基于“双向转诊”电子化的区域分级诊疗机制探索*

◆杨国平 许海风 顾星 张丽万文

责任编辑:刘兰辉

深化医药卫生体制改革，实施区域医疗联合体是惠及老百姓的重大民生工程。医疗卫生事业的发展必须以满足广大人民群众不断增长的医疗健康需求为目标。因此，探索构建以区域医疗联合体为基础的新型城市医疗服务体系和区域分级诊疗机制，无疑对切实提高医疗资源的总体配置效率和利用效率，有效控制医疗费用，以及为人民群众提供方便、价廉、连续的基本医疗服务提供了可能。

1 上海市松江区区域分级诊疗改革背景和现状

松江区地处上海城郊，曾经是个农业区，随着“城乡一体化”步伐的加快，大量市区人口迁至该区。在这种状况下，如何提升松江的区域分级诊疗服务水平，缩小与市区的差距，建立一个便捷、公平、高质量的医疗卫生保障“安全网”，以满足居民的公共卫生和基本医疗服务需求，提高居民健康水平，成为松江区政府和老百姓关注的重要内容，也是医疗体制改革的重点。松江区政府提出，区域分级诊疗改革首先要做到政府责任归位，让政府的责任重点体现在“加大财政投入、合理规划医疗资源、完善制度建设、提高监管效能、加强政策引导”等方面。政府鼓励采取多种方式整合医疗资源，提高医疗资源利用效率。探索组建区域医疗联合体和分级诊疗机制，在试点取得经验的基础上再逐步推广。医疗联合体实施统一运行管理、统一医保预付、统一资源配置，创新服务模式和服务手段，推进分级诊疗、社区首诊、双向转诊，为市民提供全程医疗服务和健康管理。

2005年10月，松江区推动“三医联动”改革，开展了以“收支两条线”为核心的改革试点，并将试点面覆盖至区属所有公立医疗机构。按照“两级财政、分级管理”的原则，松江区对社区卫生服务中心和区级医疗机构试行不同的收支管理模式。截至目前，区镇两级财政投入资金1.1 亿元，提前1年完成了15 家地段医院和镇卫生院的标准化建设。上海交通大学附属第一人民医院作为该区域医疗中心，与各社区卫生服务中心结合形成卫生服务的主体框架，通过卫生资源整合，实现松江区域医疗资源重新规划布局。

2 存在问题分析

2.1 组织管理结构比较松散

部分区域分级诊疗的管理结构仍然处于松散型，医联体内的医疗机构仍保留着原单位各自的法人地位，原利益补偿渠道没有改变，医疗机构各自为政，资源优化和医疗功能的调整十分有限。

2.2 财政投入力度不足

区域分级诊疗能否持续健康发展，还需各级财政的主动参与。按照公立医院的改革要求，如果筹资机制不完善，区域医疗联合体就会出现运行效率低下甚至解体的可能。

2.3 医疗机构信息标准不一

建立区域分级诊疗的大格局必然离不开信息化，然而不同医疗机构的信息化水平参差不齐且标准不一，导致整个区域内各级医院数据的兼容、流通存在障碍。

2.4 文化理念、价值观冲突

不同医院在发展过程形成了不同的文化特色和价值理念，各医疗机构缺乏区域内优势品牌文化的共享渠道。如何统一思想，形成医联体内医院共同的价值观是必须考虑的问题［2］。

2.5 缺乏相关配套文件

要实行区域分级诊疗统筹规划管理，需要从财政、运行机制、医保政策等方面，对不同级别的医院给与不同的支持力度，目前尚缺乏相关配套文件。

2.6 缺乏绩效评价体系

尚未构建可行性和可操作性较强的区域分级诊疗运行绩效评价体系(包括效率、服务、质量等)，各级医疗机构的相关工作难以得到客观、公正的评价和激励。

3 组织架构

3.1 区域分级诊疗的指导思想

探索和推进松江区区域分级诊疗，以信息化为支撑，以提高区域内医疗资源利用效率、改善医疗服务、加强居民健康管理为目标，建立松江医疗联合体。加强联合体内各级医疗机构间的梯度支撑和分工协作，探索实施联合体内统一医保预付、统一资源配置、统一运营管理，逐步推进分级医疗、社区首诊和双向转诊［1］。为上海交通大学附属第一人民医院将来成为松江区域医疗联合体牵头单位作前期实质性基础工作;以惠及松江卫生为切入口，实现各个条线和层面的资源整合;进一步增强医院在上海南部的竞争优势并努力建设成国内一流的医院。

3.2 区域分级诊疗的建设目标

3.2.1 建立以家庭医生为基础的多渠道分级诊疗机制 通过和区域内二级医疗机构以及三级综合性医疗机构或者重点专科搭建联合服务平台，建立社区卫生服务中心与二、三级医院之间的协同服务体系，搭建便捷、有效的转诊平台，规范简化转诊流程，满足签约居民的医疗服务需求，实现诊疗服务与诊疗信息的全程化和连续性。

3.2.2 提升社区卫生的服务能级和医护人员的业务水准 通过区域医疗联合体的纵向资源整合机制，二、三级医疗机构向社区卫生服务中心提供人才培养、技能培训等多项支持，有针对、有侧重地实施社区家庭医生人才培养计划，提升社区卫生的服务能级和社区人员的业务水平，为家庭医生保驾护航。

3.2.3 促进区域内医疗资源的合理配置与协同共享 进一步完善区域内医疗卫生服务体系，重新规划和部署体系内医疗卫生服务的人力资源和技术资源，强化区域内资源配置和协同共享。同时，通过提高资源的配置效率，减少浪费，为提高医保绩效构筑基础。

3.3 区域分级诊疗的主要内容

3.3.1 成立区域卫生资源协调机构 由松江区政府、松江区卫计委、上海市第一人民医院分管领导组成区域卫生资源协调机构。该机构定期举行联席会议，针对近期或中长期区域内医疗资源整合、学术发展、文化建设、精神文明考核等议题，进行讨论并形成可执行的文件。该机构对区域内医疗卫生领域所涉及的人、财、物具有管理及支配权利，逐步向区域医疗联合体理事会方向发展。理事会最终成为区域内医疗卫生领域具有最终决策权的组织机构。

3.3.2 建立委员会评估和准入机制 建立院际医疗质量管理委员会，通过专家委员会论证新技术准入和手术分级授权，重点考察开展例数、死亡率、并发症等指标并设定试用期，实现区域内医疗质量同质化管理［2］。

3.3.3 建立区域医疗信息共享平台 将区域内医疗机构的信息统一接入平台，包括居民健康档案，医学检查结果(如PACS，LIS系统等)，并基于平台开发适宜的管理软件，进行双向转诊、远程医疗、先进医疗设施共享、相互确认检查项目等多元化的信息交流和合作。

3.3.4 完善双向转诊体系建设项目 建立和完善上海市第一人民医院与本区各医疗机构之间的双向转诊模式，明确疾病转诊标准，理顺转诊流程，开辟绿色通道，选择慢性疾病(康复性疾病)、肿瘤疾病等为双向转诊切入点。各级医院专科明确3～5 个以疾病为单位的主攻目标。围绕目标病种，设定相匹配的团队培养或引进目标，以及硬件配置与基础研究目标、临床技术开展目标。在区域内建立以目标病种为核心的疾病诊治中心。以上海市第一人民医院重点学科为技术支撑，形成区域内错位发展的格局，建立多层级医疗特色专科中心及分中心，开展远程会诊或转诊治疗。

3.3.5 加强学科融合和学术交流 梳理各级医院学科梯队，学科间以联建、共建、学科托管等形式合作，共享管理、技术等信息资源，建立区域影像诊断中心、区域检验中心、区域病理中心、区域危重病急救体系等网络合作平台;搭建内科、外科、医技、护理等区域内学术交流平台;充分利用核心医院的科研、教学资源，共同申报各类课题，共同发表论文，共同承办有影响力的学术会议。

3.3.6 促进人才柔性流动和动态培养 打破知名专家的部门所有制，实现杰出人才的资源共享;在不改变原单位隶属关系的前提下，以智力服务为核心，注重人、知识、创新成果等的有效开发与合理利用;建立和完善聘任流动制、项目合作制、咨询流动制、交换流动制及专家库等［3］。

3.3.7 完善目标病种收治 为各级医院编制收治病种结构目录，根据诊治难易度分级收治、双向转诊，建立围绕目标病种的三级诊治网络。开发院际病种管理信息系统，建立数据库，将临床收治病种的难易度、收支、效益全面量化，进行医疗质量精细化管理。

3.3.8 建立管理培训机制和体系 召开各类管理联席会议，建立区域内民主、科学的协商机制。举办管理学术研讨会、中层干部MPH 课程培训等。总结区域内各级医院管理经验，与大学管理研究所联动，申报管理课题、发表管理论文。

4 基于“双向转诊”电子化的区域分级诊疗机制

目前，在松江区卫生信息化发展3年规划(2012-2014)的指导下，松江区卫生信息化建设已经取得阶段性成果，构建了覆盖全区的卫生信息化网络，实现松江区内主要卫生机构，即松江区卫生计生委、区级医疗机构、社区卫生服务中心等的光纤网络互联。并且对各级医疗卫生机构信息系统进行了升级改造，形成数字化的社区和医院。在此基础之上，通过建立区卫生数据交换平台，理论上可以通过技术手段实现区域内医疗卫生信息的交互和共享，从而为区域内医疗卫生资源的有效利用和区域分级诊疗作好了技术准备。“双向转诊”最能体现医疗资源的有效利用和整合。因此，通过“双向转诊”电子化可以检验区卫生数据交换平台实际成效。

4.1 构建区域卫生数据中心

2008年，松江区建立起面向全区各医疗机构的统一数据交换平台，区卫生数据中心以此为基础对外提供统一的区域分级诊疗数据服务。在区卫生数据中心实际建设中，考虑到今后与市级卫生机构的数据交换，为将来接入市级平台预留了扩展空间，在医疗机构和人员隶属体制不变情况下，构建松江区域居民健康档案网络(SJPHDN)和市一医院HBI 集成平台信息网，实现了数据共享。

4.2 双向转诊电子化

松江区通过制定《松江区双向转诊试行办法》，为区内各级医疗机构之间的“双向转诊”提供了依据，区域卫生信息共享平台打破了区域内医疗资源共享的瓶颈，为双向转诊系统奠定了平台基础［4］。区域内三级医院设立“社区医疗网络服务部”，24 小时开放各级医疗机构“双向转诊”绿色通道，并对转诊患者实行免收挂号费、优先就诊、住院等优惠政策。双向转诊电子化流程见图1。

4.3 构建面向公众的个人健康信息平台

图1 双向转诊电子化流程示意图

集成建设区域性多病种诊疗服务系统，遵循国际医疗卫生互操作标准以达到区域内系统的互联互通，实现基于卫生部居民健康档案数据标准的语义互操作，实现对居民电子健康档案数据的存储、查询和分析。慢病病人的各种诊治记录在医生工作站内共享，在实现各级医院医疗信息共享的基础上，建立病人一卡通体系，并积极开展短信提示、预约、远程诊断、手机App等个人移动服务。

4.4 打造临床业务管理信息协同系统

重点制定区域内各级医院共享的统一的单病种结构化病历。包含慢病单病种的筛查、诊治规范、诊疗计划和影像检验病理查询等临床业务功能，还包括预约转诊、预警、绩效考核等管理功能。坚持优质医疗资源共享，实现同质化业务运作。严格医政管理，建立严格的医师准入制度，同时加强专科教学和医师绩效考核［5］。

4.5 建立和完善政策保障机制

做实家庭医生签约服务，优先满足60 岁以上老年人、慢性病居民的签约需求，探索居民与“1+1+1”医疗机构组合(1 家社区卫生服务中心家庭医生、1 家区级医院、1 家市级医院)签约。加强家庭医生对签约居民的健康管理，以电子健康档案为基础，家庭医生应定期对签约居民进行健康评估和分类管理。加大医保对家庭医生制度的支撑力度，探索建立以签约服务为基础的医保费用管理评估机制，强化家庭医生管理签约居民医保费用的责任。完善二、三级医院支持基层社区的工作机制，通过建立绿色转诊通道等措施，加大二、三医院对基层医疗机构的支持力度。

良好的区域卫生信息化系统的形成必然促进医疗和卫生之间的信息共享和整合。推行区域卫生信息化，整合数据资源，实现医疗卫生各业务部门数据资源的互通互连，提高整个医疗卫生业务数据处理的效率和质量，促进区域分级诊疗，是我国卫生事业发展的需要和必然趋势。

［1］郝 模，王小宁，尹爱田，等.我国农村三级医疗预防保健网的焦点问题、作用机制和发展战略研究结果简介［J］.中国卫生资源，2013，16(6):256-258.

［2］Proctor P.Reid，W.Dale Compton，et al.Building a better Delivery System:A New Engineering/Health Care Partnership［M］.Washington D.C.:The National Academies Press，2012，19-23.

［3］刘远立.什么是合理的医疗卫生体系［J］.中国卫生经济，2012，31(6):5-8.

［4］陈 斌，罗五金.2008年度我国医疗服务费用结构分析［J］.中国卫生经济，2011，30(l):27-29.

［5］刘 谦，代 涛，王小万，等.我国医院与社区卫生资源整合模式与政策研究［J］.中华医院管理杂志，2012，23(1):688-692.