桂枝加桂汤治疗肺系病验案3则

2015-01-09江卫龙

江苏中医药 2015年5期

关键词：肺系降气气喘

江卫龙

（南京中医药大学江阴附属医院，江苏江阴214400）

桂枝加桂汤治疗肺系病验案3则

江卫龙

（南京中医药大学江阴附属医院，江苏江阴214400）

肺系疾病桂枝加桂汤大气上冲咽喉验案

桂枝加桂汤出于《伤寒论》，为张仲景治疗奔豚证的方剂。原方为桂枝五两（去皮），芍药三两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）。本方为桂枝汤加重桂枝用量而成，重用桂枝，更佐甘草、生姜、大枣，使辛甘合化，助心阳而降冲逆，用芍药之酸甘化阴，共为调和阴阳，平冲降逆之方。《金匮要略》云:“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。”笔者用桂枝加桂汤治疗有胸中大气“上冲咽喉”感觉的肺系疾病，亦取得良效，介绍如下。

1 慢性阻塞性肺病（肺胀）案

李某，男，65岁。2012年11月10日初诊。

主诉:反复气喘咳嗽20年加重1周。其人形瘦胸高，胸满气喘，发作时觉胸中之气上冲咽喉，气冲则喘，动则加重，咳嗽轻作，痰少色白，神疲乏力，下肢作冷，足跗不肿，饮食一般，夜尿增多，大便如常。舌暗红紫气、苔白腻，脉沉细。有慢性阻塞性肺病史。西医诊断:慢性阻塞性肺病急性加重期；中医诊断:肺胀。入院予吸氧抗感染平喘治疗3天，气喘如旧，胸中仍有气上冲感，遂加中药治疗。证属肾阳虚衰，肺气上逆。治拟温肾纳气，降气平喘。予桂枝加桂汤加味，处方:

桂枝15g，炒芍药10g，生姜6g，甘草（炙）3g，大枣10g，炒苦杏仁10g，姜厚朴6g，浙贝母10g，紫石英15g，制山茱萸15g，淫羊藿10g。5剂。常法煎服。

11月18日二诊:胸中之气上冲感明显减轻，平地自由走动稍感气喘，咳嗽偶作，痰少黏白，夜尿减少。原方再与7剂。

11月25日三诊:胸中已无气上冲感，走两层楼梯稍气喘，偶咳痰少，精神可，舌暗红已无紫气，苔薄白。带药原方7剂出院续服，随访2个月未见加重。

按语:本案患者喘息多年，肺病及肾，肾阳虚衰，肾不纳气，肺气上逆，发为气喘。书本一般以肾气丸、参蛤散加减治疗，但本例患者胸中之气“上冲咽喉”感觉明显，气冲则喘息，予桂枝加桂汤温阳并平上逆之气，加紫石英、制山茱萸、淫羊藿增加温肾纳气之功，以炒苦杏仁、姜厚朴加强降气平喘之力，浙贝母化痰，取得良效。

2 感染后咳嗽（咳嗽）案

陈某，女，53岁。2012年3月21日初诊。

主诉:咳嗽2月。2月前感冒后出现发热畏寒、鼻塞流涕、咽痛轻咳，自服感冒药治3天后发热畏寒、鼻塞咽痛诸症消失，但咳嗽加重。2月来自服抗菌素与止咳糖浆，未效。刻下咳嗽阵作，发作时感觉胸中大气上冲咽喉，气冲则咳，干咳痰少，无气喘咯血，无畏寒咽痒，饮食一般，二便如常。舌淡红、苔薄白，寸脉弦。西医诊断:感染后咳嗽。中医诊断:咳嗽。证属肺气上逆。治以降气止咳。予桂枝加桂汤加减，处方:

桂枝12g，炒芍药10g，大枣10g，炒苦杏仁10g，炙紫菀10g，甘草（炙）3g。7剂。常法煎服。

3月28日复诊:胸中之气已平，咳嗽偶作，无痰。原方续服5剂而愈。

按语:本病感染后慢性咳嗽，感冒初起，有咽痛风热之象，但2月后就诊，热症已不显，亦无恶寒咽痒等风寒之象，辨证棘手。但抓住胸中之气“上冲咽喉”，气冲则咳的特点，予桂枝加桂汤平上冲之气，加炒苦杏仁加强降逆气之力，佐以紫菀止咳化痰，因寒症不十分明显，去生姜，桂枝只用12g，仍取良效。

3 结核性胸膜炎后遗症（咳嗽）案

沈某，男，36岁。2014年11月19日初诊。

主诉:咳嗽2年。患者2年前因胸痛咳嗽，住本院肺科诊断结核性胸膜炎，予抗结核治疗前后9月，胸水消失，但其后仍一直干咳。刻下干咳阵作，感胸中之气“上冲咽喉”，气冲则咳，发作频繁，咳嗽无痰，无胸闷气喘，余无所苦，饮食一般，二便如常，舌淡红、苔薄白，脉细弦。西医诊断:支气管炎，胸膜炎后遗症。中医诊断:咳嗽。证属肺气上逆。治以平冲降气止咳。予桂枝加桂汤加减，处方:

桂枝12g，炒芍药10g，大枣10g，炒苦杏仁10g，厚朴6g，甘草（炙）3g。7剂。常法煎服。

11月26日二诊:胸中上逆之气大减，咳嗽明显减轻，频率减少，无痰不喘。因工作不便经常请假治疗，给予原方续服14剂。

12月11日三诊:胸中上冲咽喉之气基本消失，吃饭时偶然咳嗽，原方续服7剂。随访咳嗽偶作，基本治愈。

按语:本例患者咳嗽频繁，与上例一样寒、热、虚、实都不明显，但同样抓住胸中之气“上冲咽喉”，气冲则咳特点，予桂枝加桂汤平上冲之气，加炒苦杏仁降逆气，因肺气上逆、气冲严重，咳嗽频繁，更加厚朴下气以增强平冲降气之功，寒症不显，去生姜，桂枝减至12g，收良效。

桂枝加桂汤，仲景用于治疗“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死”。历代医家都据此治疗心阳虚、下焦寒气从少腹上冲之症，现代中医多用于与心、肾、肝、脾有关，少腹之气上冲之各种病证，如呃逆、眩晕、植物神经紊乱等，用于肺科者罕见。笔者根据黄煌教授 “大量桂枝主要用于治疗气上冲”，“所谓气上冲……病人的咽喉、胸膺、腹部有气窒感、胀痛感、甚至气喘，咳逆倚息不得卧”[1]，抓住“气上冲”特点，把桂枝加桂汤应用于肺系病有大气上冲引起之咳嗽、气喘之症，收到良好效果，体现了中医异病同治的精神。案1患者肾阳虚衰，心阳虚不著，案2、3并无心阳虚症状，但都收到良效，从另一角度说明了桂枝加桂汤就是治疗“气上冲”之方，无论少腹还是胸中大气上冲，只要无明显禁忌（比如咯血），见是症，用是方，不必诸证悉俱。

[1] 黄煌.伤寒五十味药证.北京：人民卫生出版社，1998：1

编辑：韦杭吴宁