美国AHRQ 医疗质量评价体系介绍*

◆纪颖薛迪

责任编辑:吴小红

美国卫生保健研究和质量机构(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)的医疗质量评价体系是在医疗卫生费用和应用计划(Healthcare Cost and Utilization Project，HCUP)评价体系基础上，由加利福尼亚大学旧金山分校和斯坦福大学循证实践中心，利用现有医院常规住院数据，开发的医疗质量评价体系。了解AHRQ 医疗质量评价体系的构成，借鉴其成熟经验，有助于改善我国医疗质量评价的内容和方法。

1 体系构成

2002年至今，AHRQ 医疗质量评价体系先后公布了4 个质量指标子系统，即预防质量指标(Prevention Quality Indicators，PQIs)、住院质量指标(Inpatient Quality Indicators，IQIs)、患者安全指标(Patient Safety Indicators，PSIs)和儿童质量指标(Pediatric Quality Indicators，PDIs)［1］。每个质量指标子系统在基础指标上均归纳了综合评估指标，可用于机构间或区域水平的比较评价。综合评估指标具有以下特点:(1)可靠性与精确度高［2］;(2)通过分析软件计算权重，可以反映基础指标对总体的贡献值［3］;(3)有些基础指标发生频率低，如患者安全指标中的医疗差错指标，需运用综合评估指标进行评价［4］。

AHRQ 医疗质量评价体系指标参照国际疾病分类(ICD-9-CM)，对疾病、手术、操作等进行定义，以有效性、精确度、敏感度、适用性以及是否有助于医疗质量改进等作为纳入标准，并提交至国家质量论坛(National Quality Forum，NQF)进行审核。通过NQF 审核的指标，根据质量数据模型(Quality Data Model，QDM)等进行电子化处理［5］，纳入NQF 质量指标库，供医疗卫生服务提供者参考。在具体应用中，使用AHRQ 质量管理分析软件(AHRQ QI Software)计算权重［6］，并通过疾 病诊断相关组(DRGs)、年龄、性别等对指标进行风险调整，以便在不同医疗卫生机构之间进行比较评价。

但是，目前的AHRQ 医疗质量评价体系仅适用于急性保健医院(如综合性医院)，不适用于长期护理院、门急诊中心、临终关怀、疗养院等其它类型医疗机构［7］。

2 体系指标

2.1 预防质量指标(PQIs)

预防质量指标构建的基本理念是:早期、有效的干预手段，能够减少并发症发生，延缓疾病进展;良好的院外卫生保健服务有助于防止再入院。为此，AHRQ 通过测量特定疾病入院率，侧面反映社区卫生服务质量，帮助社区识别未满足的卫生服务需求，为社区卫生服务改进提供方向［9］。预防质量指标共有14 项基础指标［9］与3 类综合评估指标［9］，见表1。综合评估指标未纳入阑尾穿孔住院率(PQI#2)和低出生体重(PQI#9)。因其采用百分比(分母是100 个发生该事件的患者)进行计算，不同于其它指标采用百分比(分母是10万人口)进行计算。

2.2 住院质量指标(IQIs)

住院质量指标利用医院住院数据，从医疗服务数量、特定手术(操作)过程死亡率、特定临床状况死亡率、医疗服务利用率等4 方面进行分析，反映医院运行过程中可能存在的医疗质量问题，并可进行医院间或区域间的医疗服务利用比较［6］。住院质量指标共有32 项基础指标［7］和2 类综合评估指标［8］，见表2。其中，综合评估指标中的特定临床状况死亡率指标被纳入NQF 指标库。32 项基础指标中有4 项是推荐用于地区层面的评价。因为这4 项指标在不同地区差异较大，用这些指标能够区分并评价地区医疗质量水平［9］。

2.3 患者安全指标(PSIs)

患者安全指标参考文献综述、国际疾病分类、临床实践，作风险调整和实证分析，以评估住院医疗、手术操作、婴儿出生过程中发生并发症和其它医疗差错［10］。该系统可以帮助医院改进医疗质量，减少医疗差错。患者安全指标共有27 项基础指标［12］与1 类综合评估指标［13］，见表3。其综合评估指标被纳入NQF 指标库。基础指标分为医疗卫生机构层面和地区层面。前者衡量患者在首次住院期间可预防的并发症，仅针对第二诊断标注并发症的病案。后者关注整个区域内发生的可预防的并发症的所有案例，可以是住院期间发生，也可以是因并发症再入院;可以是主要诊断，也可以是第二诊断［14］。

2.4 儿童质量指标(PDIs)

儿童质量指标主要从其它3 个指标系统中提取出来，特定用于儿童群体，如儿童哮喘住院率(原PQI#4)。相比其它3 个指标子系统，儿童质量指标系统的完善面临更多困难，这是因为儿童医疗保健有其独特的人口学、流行病学、依赖性和生长发育特征，不能直接套用成人评价指标［15］。儿童质量指标共有18 项基础指标［16］与4 类综合评估指标［17-18］，见表4。该系统指标划分为医疗卫生机构层面和地区层面。前者反映医院住院医疗质量，后者反映地区高质量门诊医疗服务的可及性和住院医疗服务的利用状况［19］。医疗卫生机构层面的总体评估指标不包括术后异物遗留发生率(PDI#3)和输血反应(PDI#13)。这是因为其发生率较低，往往为个案报告。地区层面从总体评估指标中单独细分出儿童急性病综合评估和儿童慢性病综合评估，以便分别探讨住院影响因素。

表1 预防质量指标(PQIs)

表2 住院质量指标(IQIs)

3 体系应用

AHRQ 医疗质量评价体系应用广泛，截止2006年已有114 个医疗卫生机构、协会组织和政府使用［19］。该体系不仅可以用于医疗质量改进，还可用于卫生服务评价、政府报告、费用支付等。美国卫生保健研究和质量机构提供免费软件帮助各机构或组织使用。使用者确定关注的子系统或感兴趣的指标后，只需把数据填入对应表格，软件会自动分析数据。利用分析图表，使用者可以评估自身医疗质量情况，并明确改进方向。

Patricia A.Zrelak 等［20］运用患者安全指标(PSIs)，通过回顾性横断面研究美国47 家非州立医院和34 家医学中心数据，考察了医疗卫生机构护理质量，提出了改进建议。Paolo Rizza 等［21］在意大利 卡坦扎罗市一家医院内随机抽取520份非急诊住院病历，运用预防质量指标(PQIs)分析发现，超过30%的住院是可避免的，并指出加强社区卫生服务的必要性。

AHRQ 每年为美国编写国家医疗保健质量报告(National Healthcare Quality Report，NHQR)和国家医疗保健差异报告(National Healthcare Disparities Report，NHDR)。这些报告运用AHRQ 医疗质量评价体系和其它评估手段，从卫生保健有效性、患者安全、护理及时性、以病人为中心、卫生保健效益等5 个方面，衡量国家医疗保健状况［22-23］。美国医疗保险与医疗救助中心(Centers for Medicare ＆ Medicaid Services，CMS)采纳部分AHRQ 医疗质量评价指标，用于“按医院质量支付的试点项目”，对提供优质医疗服务的医院给予奖励［22-23］。

4 讨论

AHRQ 医疗质量评价体系采用已有的、容易得到的数据进行分析，使用成本低，运用广泛，通过风险调整可进行机构间、区域间、国家间的医疗质量比较。但其在具体应用中也存在一定局限性。一是医院间疾病编码不同。不同医院诊断质量不同，疾病名称、疾病分类规范性不一，造成编码质量不高，为后续住院质量比较分析带来一定困难。二是因果关系不能清楚呈现。现有医院常规住院数据不能说明患者的一些临床状况是否与医疗质量有直接因果关系，优质护理质量能够多大程度地降低住院率也未知。三是国际疾病分类(ICD-9-CM)的局限性。有些疾病定义未充分描述患者临床状况，后续风险调整无法完全弥补患者临床状况的差异性，可能影响医院间、地区间、国家间的医疗质量指标值的比较［24-28］。

表3 患者安全指标(PSIs)

表4 儿童质量指标(PDIs)

建立区域性或国家性的医疗质量评价体系，对切实提高医疗质量具有重要作用。借鉴美国AHRQ 医疗质量评价体系的成功经验，建立我国医疗质量管理信息系统，通过系统自动收集结构化医疗质量数据，通过病人风险和指标的可靠性调整，合理评价机构和地区的医疗质量水平，有助于提升我国医疗机构医疗质量水平。但是，我国各地区、各级医院基本情况不尽相同，在制定和应用医疗质量指标时需考虑实际情况，应建立并开发适合我国卫生系统的医疗质量评价体系。

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［5］National Quality Forum.Webinar:Quality Data Model Version 2011［EB/OL］.(2011-05-06).http:www.qudlityforum.org/Events/Education_Programs/Virtual_Eduction_Programs/Webinar_Quality_Data_Model_Version_2011.aspx.

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