浅析医生工作站、护士工作站功能与作用

冯 骞 云 森

（1.海南医学院信息技术部，海南 海口 571101；2.海南医学院附属医院信息科，海南 海口 570102）

0 引言

完整的患者医学记录是医学研究的重要信息资源，这类资源在手工作业环境下，大部分被抛弃了。国际上，医院信息系统(Hospital Information System，HIS)开始就定位在以电子病历(Electronic Medical Record，EMR)为中心。在我国，专家们把HIS 分为管理信息系统(MIS)和临床信息系统(CIS)。MIS 管理成分较大，目前已比较成熟，从二十世纪80 年代年微机在全国推广应用以来，许多医院逐步实现了MIS。CIS 的技术难度较大，海南医学院附属医院在2003 年实现了MIS 后就开始了对CIS 的研究。在整个设计和实现的过程中我们体会到医生工作站和护士工作站是CIS 的轴，只有把医生工作站和护士工作站打造得科学、实用，CIS 才会转起来。以下是我们使用十几年来的一些体会，供设计使用时参考。

1 门诊医生工作站系统

1.1 定义、目标

其主要目标是实现门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术和卫生材料等信息的处理。一个患者的门诊经历，包括挂号、候诊、看医生、交费、取药、抽血、化验、检查、治疗等，是围绕着医生的诊疗行为而形成的门诊流程。可以说，没有医生的诊疗行为，门诊的业务流程就不存在，CIS 也就无从谈起。显然，患者医疗的数据是CIS 的核心，医生工作站是发出和接收这些数据的集合处，是CIS 的轴。门诊医生工作站系统是协助门诊医生完成日常医疗工作的计算机应用程序。

1.2 功能要求

1.2.1 自动获取或提供如下信息：

1）医生工作站挂号、病人基本信息就诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别等。

2）诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、既往史等。

3）医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等。

4）费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。

5）合理用药信息：常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等，支持第三专业合理用药数据库，实现药品配伍禁忌、药品剂量、阳光用药监控等的相关信息显示及警示功能。

1.2.2 支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等诊疗活动。

1.2.3 自动审核录入医嘱的完整性，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改，同时提供医嘱作废功能。

1.2.4 所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。

1.2.5 支持医生查询相关资料：历次就诊信息、检验检查结果，并提供比较功能。

1.2.6 自动核算就诊费用，支持医保及公费医疗费用管理。

1.2.7 提供打印功能，如处方、检查检验申请单等，打印结果由相关医师签字生效。

1.2.8 提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。

1.2.9 自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住 院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。

1.2.10 完整的门诊日志。

1.2.11 提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能。

2 住院医生工作站系统

2.1 定义、目标

住院医生工作站系统是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机应用程序。其主要目标是诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术、护理、卫生材料以及会诊、转科、出院等信息的处理。住院医生的医疗工作是全院工作的中心环节，与医院其它科室有着广泛的联系，住院医生工作质量的高低直接决定着医院发展的快慢，同时也是全院医疗质量的关键所在。因此，住院医生工作站也必然是医院信息管理系统(HIS)中的核心部分。住院医生工作站的设计内容包括了住院医生所有医疗活动和日常事务工作。医生可以在医生工作站平台上十分方便地开处方、下医嘱，信息传至护理站，由护士核对执行，再传送到药房摆药。医生开医嘱用药有多种窗口，系统支持拼音首码、五笔字形等，更有按药理学分类、专科常用药等方式选择所需药品，通过药理学一、二、三级分类，可快速调出目前库存中已有的药品，供医生选择调用，而不必逐字输入。

2.1.1 功能要求

1）自动获取或提供如下信息

（1）医生主管范围内病人基本信息：姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等。（2）诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等。（3）医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等。（4）费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。（5）合理用药信息：常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等，支持第三专业合理用药数据库，实现药品配伍禁忌、药品剂量、阳光用药监控等的相关信息显示及警示功能。

2）支持医生处理医嘱：检查、检验、处方、治疗处置、卫生材料、手术、护理、会诊、转科、出院等。检验医嘱须注明检体，检查医嘱须注明检查部位。

3）提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱组套、模板及相应编辑功能。

4）提供长期和临时医嘱处理功能，包括医嘱的开立、停止和作废。

5）支持医生查询相关资料：历次门诊、住院信息，检验捡查结果，并提供比较功能。提供医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细等查询。

6）支持医生按照国际疾病分类标准下达诊断(入院、出院、术前、术后、转入、转出等)；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。

7）自动审核录入医嘱的完整性，提供对所有医嘱进行审核确认功能，根据确认后的医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改。

8）所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。

9）支持所有医嘱和申请单打印功能，符合有关医疗文件的格式要求，必须提供医生、操作员签字栏，打印结果由处方医师签字生效。

10）提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。

11）自动核算各项费用，支持医保费用管理。

12）自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、出院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。

2.2 护士工作站系统

2.2.1 定义、目标

护士工作站系统是协助病房护士对住院/门诊患者完成日常的护理工作的计算机应用程序。其主要目标是协助护士核对并处理医生下达的长期和临时医嘱，对医嘱执行情况进行管理，完成住院/门诊患者的治疗工作，同时协助护士完成护理及病区床位管理等日常工作。

2.2.2 功能要求

1）床位管理

（1）病区床位使用情况一览表(显示床号、病历号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、护理等级、陪护、饮食情况)。

（2）病区一次性卫生材料消耗量查询，卫生材料申请单打印。

2）医嘱处理

（1）医嘱录入。（2）审核医嘱(新开立、停止、作废)，查询、打印病区医嘱审核处理情况。（3）记录病人生命体征及相关项目。（4）打印长期及临时医嘱单(具备续打功能)，重整长期医嘱。（5）打印、查询病区对药单(领药单)，支持对药单分类维护。（6）打印、查询病区长期、临时医嘱治疗单(口服、注射、输液、辅治疗等)，支持治疗单分类维护。打印、查询输液记录卡及瓶签。（7）长期及临时医嘱执行确认。（8）填写药品皮试结果。（9）打印检查化验申请单，并根据化验单及送检科室、标本采集量生成标本送检单及标本条码。（10）打印病案首页。（11）医嘱记录查询。

3）护理管理

（1）护理记录。（2）护理计划。（3）护理评价单。（4）护士排班。（5）护理质量控制。

4）费用管理

（1）护士站收费(一次性材料、治疗费等)，具备模板功能。（2）停止及作废医嘱退费申请。（3）病区(病人)迟费情况一览表。（4）住院费用清单(含每日费用清单)查询打印。（5）查询病区欠费病人清单，打印催缴通知单。

5）护士站门诊部分

（1）能够获取门诊医生开出的病人各类门诊医嘱、治疗单、检查单。（2）能够根据门诊医生开出的医嘱、治疗单等打印相关的治疗单(如注射单、输液单、输液卡等)。（3）能够支持护士完成抽血工作，包括：获取检验单、分配打印标本条码、分配送检科室等。（4）能够对就诊病人进行分诊处理。

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