雌-孕激素联合治疗人工流产不全的效果

余芳 姜涛 李佳

辽宁电力中心医院妇产科，辽宁沈阳110005

雌-孕激素联合治疗人工流产不全的效果

余芳 姜涛 李佳

辽宁电力中心医院妇产科，辽宁沈阳110005

目的观察雌-孕激素联合用药的非手术方式对人工流产不全患者的治疗效果。方法将2013年1月～2014年3月辽宁电力中心医院82例人工流产不全患者随机分为雌-孕激素组和对照组，雌-孕激素组患者给予戊酸雌二醇每次2 mg联合甲羟孕酮每次4 mg，每天雌-孕激素联合治疗2次，10 d为1个疗程。同时进行常规抗生素预防感染7 d。对照组同期服用抗生素预防感染，并根据症状及时给予清宫术。比较两组患者治疗效果及满意度。结果雌-孕激素组患者治愈率为80.5%，对照组治愈率为53.7%，雌-孕激素组治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；雌-孕激素组患者满意率（87.8%）明显高于对照组（48.8%），差异有高度统计学意义（P＜0.01）。结论雌-孕激素联合治疗避免了患者二次清宫术的痛苦，减少感染的发生，降低二次清宫所致并发症的发生率，同时雌-孕激素联合治疗的方法服用方便、价格相对便宜，也减轻了患者的经济负担，患者更容易接受，提高患者依从性，减少医患矛盾。

人工流产不全；雌-孕激素；清宫术；人工流产

目前，每年全球约有超过50%的育龄妇女意外妊娠，这些意外妊娠妇女中绝大部分都没有生育要求，因此都需要通过人工流产的方式终止妊娠。近年来，终止意外妊娠最常用的方法是人工流产。虽然，人工流产手术因为安全、便捷等特点得到广泛应用，但是手术依然存在很多风险。在人工流产手术中，可能由于操作不当导致患者子宫受伤，或者刮宫过度造成子宫局部严重损伤，还有可能因为无菌操作观念不强等造成感染，这些状况极易导致各种严重并发症的出现。人工流产手术的并发症主要包括输卵管阻塞、宫颈粘连、盆腔感染、人工流产不全等，严重者引起继发不孕症，对女性健康产生不良影响。人工流产不全作为临床上常见的人工流产并发症，常可出现宫腔残留、子宫复旧不良引起阴道持续出血[1]。目前，治疗人工流产不全的方法主要是进行二次清宫术。二次清宫由于在人工流产不全导致的持续出血基础上进行，因此更容易增加感染的概率，感染又极易引起慢性盆腔炎和宫颈粘连，患者表现月经过少甚至闭经，或者持续性出血影响患者体质和正常生活，甚至造成不孕等并发症[2]。同时，反复清宫手术容易损伤子宫内膜甚至子宫肌层，不仅对患者身体健康造成伤害，增加了精神上的痛苦，多次手术还增加了患者不必要的经济负担，严重影响了患者正常生活，降低患者的生活质量。因此，为了减少人工流产及其并发症对女性身体的伤害，需要加强避孕知识的宣传和普及，同时广大医务工作者也要努力找到更好的治疗和补救方法，从而预防和治疗人工流产所致并发症。随着医疗技术不断发展，国内外许多研究发现应用药物治疗人工流产不全效果明显，治愈率高，方法可行，患者易于接受，同时最大程度地减轻了患者的痛苦，降低二次清宫术并发症的发生。因此为了找到有效提高人工流产不全的治疗效果，降低手术对患者健康的影响，减少医患纠纷，本研究采用雌-孕激素联合治疗的方法对辽宁电力中心医院（以下简称“我院”）82例人工流产不全患者进行治疗，探讨雌-孕激素联合治疗对人工流产不全的治疗效果，同时统计患者对该方法的评价，为雌-孕激素联合治疗的推广提供更充实的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2014年3月在我院进行治疗的人工流产不全患者82例，年龄17～35岁，平均（26.1± 8.5）岁；妊娠次数0～4次，流产次数0～3次，未生育者占77%，均为人流术1个月内就诊。将所有入选患者随机分为两组：雌-孕激素组和对照组，每组各41例。入选标准[3]：①人工流产术后28 d内，人工流产术后阴道有持续少量流血，B超检查提示宫腔内有胎盘组织残留，直径＜3 cm，尿hCG呈弱阳性或阴性；②无血液系统及其他内科合并症，无药物过敏史，无雌-孕激素治疗的禁忌证，无肝病、糖尿病以及心血管等严重疾病患者；③因为惧怕行清宫术，拒绝进行二次清宫术，要求使用药物进行保守治疗的患者；④所有患者均知情同意，并且签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

雌-孕激素组患者给予雌激素：戊酸雌二醇（DELPHARM Lille S.A.S，批号：101A）每次2 mg；孕激素：甲羟孕酮（浙江仙琚制药股份有限公司，批号：140605）每次4 mg，每天雌-孕激素联合给予2次，共服用10 d作为1个疗程。同时进行常规抗生素预防感染7 d。对照组同期服用抗生素预防感染，密切观察患者在治疗期间阴道出血情况及不良反应，并根据患者情况及时进行清宫术治疗[4]。

1.3 疗效评价标准

患者治疗前进行B超检查，记录宫内组织残留物情况；在治疗后并且月经来潮周期结束后进行B超检查，记录宫腔内组织物残留情况，对结果进行分析。无效：月经周期紊乱、阴道出血情况异常以及宫腔存在异常回声，以上三方面至少一项存在异常视为无效。治愈：阴道出血停止，月经恢复正常，B超结果显示宫腔内异常回声消失[5]。

1.4 随访

对人工流产不全患者治疗后6个月经周期进行门诊随访或电话随访，记录治疗后患者治疗效果、阴道出血停止时间、月经周期、规律及月经量的情况及患者对治疗的满意度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

患者均在实施人流术1个月内，所有患者均表现为持续性阴道流血或者点滴阴道流血病史，其中少数患者存在轻度下腹坠胀感或者腰酸等症状。两组患者在年龄、妊娠次数、人工流产次数以及宫内残留组织直径等基本资料方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（x±s）

2.2 治疗效果

表2结果可见，两组患者在经过1个常规疗程的治疗后，雌-孕激素组的治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在雌-孕激素组，治疗失败的患者有8例，其中6例B超复查发现与用药前相比，宫内组织残留物直径明显缩小，未予清宫，恢复正常月经后第2次B超复查宫腔线清晰，2例患者持续治疗后症状无明显减轻，及时行二次清宫手术。对照组治疗失败19例，其中8例B超复查残留物较治疗前缩小，正常月经后B超复查宫腔线清晰，未予清宫；4例患者持续治疗后症状无明显减轻，7例患者治疗后症状加重，取得患者同意后及时行二次清宫术。

表2 两组患者治疗效果比较[n（%）]

2.3 随访结果

表3结果可见，治疗随访6个月经周期，雌-孕激素组患者满意率明显高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。不满意者普遍是治疗无效患者，认为二次手术带来巨大的痛苦。同时，雌-孕激素组治愈患者月经规律、周期及经量均无明显改变。对照组有9例患者在随访期内出现月经周期延长及经量减少等变化，后经休息调养渐渐恢复正常。

表3 两组患者治疗满意度比较[n（%）]

3 讨论

近些年来，人工流产作为终止意外妊娠的一种主要措施，尽管随着医疗技术的发展，人工流产手术技术也日趋成熟，但是由于手术的非可视性及女性生殖系统特殊情况，人工流产手术依然存在着比较严重的并发症，这些并发症对女性生殖健康所造成的危害日益受到人们的关注。人工流产简称为人流，是妊娠早期采用人工的方法终止妊娠，主要用于：意外怀孕或者避孕失败等计划外怀孕的一种补救措施；在妊娠早期发现可导致胎儿畸形的一些疾病和理化因素，或者在孕中产检发现胎儿存在畸形，需停止妊娠；孕妇因为某些疾病，不适宜继续妊娠，或者继续妊娠对孕妇的健康安全产生威胁[6]。人工流产手术在我国的计划生育领域内也有广泛的应用。近年来，国内外人工流产的数量以及重复流产的数量与日俱增，年龄也趋向年轻化，特别受到重视的是未婚未育的年轻女性，这部分人工流产的比例呈逐年增加的趋势，同时一些患者人工流产次数超过3次，甚至在短时间内进行重复人工流产，对女性健康造成严重的影响[7]，人工流产并发症患者也越来越多见。临床上用于人流的手术方式主要用负压吸引术以及钳刮术。由于手术的非可视性，一些术后并发症的发生在所难免，人工流产的并发症包括，人工流产不全、宫颈粘连、感染、漏吸或者吸空等，其中人工流产不全是临床常见并发症之一[8]。人工流产不全是指采用人工流产术后妊娠产物己部分排出体外，尚有部分胚胎组织或是绒毛状组织残留于子宫腔内，造成患者阴道大出血，或者长时间持续性阴道出血，时间持续或者间断超过一周以上，同时患者伴有下腹坠痛、腰酸、发热等症状。子宫内有胚胎组织或是绒毛状残留物，不仅影响子宫内膜的正常修复，引起持续性流血；同时残留物容易感染，累积其周围组织造成反复感染，感染引起的炎性渗出物的包裹、机化导致残留物与子宫壁粘连，使微小血管长期开放，引起持续性或间断性阴道流血，从而进入恶性循环，残留物不易排出[9]。造成人工流产不全的原因有以下几种情况[10]：手术操作者缺乏经验或者技术不熟练，对宫腔内的胚胎组织是否被吸刮干净判断不准确，造成人工流产不全；由于患者个体差异容易导致手术操作者对子宫的大小、位置掌握不准确，造成胚胎或者绒毛组织未被吸刮干净，残留在宫腔内；同时孕卵着床位置不同也是其中一个原因，有些孕卵着床位置特殊，如着床于子宫腔底部，手术器械不容易完全触碰到，易造成组织残留；患者子宫畸形如子宫纵膈、双子宫、马鞍形子宫、双角子宫等造成手术难度增大，为避免造成子宫穿孔等损伤，有时可造成人工流产不全；如果子宫负压过高，刺激子宫肌壁发生不规则收缩，这种强烈的子宫收缩在子宫腔内某一部分形成狭窄环，使组织残留在这一部分，残留物不易排出；负压过低，手术器械问题导致吸引力不足，容易发生人工流产不全。目前，治疗人工流产不全的方法通常采取二次清宫术[11]。但是，二次清宫术本身存在一些潜在的风险如子宫穿孔、宫腔感染和宫腔粘连等问题[12]，由于人工流产不全患者通常患有持续性阴道流血，因此在此基础上进行清宫术，更加增加感染机会及术后并发症发生的概率，同时由于患者对第1次手术已经产生恐惧心理，进行二次清宫术的患者不仅在身体上再次承受巨大的痛苦，同时造成巨大的精神伤害，由于二次手术费用增加，又给患者增添了经济负担。清宫术对患者子宫造成的损伤以及术后并发症，患者再次妊娠容易导致自然流产、胎盘植入、粘连等问题，引起患者不孕，严重影响生活质量。因此，广大医务工作者一直在努力寻找效果更好、更安全的治疗方法，希望能最大程度地降低人工流产并发症对女性身体健康的伤害。医疗研究的不断发展，使人们对人工流产不全的研究和认知有了很大提高，治疗手段也有显著改善，有研究显示，采用雌孕激素序贯疗法可以修复子宫内膜，建立规律的月经周期，增加月经量[13]。同时，许多国内研究指出可以利用药物对人工流产不全患者进行治疗，研究显示，药物治疗人工流产不全不仅避免了手术给患者带来的身体和精神上的痛苦，并且治愈率也比较高，同时还降低了许多并发症的发生[14]；国外许多研究也证实，药物治疗人工流产不全是安全可行的，并且有效率与手术治疗基本相符，患者接受度也明显提高，是一个有效避免手术治疗人工流产不全的新方法[15]。以上这些国内外研究均证实，药物治疗人工流产不全不仅避免了患者经历二次手术带来的痛苦，还减少了并发症的发生，在达到与清宫术相同的临床治愈率的同时，减少了患者医疗费用。但是，没有一个治疗手段是万能的，由于患者个体情况不同，手术治疗和药物治疗存在各自的优缺点，因此需要根据患者阴道流血情况和内膜残留面积等问题进行具体分析权衡利弊，针对不同患者采取不同的治疗方法。对于一部分人工流产不全、出血量较大、宫内残留组织较多、情况较严重、存在生命危险患者，应该立即进行二次清宫手术；同时对于有些患者出血量不是很大，间断性出血时多时少，但是B超提示宫内残留组织较多且直径大于3 cm者，也应适时行清宫术。而对于内膜残留少于3 cm且阴道少量流血的人工流产不全的患者，部分患者由于惧怕手术而不愿意选择二次清宫术，以及还有一些患者进行了二次清宫术后仍有少量宫腔残留，对于这些人工流产不全的患者，均可采用雌-孕激素联合治疗的方式。研究显示通过雌-孕激素的共同作用，使子宫内膜撤退性出血，将宫内残留组织随着内膜的排出一同排出体外，这个方法已经取得良好的治疗效果[16]。

研究显示，在人工流产后患者的雌激素水平处于卵泡期，而孕激素水平处于非卵泡期，所以认为流产后雌、孕激素水平的不同步可能导致子宫蜕膜和绒毛剥脱缓慢、子宫蜕膜不全，造成阴道持续长时间流血，且出血量较多，从而影响子宫内膜修复，影响患者康复。根据雌-孕激素生理的作用[17]，雌激素由卵巢和胎盘产生，肾上腺皮质也产生少数雌激素。雌激素可增进子宫血运，使内膜腺体、间质及血管生长，尽快修复子宫内膜创面，特别是促进残留组织粘连处的子宫内膜增生修复，雌激素还能使机化的胎盘残留组织软化，残留物容易与子宫壁分离，促进残留物排出；同时雌激素使子宫收缩力增强以及增加子宫平滑肌对催产素的敏感性，增加宫颈粘液的分泌，促使子宫口松弛，这些作用均能促进宫内残留组织排出体外。孕激素是由卵巢的黄体细胞分泌，以孕酮为主。孕激素往往在雌激素作用基础上产生效用，孕激素可使子宫内膜分泌化，使经雌激素作用而增生的子宫内膜出现分泌现象，可使其由增生期转变为分泌期，停药后由于孕激素骤降子宫内膜完全脱落，可引起内膜撤退性出血，恢复正常月经。在正常月经子宫内膜脱落的过程中，可以将残留在宫腔内的少量胎盘组织一起带出体外，起到类似清宫的作用，可减少宫腔粘连的发生。因此雌激素和孕激素联合治疗方法，在促进子宫内膜增生修复的同时，又使子宫内膜不至于增生过厚，从而降低停药后由于内膜过厚引起的大量出血。本研究的目的就是利用雌-孕激素联合用药治疗人工流产不全，观察这一治疗方法的临床效果。本研究中，雌激素应用戊酸雌二醇，甲羟孕酮作为孕激素，二者联合应用。其中，戊酸雌二醇是一类天然的雌激素，作为天然雌二醇的戊酸盐，其具有与雌二醇相似的生物学功能，对宫颈和阴道具有选择性作用，能促进子宫内膜和阴道黏膜血管壁增生修复，还可以加快宫颈腺体上皮细胞的增殖，增加宫颈的柔韧性与弹性，同时戊酸雌二醇可通过反馈调节，使下丘脑促性腺激素释放激素减少，降低卵泡刺激素和黄体生成激素从垂体的释放，抑制卵巢黄体的生成，从而抑制排卵[18]。戊酸雌二醇的优点是价格低廉，体内持续作用时间更长，使用方便，患者依从性较高，同时胃肠道反应较轻，对于人体肝脏代谢影响较小，作为雌激素制剂已经广泛应用于临床治疗。甲羟孕酮为作用较强的孕激素，无雌激素活性，不论口服或肌内注射后血浆浓度迅速上升，主要作用为促进子宫内膜增殖分泌，完成受孕准备，有保护胎体作用[19-21]。

综上所述，本研究根据B超提示宫内少量残留的人工流产不全患者，在抗感染的同时，予雌-孕激素联合疗法。本研究结果显示，雌-孕激素联合用药治疗人工流产不全治愈率为80.5%与对照组（53.7%）比较，差异有统计学意义（χ2=6.681，P=0.010），这一结果与其他研究结果基本相符，黄琼[22]的研究结果显示，利用戊酸雌二醇联合醋酸甲羟孕酮对流产不全患者进行治疗的有效率达到88%。这些研究结果充分说明雌-孕激素联合用药治疗人工流产不全可加快子宫内膜修复，较少阴道出血，治疗效果显著。同时本研究对两组患者进行随访6个月经周期，结果显示，雌-孕激素组患者治愈后月经周期、规律及经量均无明显变化；而对照组有9例治愈后出现月经周期延长，经量变少的变化，后经长时间恢复渐渐恢复正常；雌-孕激素组对治疗的满意率为87.8%，对照组为48.8%，以上结果显示雌-孕激素是治疗人工流产不全的一种安全有效的方法。但是，雌-孕激素联合用药治疗的疗效与患者体内雌、孕激素受体的表达有一定关系，具体关系和机制还有待进一步研究。

对于人工流产不全患者，反复采取清宫术痛苦大，对身体健康造成损害，同时产生巨大的精神压力和经济负担。对于阴道流血少的患者，由于惧怕清宫术大多采取等待观察态度，致使病程延误，造成更严重并发症，降低生活质量。实施雌-孕激素联合治疗避免了手术的痛苦，减少感染的发生，消除患者的恐惧心理，有利于促进医患关系的和谐。同时，雌-孕激素联合治疗价格相对低廉，治疗方法相对简便，患者心理上更容易接受，在取得良好的治疗效果的同时，减少了二次清宫术的并发症，减轻了患者心理负担，也减轻了患者经济负担。因此，雌-孕激素联合用药对人工流产不全患者的临床治疗效果显著，且患者的痛苦小，值得广泛推广应用。同时，人工流产手术本身对女性身体健康造成了很大伤害，因此广泛社会团体应加强宣传实施降低意外妊娠发生的措施，对育龄妇女进行避孕知识的指导和教育，同时应关注重点人群，对男性伴侣的宣传与教育同样重视。在社区或人口集中地定期开展宣传教育讲座，大型义诊活动，让育龄期女性及其男性伴侣了解人工流产的危害及避孕常识。随着社会不断发展，科技不断进步，通过医护人员和全社会的努力，将有效提高女性生殖健康状况。

[1]朱红艳，姜菊惠.人工流产术后并发症的分析[J].中国医药指南，2013，11（12）：552-553.

[2]思琼，田红香.药物流产不全186例治疗探讨[J].陕西医学杂志，2012，41（8）：1026-1028.

[3]赖玉姣.雌孕激素治疗人工流产后阴道流血过长临床观察[J].中国基层医药，2011，18（20）：2841-2842.

[4]袁文梅，李俭莉.雌、孕激素联合治疗药流后子宫异常出血的观察[J].中国性科学，2009，18（5）：9-11.

[5]王子梅.探讨雌-孕激素治疗40例人工流产不全疗效[J].中国妇幼卫生杂志，2013，4（2）：84.

[6]闫莎莎，赵金荣，李金凤，等.人工流产的相关知识[J].临床合理用药，2014，7（10B）：14-15.

[7]张青，刘玉玲，汤福想，等.3282例育龄期妇女人工流产现状分析[J].中国妇幼保健，2014，（29）：859-851.

[8]江雪芳，陈红玲，蔡仁燕，等.雌-孕激素联用治疗人工流产不全的疗效[J].广东医学，2012，33（15）：2340-2341.

[9]陈丽娟.戊酸雌二醇联合醋酸甲轻孕酮治疗58例流产不全的临床观察[J].中国医药指南，2014，12（3）：24-25.

[10]肖迪，万焕忠.人工流产对妇女生殖健康的影响[J].实用妇产科杂志，1997，13（5）：237-238.

[11]余锦芬，代红波，杭富荣.雌-孕激素联合用药对人工流产不全患者的疗效比较[J].河北医药，2013，35（19）：2957-2958.

[12]朱红梅.人工流产术后宫颈及宫腔粘连68例临床研究[J].中国医药指南，2014，12（17）：99-100.

[13]姚红.雌孕激素序贯疗法对子宫内膜修复的探讨[J].中国妇幼保健，2007，22（35）：4980

[14]邱芳.雌、孕激素单纯或联合用药治疗76例青春期功血的临床分析[J].中国社区医师：医学专业，2012，28（14）：113.

[15]Montesinos R，Durocher J，Len W，et al.Oral misoprostol for the managementofincomplete abortion in Ecuador[J]. Int J Gynecol Obstet，2011，115（2）：135-139.

[16]解亚斌.雌孕激素联合治疗流产后宫内残留的疗效分析[J].中国药事，2013，27（1）：94-94.

[17]乐杰.妇产科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2000：27-29.

[18]周军.雌-孕激素联合用药对人工流产不全患者的临床疗效分析[J].大家健康，2014，8（1）：237.

[19]刘桂霞.35例人工流产不全的临床分析[J].按摩与康复医学：下旬刊，2010，1（3）：128.

[20]邓明华，毛素芳，钟世寿，等.克霉唑阴道片不同给药方案治疗人工流产术前外阴阴道念珠菌病的疗效对比[J].中国性科学，2015，24（1）：49-52.

[21]陶君红，王依满.屈螺酮炔雌醇片用于人工流产术后的疗效及安全性[J].中国性科学，2015，24（1）：52-55.

[22]黄琼.戊酸雌二醇联合醋酸甲羟孕酮治疗流产不全的临床疗效分析[J].中外医疗，2014，33（25）：56-57.

Effect of the combined of estrogen-progesterone in the treatment of the incomplete abortion

YUFangJIANGTaoLIJia
Department of Obstetrics and Gynecology,Liaoning Electric Power Center Hospital,Liaoning Province,Shenyang 110005,China

ObjectiveTo investigate the effect of the combined of estrogen-progesterone in the treatment of the incomplete abortion.Methods82 patients with the incomplete abortion from January 2013 to March 2014 in Liaoning Electric Power Center Hospital were divided into two groups randomly.The estrogen-progesterone group was treated with pentanoic acid estradiol 2 mg,Medroxyprogesterone 4 mg twice a day for 10 days,and conventional antibiotics to prevent infection for 7 days.The control group was treated with antibiotics to prevent infection,and given the complete curettage of uterine cavity in time according to the symptoms.The therapeutic effect and satisfaction of patients in two groups were compared.ResultsThe cure rate of the estrogen-progesterone group was 80.5%,it was significantly higher than that of the control group(53.7%),the difference was statistically significant(P＜0.05).The satisfaction rate of estrogen-progesterone group(87.8%)was remarkably higher than that of the control group(48.8%),the difference was statistically significant(P＜0.01).ConclusionThe clinical effect of estrogen-progesterone for the treatment of the incomplete abortion are remarkable,and the pain of surgery and a series of complications are avoided,the infection is reduced,the fear of patients is eliminated,and the relationship between doctor and patient is improved.At the same time,reduced the secondary complications,the price of estrogen-progesterone was cheap,convenient and easy to accepted.and reduce the economic burden of patients,improve patients'complilance,reduce the conflicts.

Incomplete abortion;Estrogen-progesterone;Complete curettage of uterine cavity;Abortion

R169.42

A

1673-7210（2015）04（c）-0112-05

2015-01-12本文编辑：任念）

余芳（1981.10-），女，医学硕士；研究方向：妇科肿瘤。