特殊教育学校15例智力低下儿童环境刺激和行为训练效果探讨

2015-01-10张颖珍赵小荣金明吕少英梁妍华赵娟

中国社会医学杂志 2015年3期

张颖珍，赵小荣，金明，吕少英，梁妍华，赵娟

智力低下（mental retardation，MR），即在发育期内，总的智力功能明显低于同龄水平，同时伴有适应性行为缺陷。人群中的智力低下发病率为1%～2%，是我国小儿致残的主要疾患之一，给家庭及社会带来巨大的痛苦和压力［1-2］。如何改善这些人群的日常生活能力及社会适应能力，是我们从事医学工作者长期思考和研究的课题。本研究是在对特殊教育学校15例弱智患儿染色体核型及危险因素分析［1］的基础上，进一步对其感知和运动能力、生活行为能力、社会适应能力等方面进行3年以上的环境刺激和行为训练研究，旨在阐明环境刺激和行为训练对不同原因形成智力低下儿童的影响，为特殊教育学校进一步完善特殊教育体系提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

15例智力低下儿童均来源于平凉特殊教育学校（集听障、智障、视障教学为一体的特殊教育学校），均具有适应行为缺陷，入学前进行智商测定，均符合MR诊断标准。

1.2 研究方法

1.2.1 智商测定和诊断标准智商测定采用儿童韦氏智力量表。诊断标准：①轻度MR 50≤发育商（IQ）≤69；②中度 MR 35≤IQ≤49；③重度 MR 20≤IQ≤34；④极重度MR IQ＜20。智商在70以下或发育商在80以下者，再用“婴儿-初中学生社会生活能力量表”检查其适应行为缺陷程度［3］。15例患者入学前均符合MR诊断标准，35≤IQ≤70。测试人员均经过统一培训，两次测试方法均相同。针对初次测试的对象和结果，分别按计划进行环境刺激和行为训练。

1.2.2 环境刺激和行为训练内容对智力障碍儿童根据疾病等级进行分类和区分，采用一对一的训练方式，对每个智力低下儿童制定一套单独的训练计划，按其个人的现有能力设计训练内容，每周训练2次，每次1.5h，从以下几个方面有针对性的个别化地进行训练。不以该孩子入学时的实际年龄来组织训练，而是以生活自理及适应社会能力的培养为首要任务。主要包括以下几方面：①环境刺激及感知能力训练：主要利用挂图、投影、幻灯片、录像等方式进行直观训练，同时结合实物利用启发式、参与式，利用小讲课、角色扮演，增加师生互动交流，以诱导为主，增强兴趣，同时进行数的概念及运算能力训练等，以培养智障儿童抽象思维、理解和语言能力。②行为功能训练：注重一对一地强化反复性训练，将每一个技能分为若干小的步骤来完成。注重大运动功能（如俯卧、抬头、竖颈、翻身、仰卧、爬行、独坐、独站、行走、跑步、跳跃等）和精细动作（如大把抓、手指捏、穿珠、写字等）训练及前庭-小脑功能的训练（如翻身训练、起立机能训练、平衡功能训练等）；重视爬行训练，从而调节和改善本体感觉、前庭-小脑功能和平衡功能，建立大脑对运动和手的技巧控制和支配能力，以培养智障儿童精细动作和运动能力。③生活自理和社会能力训练：在老师的指导下刷碗、叠被、打扫卫生；帮厨师摘菜、洗菜、做凉菜。4年级以上的学生，设有编织、缝纫机及手工制作工艺品课等。此外，在老师的带领下，集体上街购物，参加运动会、文艺表演等活动，从中培养和加强他们生活自理、经济管理、劳动技能、社会责任等能力的发展。

1.2.3 统计学分析应用SPSS统计软件进行统计分析，治疗前后平均发育商IQ用±s表示，治疗前后、不同年龄组之间进行t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

15例智力低下儿童中，男9例，女6例，年龄在7～16岁之间。初次测试时间为2009年9月。针对初次测试的对象，按计划进行特殊教育和训练，2013年9月进行的第2次追踪测试。同时，课题组对其染色体核型及危险因素进行了研究和分析，5例21-三体综合征，1例大Y染色体，1例苯丙酮尿症，4例为自闭症，3例围生期不良因素导致，1例不明原因造成［1］。

2.2 训练前后智力低下儿童智力商数比较

环境刺激和行为训练后，智力低下儿童言语智商平均提高了5.4分，操作智商提高了21.94分，总智商平均提高了11.73分。除言语智商外，操作智商和总智商环境刺激和行为训练前后差异均有统计学意义（P＜0.01）。73%以上患儿行走、动手和生活自理能力大幅提高，53%患儿能流利地进行日常会话、背诵儿歌，33%患儿获得了简单的阅读和计算能力。见表1。

表1 环境刺激和行为训练前后智力低下儿童智力商数比较 ±s

智力测验总例数（n）环境刺激和行为训练前环境刺激和行为训练后 t值 P值0.001 15 51.27±12.91 56.67±12.63-1.158 0.257操作智商 15 54.73±6.58 76.67±2.99-11.75 ＜0.001总智商 15 55.13±6.64 66.87±4.45-5.68 ＜言语智商

2.3 训练前后智力低下儿童语言、行为和生活自理能力比较

15例MR儿童经过3年以上环境刺激和行为训练后，其行走、动手和生活自理能力大幅提高，有53%的患儿（围生期不良因素导致、苯丙酮尿症、自闭症、不明原因）能够较流利地进行日常会话，能背诵30余首儿歌，并能参加校内文艺演出。有少部分患儿获得了简单的阅读和计算能力，但对完成难度较大的算术应用题则有一定困难，高年级学生在老师直观教学和反复强化下，才可达到小学3～4年级的学习水平。见表2。

表2 训练前后智力低下儿童语言、行为和生活自理能力比较

3 讨论

本研究表明，对不同原因导致智力低下的儿童进行3年以上环境刺激和行为功能训练后，其操作智商较训练前明显提高（P＜0.05），言语智商变化不明显（P＞0.05），这与其他学者在智力低下儿童后天干预效果研究中的结果基本一致［4-8］。智力低下是一种复杂疾病，受遗传因素和环境、家庭因素的多重影响。在有些MR病因中，遗传因素占有主导地位；在另一些MR病因中，环境因素占有主导地位［2］。在遗传因素占主导作用的智力低下中，染色体畸变是MR形成的最主要因素［1，9］。就目前的生物技术发展状况来看，还无法矫正畸变了的染色体或突变了的基因，遗传因素对智力的影响具有终身性［10］，但良好的环境刺激对促进个体智力各方面潜能发展均有重要意义［11］。良好的环境刺激，可调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，促进突触发育，改善脑功能，加速脑发育速度，特别是对于早产和围产期损伤的神经系统发育有促进作用［12-13］。

MR儿童虽然经过3年以上环境刺激和行为训练后，其行走、动手和生活自理能力大幅提高，也只有部分患儿（围生期不良因素导致、苯丙酮尿症、自闭症、不明原因）获得了简单的阅读和计算能力，大部分患儿抽象思维能力没有明显提高，依然不能运用概念、判断、推理等思维形式，对客观现实进行间接的、概括的反映。对于由遗传因素特别是染色体畸变导致的患者，经反复训练才能达到表达自我需求，说一些简单的短语，较好地与他人进行语言交流，理性控制自己的行为，适应集体和简单生活自理。因此，应完善环境刺激和行为功能训练计划，加强语言、思维、注意力、记忆、操作能力等训练内容。方法由浅入深，数十次，甚至数百次地反复，才能巩固记忆和产生表达能力。这对于提高他们的生命质量有重要意义。

总之，环境刺激和行为训练能提高智力低下儿童的日常生活能力及社会适应能力。如何提高MR儿童的言语智商、认知及行为能力，仍是教育和医务工作者今后需重点研究和解决的问题之一。

［1］张颖珍.特殊教育学校15例弱智患儿染色体核型及危险因素分析［J］.中国优生与遗传杂志，2013，21（1）：35-37.

［2］张颖珍.智力低下病征的形成因素与再发风险［J］.生物学通报，2008，43（1）：25-27.

［3］褚英，刘雪楠.徐州市0～14岁儿童智力低下流行病学调查［J］.中国校医，2003，17（6）：523-524.

［4］张东华，王桂香，殷艳玲，等.智力低下（MR）儿童干预效果追踪观察与探讨［J］.中国妇幼保健，2006，21（24）：3411-3412.

［5］张靖，黄任秀，李红辉，等.引导式教育在学龄前智力低下儿童中的应用［J］.中外医学研究，2012，10（11）：19-20.

［6］张晓敏，王艳波，冯曦，等.轻中度智力低下儿童智力水平干预措施研究［J］.中国妇幼保健，2004，19（11）：109-110.

［7］于洋.智力低下儿童综合康复干预的研究［J］.现代康复，2001，5（12）：34-35.

［8］张惠佳，颜华，王跑球，等.智力低下儿童早期干预效果及其影响因素［J］.中国现代临床医学杂志，2007，6（6）：9-10.

［9］张颖珍.平凉地区智力低下儿童遗传因素分析与危险因素调查［J］.中国优生优育，2009，15（1）：35-37.

［10］周凤娟，张颖珍，主编.医学遗传学［M］.西安：第四军医大学出版社，2012.174-177.

［11］张悦，季成叶，潘勇平，等.遗传和环境效应对儿童少年智力影响的双生子研究［J］.中国学校卫生，2008，29（11）：974-975.