美国三大心血管临床专科评价项目比较分析及启示*

◆宋景晨 陈 彤 徐锡武 陈晓红 王吉善 马谢民*

责任编辑:刘兰辉

提高质量、保障医疗安全是医院管理的核心和永恒追求［1］，其中医疗质量是医院和专科评价的重点。1966年，Donabedian 提出从结构、过程和结果三个方面评价医疗服务质量［2］。《美国新闻与世界报道杂志》(U.S.News＆ World Report)心血管临床专科排名项目、储文健康分析公司(Truven Health Analytics)50 强心血管病医院项目和美国蓝十字蓝盾协会(Blue Cross Blue Shield Association)心脏疾病治疗蓝色勋章项目是美国公众普遍认可的心血管临床专科评价项目，受到了国际社会的广泛关注。

1 美国三大心血管临床专科评价项目介绍

1.1 《美国新闻与世界报道杂志》心血管临床专科排名项目［3］

《美国新闻和世界报道杂志》自1990年起对心血管临床专科进行排名，其主要目的是帮助患者选择适合的医疗服务。

纳入医院需满足两种要求。第一种需满足以下4 条中任意一条:(1)教学医院理事会成员;(2)美国医学会或美国骨科协会附属医院;(3)至少200 张床及相关配置;(4)7 个先进技术中有4 个且至少100 张床及相关配置。满足第一种条件的医院还需满足第二种条件:医院规模大于初筛医院的最小阈值。若医院规模小于最小阈值，其声誉得分≥1%，也可被纳入。

分析数据主要来源于医院管理协会年度调查和医疗保险的分析和审查数据库。评价维度分为结构、过程、结果和患者安全，并赋予各维度不同的权重，最终根据加权后的各指标值计算得分进行排名。具体指标见表1。

1.2 储文健康分析公司50 强心血管病医院项目［4］

储文健康分析公司自1993年开展百强医院项目，该项目包括50强心血管病医院项目。50 强心血管病医院项目是一项定量研究项目，每年评选出心血管服务最佳的50 名医院。该项目旨在帮助患者选择适宜的医疗服务，也关注提高医疗质量和降低医疗成本。

根据医院规模、教学情况和心血管临床实习项目的情况，把医院分为3 组:有心血管临床实习项目的教学医院组，无心血管临床实习项目的教学医院组，社区医院组。3 组分别评选15 所、20 所和15 所医院，作为50 强心血管病医院。

分析数据主要来源于医疗保险的分析和审查数据库。评价维度分为临床结果、临床过程、延伸结果和效率，并赋予各维度、各指标不同的权重，最后根据指标汇总得分对医院进行排序，并选择每组中的最佳医院。具体指标见表2。

1.3 美国蓝十字蓝盾协会心脏疾病治疗蓝色勋章项目［5-6］

蓝色勋章项目是美国国家级项目。该项目旨在帮助患者找到能够满足自身需求的医疗机构，同时也为医疗机构提供一个医疗质量和医疗成本的标杆目标。

医疗机构需满足以下条件:参与蓝色计划，所有医师均获得该组织认证;机构符合当地蓝色计划的标准，并被授权使用蓝色勋章名称和标志。

分析数据主要来源于蓝色勋章项目的自填报告、医院比较数据库、蓝色计划索赔数据库等。评价维度分为医疗质量和医疗效率，具体指标见表3。

2 三大心血管临床专科评价项目的共同特征和不同特点

(1)评价主体。均由第三方机构独立完成，政府或行政机构不参与。第三方机构具有职业化特点，一定程度上保证了排名的独立性、公正性和客观性［7］，有利于形成心血管临床专科评价的长效机制。

(2)评价目的。主要目的均是为患者提供就医指导，同时帮助医院提高医疗质量，保障患者安全，提升医疗效率。

(3)数据来源。数据主要来源于各医疗机构的调查数据库和国家公开可得的数据库，如医疗保险的分析和审查数据库、医院比较数据库等。数据来源较统一且权威。因为美国医疗保险等医疗相关机制较健全，所以在客观上保证了数据的准确性，为评价结果的可靠性提供了保障。

表1 《美国新闻与世界报道杂志》心血管临床专科排名项目评价体系

表2 储文健康分析公司50 强心血管病医院项目评价体系

表3 美国蓝十字蓝盾协会心脏疾病治疗蓝色勋章项目评价体系

(4)评价方法。主要采用计算各指标得分并排序的方法，客观反映医疗机构的真实情况，避免了现场打分主观因素的影响。

(5)评价维度。均选用过程和结果维度。《美国新闻与世界报道杂志》心血管临床专科排名项目和美国蓝十字蓝盾协会心脏疾病治疗蓝色勋章项目还选择了结构维度。

(6)评价指标。主要使用死亡类、重返类、患者安全类和效率类指标，具体指标主要有:住院死亡率，30 天再住院率、并发症相关率、平均住院日和平均住院费用等。住院死亡类及患者安全类指标可以直接反映医疗结果;非计划重返类指标是经研究证实与医疗结果高度相关的指标［8］;平均住院日是反映医疗资源利用率和医院整体医疗服务质量的综合指标［9］。

(7)评价中疾病和手术/操作的选择。储文健康分析公司50 强心血管病医院项目和美国蓝十字蓝盾协会心脏疾病治疗蓝色勋章项目均选择急性心肌梗塞、心力衰竭、冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗，在这4 个疾病和手术/操作的水平上计算部分指标。急性心肌梗塞是所有心血管疾病的主要致死原因［10-11］，每年因急性心肌梗塞住院患者大约7%～15% 死于住院期间［12］。充血性心力衰竭的发病率随年龄急剧上升，已成为全世界主要的公共卫生问题［13］。由于治疗的有效性和操作的高难度、高差错率，冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗成为各项目评价时关注的焦点。《美国新闻与世界报道杂志》心血管临床专科排名项目未在具体疾病和手术/操作水平计算指标，而在心血管临床专科的水平直接进行指标计算。

综上所述，美国三大心血管临床专科评价均由专业权威的第三方机构主持，评价公正、客观并稳定，得到广泛认可。

3 对国内的启示和建议

国内心血管临床专科评价主要有:国家卫生计生委“国家临床重点专科心血管内科/心脏大血管建设项目”评选和复旦大学医院管理研究所“最佳心血管病/心外科排行榜”。这两个评价项 目在心血管临床专科评价方面均进行了探索，形成了一定的社会影响力。与美国三大心血管临床专科评价比较，其主要不同表现见表4。

综上所述，国内心血管临床专科评价采用主观评价方式，多选用结构和过程维度，评价指标多为主观指标或传统指标，且没有结构化的数据库支持。专家现场评价、同行评议等主观评价方法，虽然能从一方面反映心血管临床专科情况，但是该方法仅依赖专家的主观判断，无法保证评价结果的真实性。研究显示，在结构维度和过程维度中，只有证实选择的结构指标和过程指标与重要的临床结果间存在因果关系，该指标才能成为令人信服的评价指标，因此国际主要的医疗服务质量评价体系均高度重视并重点选择结果维度中反映医疗服务结果方面的指标［8］。我国使用的传统医疗质量评价指标，缺乏系统性、科学性、客观性、准确性，不能直接反映医疗质量等问题［14-15］，对于临床的指导价值有限［16］。此外，利用客观数据计算结果指标可以减少主观因素对评价的影响，因此，结构化且稳定的数据库是评价的基础，不仅能保证指标统计的准确性，而且统计结果可比性强。与美国三大心血管临床专科评价相对比，国内心血管临床专科评价的方法、维度、指标和数据方面应进一步改进。

表4 国内心血管临床专科评价与美国三大心血管临床专科评价比较

由于文化差异，完全照搬国外经验无法满足现实需要，在借鉴国外经验的同时，应把我国医疗行业的具体情况和患者具体的医疗服务需求与评价的客观性相结合，建立适合国情的心血管临床专科评价机制，以评价促进医疗质量持续改进，促进医院绩效全面提高。

［1］梁铭会.基于医疗信息化的医疗质量评价现状与建议［J］.中国医院，2014，18(2):1-3.

［2］Donabedian A.Evaluating the quality of medical care［J］.The Milbank fund quarterly.1966，44(3):166-203.

［3］Murrey G.Olmsted，Geisen E，Murphy J，et al.Methodology:U.S.News ＆World Report Best Hospitals 2014-15［EB/OL］(2014-7-14).［2015-02-20］.http://www.usnews.com/pubfiles/BH_2014_Methodology_Report_Final_Jul14.pdf.

［4］Truven Health Analytics.Truven Health 50 Top Cardiovascular Hospitals:2015 Study［EB/OL］(2014-11-10).［2015-01-16］http://100tophospitals.com/Portals/2/assets/TOP_50CardioStudy2014_web.pdf.

［5］Blue Distinction.Centers for Cardiac Care 2015 Provider Survey［EB/OL］.［2015-02-20］http://www.bcbs.com/healthcare-partners/blue-distinction-for-providers/Cardiac_2015_Provider-Survey.pdf.

［6］Blue Distinction.Centers for Cardiac Care Evaluation Components-2015［EB/OL］.［2015-02-20］http://www.bcbs.com/healthcare-partners/blue-distinction-for-providers/Cardiac_2015_Evaluation_Components.pdf.

［7］郭淑岩，董四平，梁铭会.美国三大医院排行榜比较分析及启示［J］.中国卫生质量管理，2014，21(3):123-125.

［8］马 雯，赵乐平，马谢民.国际主要医疗质量评价体系选择的临床指标及其共性［J］.中国医院管理，2014，34(8):17-19.

［9］朱志峰，毛艾越，马谢民.非计划再手术对平均住院费用及平均住院日影响研究［J］.中国医院管理，2012，32(11):19-20.

［10］Moss A，Benhorin J.Prognosis and management after a first myocardial infarction［J］.The New England Journal of Medicine 1990，322(11):743-753.

［11］Sans S，Kesteloot H，Kromhout D.The burden of cardiovascular disease on mortality in Europe task force of the European society of cardiology on cardiovascular mortality and morbidity statistics in Europe［J］.European Heart Journal，1997，18(8):1231-1248.

［12］许蓓蓓，马 雯，俞国培.国内外心脏疾病医疗服务质量评估现状［J］.中国医院管理，2014，34(4):27-30.

［13］OECD Cardiac Care Panel.Selecting indicators for the quality of cardiac care at the health systems level in OECD countries［R］.Paris:OECD，2004.

［14］马谢民.我国评价医疗质量指标中存在的主要问题剖析［J］.中国医院管理，2007，27(12):43-44.

［15］杨 皓，柳 俊.国内外医疗质量指标体系的对比分析［J］.医学与社会，2010，23(4):64-66.

［16］刘丹红，徐勇勇，甄家欢，等.医疗质量及其评价指标概述［J］.中国卫生质量管理，2009，16(2):57-61.