学教育教研室，陕西西安710032

持续质量改进理论和PDCA方法在提高患者满意度中的应用

冯军强1郑万松1安琦1陈娴1朱靓2

1.第四军医大学唐都医院，陕西西安710038；2.第四军医大学医学教育教研室，陕西西安710032

目的引入持续质量改进理论和PDCA方法作为提高患者满意度的理论和方法，旨在为医疗管理者和医务人员提供理论和方法上的借鉴。方法选择西部某省会城市一大型三甲医院，在2012年1月～2013年12月，对该医院如何提高患者满意度进行持续调查研究。通过成立组织、确定问题、分析原因、确定预期目标、制订实施方案、实施、检查、处理等8个过程，运用问卷调查等研究方法，找出影响患者满意度的问题，分析问题并实行全方位的管理加以解决。结果经过5轮的持续改进，研究对象服务质量和工作效率得到了明显改进，患者满意度得到了显著提高，其中，门诊患者的满意度由原来的40.8%上升为84.6%；住院患者的满意度也从原来的38.0%提高为91.2%。结论本研究结合持续质量改进理论和PDCA方法，为如何提高患者满意度提供了具体方法和步骤，对于开展改善服务质量、构建和谐的医患关系、提高患者满意度有着重要的意义。

患者满意度；持续质量改进；内涵建设

近年来，以患者为中心的医疗服务理念已得到广大医务人员认可，医院管理的关注点从片面追求医疗指标的完成转到服务质量和患者满意度的提高上。目前，大部分学者关于患者满意度的研究将焦点聚集在患者满意度的评估上[1]，然而，对于如何提高患者满意度却没有统一的认识和方法，在组织方式和实施过程中还存在一些误区，如各个科室各自为政，只解决自己认为自身科室存在的问题，不注重多部门合作，提高患者满意度，更多地侧重于住院患者，门诊患者满意度的提高，各科室重视程度不够，主要靠医疗科，主要原因是没有相应的理论和成熟的方法作为指导，导致了实践过程中的盲目性。

持续质量改进理论是在全面质量管理基础上发展起来的，以系统论为基础，注重过程并注重环节控制的一种新的质量管理理论[2-3]，该理论认为质量改进是一个动态的过程，强调持续的、全程的质量管理，它分为以下8个步骤进行质量管理，包括确定产品质量达到的目标→了解目前的现状→发现当前存在的问题→对存在问题进行原因分析→确定问题最佳解决方案→对改进的执行过程进行监控→对改进效果进行评价并得出结论→不断修订标准，巩固改进效果，以求用一套规范的程序连续不断地提高产品质量[4-6]。此外，它还注重全员参与，包括将整个组织调动起来满足质量的需求，强调发挥组织内成员的作用，使组织内成员积极参与到持续质量改进的工作中。持续质量管理强调团队合作意识，号召通过全员参与最终达到提高质量的目的[7]。

PDCA是1954年美国质量管理学家戴明根据信息反馈原理提出的，其按照计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Act）4个阶段依次循环不止地对质量进行管理[4，8-9]。随着时间的发展，该理论逐渐成熟，并迅速在各个行业中应用。

本研究引入持续质量改进理论和PDCA方法作为指导持续提高患者满意度的理论和方法，旨在为医疗管理者和医务人员提供理论和方法上的借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取地处我国西部某省一线城市的一所担负着医疗、教学、科研等任务的大型三甲医院作为研究对象。2012年该医院经省卫生管理部门调查，门诊患者和住院患者满意度均较低，受到通报批评。因此该医院于2012年和2013年分别采用随机抽样的方法，每次选择1000例年龄在18周岁以上的患者进行问卷调查。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究组织

首先根据医院的组织管理结构，成立患者满意度持续质量改进小组。由质量管理专家制订患者满意度持续质量改进管理方案，对影响患者满意度的因素做出评估。小组成员还包含负责医疗和护理等业务的管理人员、门诊部、财务科、药剂科、检验科、放射科、病理科、手术室、医保办和病案室负责人以及各临床科室的负责人，通过制订科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，各小组成员是所管辖部门及科室中患者满意度持续质量改进的第一责任人。通过举办专门的医疗质量管理培训班对小组成员进行面对面授课培训，使小组成员认识到患者满意度持续质量改进的重要性，了解医疗质量和患者满意度持续改进的内涵以及持续改进的方法和步骤。

1.2.2 患者满意度调查

目前国内外尚无普遍公认和接受的患者满意度调查问卷，各医院均采用自编满意度调查问卷进行评价，存在不同医院间可比性差，不能客观比较的问题，而且单纯的问卷调研还可能存在效度和信度不足的问题，所以本研究采用了问卷调研和实地调研相结合的方法。

1.2.2.1 调查内容①采用专家咨询法编制患者满意度调查问卷，调查问卷涉及患者一般人口学特征，以及患者从门诊到住院治疗再到出院经历门诊挂号、就诊、交费、取药、入院登记、入科、检验、检查、病理、手术、护理、出院结算、医保和病案复印等过程[10]。②综合运用德尔菲法、层次分析法，并按随机数表法，在该省内二甲以上综合医院中选择具有高级职称以上的医院管理专家和临床医生20名专家，对调查问卷进行多次讨论修订，最后确定调查问卷。并对该问卷采用克朗巴哈一致性系数（Cronbach＇α系数）检验其信度[11]。该问卷Cronbach＇α=0.81（＞0.7），表明问卷可靠性较高。为进一步检验问卷的重复度量效果和项目内在的相关性，再对其进行方差分析、F检验和Hotelling T2检验，当P＜0.01，说明该体系的重复度量效果良好。最后对调查问卷进行效度检验，根据问卷数据统计分析结果，效度系数均大于0.88，说明该问卷有较好的效度。

1.2.2.2 质量控制对抽样、培训、问卷调查、问卷复核等环节进行全程质量控制。

1.2.3 确定研究问题

根据患者满意度的问卷调研情况，对患者等待时间、物理环境，医生以及医技科室的服务态度、诊疗技术，护士的服务态度和操作技术、服务质量等多个方面存在的问题利用统计学方法进行统计汇总。由组长和涉及相关组员确定发现影响患者满意度的主要问题，并由组长对涉及问题的相关部门进行实地调研，调研时强调全员参与，然后对问题进行归类。

1.2.4 分析原因

确定了具体问题之后，应从根源上查找原因。由于患者满意度涉及到医院的各个部门和各类人员，问题比较复杂，持续质量改进小组应对各个环节各方面进行了全面客观的分析，从根源上找出产生问题的症结所在，为制订实施方案提供依据。

1.2.5 制订实施方案

根据影响患者满意度的问题及原因，编制患者就医期望和需求调查表，对患者就医过程进行深入调研，制订符合实际又可实行的实施方案[12]。本研究使用甘特图作为辅助工具，以图示中时间和活动列表表示方案实施的具体时间与任务，通过图示表明计划时间内任务完成的进度，以确保实施方案能够顺利进行。

1.2.6 具体实施

根据实施方案，由小组负责人和各部门一起完成具体实施。对问题所涉及的部门应进行全面参与，避免发生管理和应用脱节的现象。此外，对方案的实施进度还需进行过程控制，及时协调并处理突发事件，避免进度拖延。

1.2.7 检查评估

检查是对实施结果的反馈，由患者满意度持续质量改进小组牵头，对所涉及到的各个部门均应进行环节监控和过程检查，在检查中对问题改进的情况和预期的目标进行对比，找出差距并认真讨论，鼓励持续质量改进小组成员人人发表意见，及时采取措施、总结经验，保证方案顺利进行，并将改进的成果作为新工作标准，将没有达到的目标作为新的问题并分析原因，开始新一轮的持续改进[4]。

患者满意度提高是个缓慢的过程，笔者通过调研发现了很多影响患者满意度提高的因素，也针对存在的问题采取了一些积极的措施[13]，来提高患者满意度，但成效如何，需要我们全员动员，人人参与，通过自查，互相监督检查等方式提出问题、发现问题、解决问题，使患者满意度持续提高。

1.3 统计学方法

用EpiInfo编制的数据库进行数据双录入，并进行数据核对。采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本研究连续2年（2012、2013年）对样本医院的患者进行调查研究，每年均调查1000例年龄在18周岁以上的患者作为调查对象。两次调查分别发放问卷均为1000份，回收1000份，回收率为100%。患者男女性别比分别为1∶1.04和1∶1.07。两次调查人口的性别、年龄、文化程度、患者类别、科室分布差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 调查对象基本情况[n（%）]

2.2 患者满意率比较

2012年与2013年患者满意率比较，结果显示，无论门诊患者还是住院患者，2013年患者满意率明显高于2012年，差异有高度统计学意义（P=0.000）。见表2。

表2 不同类别在2012年与2013年患者满意度比较（例）

2.3 影响患者满意度的主要问题

从2012年的调查表中找出影响患者满意度的主要问题，并与采用持续质量改进理论和PDCA方法提高患者满意度后的2013年的问卷调查结果进行比较，发现经过整改后存在的主要问题，都有不同程度的解决，主要问题的检出率都有所下降，具体结果见表3。研究所得甘特图见图1。

表3 影响患者满意度的主要问题检出率比较[n（%）]

图1 甘特图

3 讨论

随着社会的进步，民众健康得到了持续关注，对于医疗服务水平期待也相应的提高。提高患者满意度不仅是以人为本的体现，也是公立医院改革的长期和主要目标。患者满意度的提高不仅有利于提高医疗服务质量和效率，控制降低医疗费用，还有助于构建和谐的医患关系，降低医疗纠纷，有效解决缓解“看病难，看病贵”的问题。如何不断提高医疗服务水平，不断提高患者满意度成为医疗管理人员和学者共同面临的问题。

根据上级切实提高患者满意度的要求，院党委决定采用持续质量改进理论和PDCA方法提高患者满意度，采用了以业务副院长为组长，医务部主任为办公室主任的患者满意度管理小组，成员包含门诊部、收费处、药房、信息、经济管理等部门负责人。

在2012年调查的1000份问卷中，有80%的门诊患者认为就诊等候时间过长，表达出了不满意或非常不满意的心理状态，因此组长对门诊部进行了实地调研，发现有62%的患者从挂号到就诊时间在1 h以上，其中更有20%的患者等候时间在2 h以上，确实存在患者就诊等候时间过长的问题。除此之外，发现患者不满意的地方还集中在B超、CT等各项检查等候时间较长、复印病案等候时间过长、医院乘梯困难、医护人员服务态度差、医院住院环境差，以及生活服务水平低、饭菜品种少等问题。该小组和相关科室领导针对这些问题讨论分析其具体形成原因。例如，就诊等候时间过长，究竟是由于工作人员不足，还是诊疗科室不够，又或是考核或激励的问题导致的工作人员积极性等。每一个问题都需要根据具体情况，进一步分析，找出对策。经调查发现有些科室，尤其是产科存在出诊医生不足和诊室不够的双重问题，因此笔者在2012年底调查问卷完成后，年初立即采取措施，利用甘特图（图1），分步骤对问题进行解决，以期利用最短的时间，使患者满意度得到提高。甘特图中纵向表示改进患者就诊等候时间活动顺序的实施方案，横向表示该项目的持续时间，根据时间的持续，笔者依次从问题陈述（即发现存在患者就诊等候时间长的问题）、制订计划（即是否应计划安排更多的出诊医生或分步扩充诊室）、找出最佳途径（通过进一步实地调研发现需安排更多的出诊医生并扩充诊室）、进一步收集资料并进行原因分析（发现在原有基础上另外安排4个医生并扩充2个诊室使得患者就诊等候时间降低，已不存在等候2 h以上的患者，但因为2012和2013分别是龙年和蛇年，怀孕生子的人较多，依然存在部分患者等候时间较长的问题，所以加大扩充医生和诊室是有必要的）、制订最佳实施方案（根据医院实际情况，最终在原有基础上扩充了6个医生和3个诊室，将患者就诊等待时间降为1 h以内）。

最后，该医院患者满意度管理小组与相关科室领导签定了患者满意度整改责任书，该责任书明确了整改的目标以及时间，以及未达到目标所做的惩罚等。此外，还制订了患者满意度和绩效奖金相挂钩的制度。经过5轮的持续改进，结果显示患者满意度得到了显著提高，门诊患者的满意度由原来的40.8%上升为84.6%；住院患者的满意度也从原来的38.0%提高为91.2%，服务质量和工作效率得到了明显提高。

总结本研究经验具体如下：

第一，提高患者满意度，关键是要以患者为中心，针对患者对医务人员在诊疗活动中生硬、冷漠的态度不满意较多等问题，强化医务人员职业素质教育[13]。医务人员只有对患者的感情和人格予以尊重，才能赢得对方的认同和信赖。医务人员需要冷静的头脑和理性的思维，但更应有一颗炽烈的、善良的心，应该比任何行业的职工更懂得人的情感、人的需要。

第二，医院的各项政策和规章制度应以是否满足患者的需求为出发点，并严格落实服务缺陷和服务补救管理措施。许多投诉是当服务缺陷出现时没有实行服务补救或补救不当所致[14]。服务补救是指在服务失误发生后，服务提供者针对顾客的抱怨行为而做出一种及时性和主动性的反应，其目的是通过这种反应，将服务失误对企业带来的负面影响减少到最低限度，重新建立起顾客的满意和忠诚[15]。故必须使医务人员明白什么是服务缺陷，当缺陷出现时应该如何补救，建立有效的服务补救制度：从科室中挑选责任心强、认真负责的医护人员担任科室质量监控员。由他们发现问题的苗头，做好事前控制，把损失或影响降到最低。教育医护人员充分认识服务补救是改进工作的很好方式[14]。当科室出现服务失误后及时补救，显示出院方的诚恳态度及对患者的关怀，反应越快，补救的效果会越好，才能重建医院的形象及提高客户的满意度[16]。

第三，患者满意度的提高不只是管理层的事情，患者在医疗过程中涉及到医疗的方方面面，应注重全员参与，患者满意度提高不是一蹴而就，人们的需求总是超前于当前形势[17]。管理者必须立足于实际情况，和患者进行积极有效的沟通，根据患者的需求不断提高服务质量和管理水平[18]。本研究结合持续质量改进理论，为如何提高患者满意度持续改进提供了方法和步骤，期待为医院管理者提高患者满意度提供参考依据。

[1]蔡伟芹，曹伟燕.公立医院改革背景下某试点医院患者满意度的模糊综合评判[J].中国医院统计，2012，19（5）：366-368.

[2]Pratt K，Baird G，Gringras P.Ensuring successful admission to hospital for young people with learning difficulties，autism and challenging behaviour：a continuous quality improvement and change management programmer[J]. Childcare Health and Development，2012，38（6）：789-797.

[3]夏雪中.新形势下护理质量管理模式与方法进展概述[J].中国护理管理，2004，4（2）：40.

[4]郑万松，黄志忠，王占明，等.持续质量改进在医疗信息系统中的应用[J].中国数字医学，2013，（5）：35-36.

[5]陈爱萍，孙红，姚莉，等.持续质量改进在护理质量管理中的应用[J].中华护理杂志，2005，40（2）：124.

[6]郑万松，袁军，陈娴，等.病案质量管理系统的设计与研究[J].中华医院管理杂志，2013，29（12）：942-943.

[7]林菊英.医院管理学——护理管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2004：145-160.

[8]汪雪梅，陈艳芳，杨妹，等.持续质量改进在住院患者告知制度中的应用[J].医学理论与实践，2010，23（9）：1177-1178.

[9]方水芹.PDCA管理在病人满意度评价中的应用研究[J].护理研究，2013，29（4）：928-930.

[10]刘龑，岳宇红.患者满意度调查在医院管理中的应用[J].中国卫生产业，2013，（22）：166-168.

[11]申跃.基于满意度的顾客抱怨模型研究[D].北京：清华大学，2005.

[12]史亚丽，李彦平，吴爱须，等.持续质量改进在胃癌根治术后病人肠内营养护理管理中的应用[J].护理研究，2014，28（4）：1199-1200.

[13]邵金花，孙伟，陈芬.加强医患沟通提高患者满意度[J].中国社会医学杂志，2012，29（6）：381-383.

[14]朱小平，邹碧容，刘红艳.护理服务补救的实践与思考[J].护理学杂志，2006，21（7）：52-54.

[15]韦福祥.对服务补救若干问题的探讨[J].天津商学院学报，2002，22（1）：24-26.

[16]邱春芳，甘露.实施服务补救提高体检护理服务满意度[J].护理学杂志，2013，28（19）：57-59.

[17]李德华，李思琪.优化门诊服务流程提高患者满意度[J].华西医学，2012，27（12）：1899-1901.

[18]淑涛，夏秀娥.通过促进医护合作提高患者满意度的体会[J].中国现代药物应用，2013，7（2）：138.

Application of continuous quality improvement theory and PDCA in improvement of the degree of patient satisfaction

FENGJunqiang1ZHENGWansong1ANQi1CHENXian1ZHULiang2
1.Tangdu Hospital of the Fourth Military Medical University,Shaanxi Province,Xi＇an 710038,China;2.Department of Medical Education,the Fourth Military Medical University,Shaanxi Province,Xi＇an 710032,China

ObjectiveTo provide theoretical and methodological reference for the purpose of medical management and medical staff by continuous quality improvement theory and PDCA are applied in improvement of the degree of patient satisfaction.MethodsA tertiary hospital in the capital city of western province was taken as an example,and how to improve outpatients＇satisfaction was investigated continuously from January 2012 to December 2013.There were eight processes included establishing organizations,identifying problems,analyzing causes,determining the expected target, formulating the implementation plan,organizing the implementation,inspecting and treating,in which questionnaire survey were used as the main study method to find out the influence of patient satisfaction,analysis and solve problems with a full range of management.ResultsAfter 5 rounds of continuous improving,the results showed that the service quality and work efficiency had been improved significantly,and the patients'satisfaction had been improved significantly too,in which,the outpatients'satisfaction increased from 40.8%to 84.6%;the inpatients'satisfaction also increased from 38.0%to 91.2%.ConclusionThis research combines CQI with PDCA,which provides the concrete method and steps to improve the satisfaction of patients.It is important to improve the quality of service,construct the harmonious relationship between doctors and patients and improve the patients＇satisfaction.

Degree of patient satisfaction;Continuous quality improvement;Connotation construction

R197.323

A

1673-7210（2015）04（c）-0147-05

2015-01-07本文编辑：卫轲）

全军军事科学研究计划课题（编号13QJ003-036）。

冯军强（1977-），男，汉族，硕士，唐都医院教务科科长；研究方向：医院管理。

朱靓（1980-），女，汉族，博士；研究方向：医院管理。