质量控制程序文件汇编及其意义

◆许大国 谢 华 罗 芳 酒鹏飞 尚兴科 丁淑萍

责任编辑:刘兰辉

质量控制是医院质量管理的重要环节，影响着患者安全与医院的生存与发展。质量控制中有很多质控文件。规章制度是质量检控的依据，标准化管理保证质量的稳定［1］。但有时新老质控文件重叠交织，制约了质控文件的有效执行，进而影响医院质量控制。湖北医药学院附属太和医院对质控文件进行分类整理，汇编成册，分发到各科室，并组织培训，极大地提高了质控文件的操作性，提升了医院质量管理水平。

1 主要做法

1.1 质控程序文件汇编

由该院一级质控组织——质量控制办公室(质控办)牵头组织实施。各职能部门(二级质控组织)将本部门质控相关文件按照类别梳理后发到质控办。质控办按科别、文件相对重要程度、关联性等要素编制质控程序文件目录，编排质控程序文件。

1.2 质控程序文件修订

根据全院各类质控运行现状与趋势，质控办与职能部门协商后，确定质控文件修订意见;对于重大修订、比较复杂的情况征求院领导、临床科室的意见。职能部门根据意见对程序文件进行修订，质控办再次汇总修订文件，认真研究文件的科学性、合理性、可行性。尤其是各质控文件的重要性，医院质控现状与质控力度的契合度，不同部门、不同文件质控力度的适宜性等。当质控办认为所有质控文件都较合理后再提交院务办公室讨论，修订后作为正式质控文件。

1.3 质控程序文件内容

包括三部分:一是质控文件精要，即将各质控文件的核心内容提炼后汇编，便于迅速查找;二是质控文件汇编，即各个质控文件的完整版;三是质控文件编号信息对应表，包括编号、名称、修订日期、版本号与主控科室，便于检索。

1.4 质控程序文件发布与培训

质控文件汇编后要组织发布与培训，讲解意义与要求。对重要文件，尤其是重大修订要对科室质控小组(三级质控组织)成员进行培训，帮助其尽快熟悉并遵守质控文件。科主任还应组织科内学习，以便全科人员均熟悉质控文件。

1.5 职责分明

该院成立了以科主任为组长的临床科室质控小组，成员包括:科主任、副主任、医疗质控员(医疗总住院医师兼质控联络员)、护理质控员(护士长)、科教质控员(科教总住院医师)、院感质控员、运营质控员等。科主任要将各类质控文件分解到具体责任人，由其负责质控文件的贯彻实施。职能部门按照文件进行质控检查、考核并与绩效挂钩。

2 效果

梳理了全院所有质控考核文件，废止5 份，合并3 份，修订33份。如《成分输血管理办法》，该院在10年前都全部为成分输血了，且每月均进行考核，因此废止该文件。之前顾客投诉涉及医务处、护理部、门诊部、监审处、院办、随访中心等部门，此次将之合并为《顾客投诉管理办法》，统一投诉电话，统一管理部门。抗菌药物合理使用是质控管理的重点，4年前该院采取“下台阶”的质控方式后使用强度逐级下降，4年后各科室指标已发生了巨大变化，该文件已与临床严重脱节;修订后的文件更具针对性、更有成效。《质控程序文件》实施以来，所有质控文件都得以贯彻落实，质控效果得以体现。之前全院平均每月质控扣分300 分左右，目前每月平均奖励600 分左右，质量水平明显提升，详见表1。

3 讨论

质控程序文件是医院贯彻管理标准，建立并保持管理体系的重要基础，是体系审核和体系认证的主要依据。建立并完善质控程序文件是为了进一步理顺关系，明确职责与权限，协调各部门之间的关系，顺利、有效地实施各项质控活动，使管理体系经济、高效运行，提升质控管理水平。同时，质控程序文件也是医院开展内部培训、内部审核的依据。

3.1 便于查找

质控程序文件汇编把多种文件荟萃在一起，按科室与类别排列，查找方便，避免了过去主控部门清楚，其它部门不清楚;部门内部有人清楚，有人不清楚;新文件清楚，老文件不清楚;部门文件少的清楚，文件多的不清楚等现象。质控文件精要使重点质控内容一目了然，减少了因查阅文件而浪费时间。质控程序文件编号信息对应表提供了多种检索形式。每个文件都有唯一编号，便于查找，并且可追根溯源，找到文件的修订轨迹，从而发现管理思想的变化。

3.2 便于集中修订及优化

每年的质控形势都有一定变化，质控重心也随之而变。另外，每个质控文件运行一段时间后，有些条款已不太适应当前形势，因此有必要修订及优化。还有一些新发布的质控文件，也需要纳入质控程序文件。因此，每年集中对质控程序文件进行修订、汇编、发布，可显著提高质控管理水平。

表1 质控程序文件修定一览表

3.3 便于培训与执行

临床科室对质控程序文件进行集中学习，也可对某个(类)文件重点学习，还可以把文件分配到相关责任人，由其负责督导落实。《质控程序文件》发布后，该院组织全院集中讲解，按大科分类重点解读，并要求临床科室组织学习，做到质控内容人人知晓。在此基础上，再把质控文件分解到每个医疗小组，使每个质控文件在三级质控组织得以贯彻实施。由于有统一的标准，即使由不同的人员实施质控，也能达到一致的执行效果，而不会因人而异［2］。

3.4 注意事项

编制一般应遵循以下原则［3］:(1)有效性原则。程序文件的各项规定应切实有效，按程序文件规定实施，能确保达到活动或过程控制的目的;(2)确定性原则。程序文件应符合“SMART”原则，明确规定每项活动过程，排除随意性;(3)可操作性原则。程序文件的各项规定应结合医院实际情况，具有可行性、可检查性，文字应言简意赅。(4)一致性原则［4］。文件修订时要注意文件整合的一致性，解决不同文件对同一活动的规定“两张皮”现象。文件的整合既包括各个管理体系所包含程序文件的整合，也包括程序文件和规章制度的整合，重点是解决规定或要求之间的矛盾，避免执行和规定不相符。(5)动态性原则［4］。质控文件若要保持长期适宜有效，必须是动态的、变化的，应合理控制和调节质控文件。当质控文件执行过程中发现不适用时，与之相关的医院管理文件必须及时修改和完善。对文件的修订要覆盖到相关的所有文件，识别所有可能受影响的管理文件，评审修订的必要性，并根据评审意见完成对文件的修订。

［1］阎惠中.中国特色的医院质量之路(六)［J］.中国卫生质量管理，2009，15(1):94-97.

［2］谌 瑜.质量管理体系文件编写经验和体会［J］.认证技术，2013，7(10):52-53.

［3］纪灵军，张树来.高校教学质量管理体系程序文件的编制与管理［J］.文教资料，2011，44(1):172-174.

［4］陈扣琳，王秀红.规章制度与程序文件的关系探讨［J］.铁道技术监督，2012，40(7):22-25.