药师参与1 例重症肺炎患者的治疗实践

陈 洁 ，范璟蓉，方忠宏(复旦大学附属金山医院药剂科，上海 201508)

1 病例资料

女性患者，19 岁，高三学生。2008 年3 月15 日00:35，患者以“突发胸痛1 h”于急诊就医，无发热，无明显诱因下出现右侧胸痛，以吸气时明显，两肺呼吸音粗，右侧稍低，未闻及明显罗音，心率(HR)为95 次/min，律齐，双下肢不肿;0:51，实验室检查示白细胞计数(WBC)为24.60 ×109/L，胸部X 线检查示双肺未见明显活动性病变、右膈抬高(见图1)。既往体健，未婚，否认药物过敏史。诊断:胸痛待查，肋间神经炎?胸膜炎?给予头孢西丁2.0 g、维生素C 3.0 g、地塞米松5 mg 静脉滴注，进行心电监护等。患者大小便正常。9:00，HR 为86 次/min，WBC 为26.50 ×109/L。诊断:胸痛待查，胸膜炎?菌血症?给予头孢西丁、依替米星。15:15，输液结束，无不适回家。次日继用前药，WBC 为29.40 ×109/L。

2008 年3 月17 日，患者呼吸困难，胸痛、发热，体温(T)为36.7 ℃，面色苍白，右肺呼吸音低;WBC 为40.00 ×109/L，有少数中性粒细胞出现中毒颗粒;CT、超声检查示右肺不胀，右侧大量胸腔积液;胸部X 线检查结果见图1。处理:告知患者及家属病重;胸腔穿刺抽液，见淡黄色清液，行细菌培养及留观等。诊断为胸腔积液待查，给予头孢吡肟等。20:20 内科会诊，右侧大量胸腔积液，胸闷、心悸，少量咳痰，伴发热，右侧呼吸音消失，左侧呼吸音清，HR 为120 次/min。诊断:胸腔积液待查，感染性胸膜炎。给予抽胸水查病原体、加强抗感染治疗。12:00，抽取胸水约150 ml，呈淡黄色，行常规检验、血培养+药物敏感性试验。

2008 年3 月18 日，患者动脉血氧分压为10.0 kPa(正常值为10.64 ～13.90 kPa)。急诊留观，患者神清，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音无，HR 为110 次/min，T 为39.5 ℃。后行CT检查示右肺炎伴右侧大量胸腔积液，包裹性胸腔积液;精神萎靡，唇色无紫绀，右侧触觉语颤减低，右肺叩浊音，右肺呼吸音低;神经系统检查(-)。给予加强监护，亚胺培南0.5 g +氯化钠注射液100 mL、静脉滴注、每8 h 给药1 次，安乃近0.5 g立即肌内注射等。17:00，患者体温下降，神清，咳白痰，否认周围人有感染性疾病，HR 为101 次/min。诊断:右侧大叶性肺炎伴右侧胸腔积液。加用小青龙合剂、核酪口服液;行血气分析，准备次日住院治疗。

住院第1 日(2008 年3 月19 日)，患者T 为39.4 ℃，HR为108 次/min，呼吸为26 次/min;胸腔积液呈黄色微浊，总细胞数为2.3 ×109/L，WBC 为1.24 ×109/L，中性粒细胞百分比(N%)为75%，肺炎支原体抗体(-)，超敏C 反应蛋白(CRP)为201 mg/L，结核抗体(-)。治疗:(1)卧床，吸氧，告知病重;(2)抗感染:大剂量青霉素+阿米卡星，以抗革兰阳性菌为主;(3)胸腔穿刺抽液，盐水冲洗。住院第2 日，患者WBC 为26.62 ×109/L，K+为5.59 mmol/L，血浆白蛋白(ALB)/球蛋白(GLB)为0.80，GLB 为43 g/L，尿常规无异常。置管抽液抽出淡红色液体，给予氯化钠注射液胸腔灌洗，冲洗物为淡红色混浊液体。术中、术后无不适。胸腔积液检查:总细胞数为3.2 ×109/L，WBC 为2.56 × 109/L，N% 为85%，蛋 白 定 性(+)，葡萄糖定量为0.26 mmol/L，蛋白定量为56.4 g/L。住院第3 日细菌培养结果示:血液(-)，胸水(-)。给予胸腔灌洗。住院第4 日，患者WBC 为14.00 ×109/L。住院第5 日，给予胸腔灌洗。住院第6 日，CT 检查示右胸腔积液与右下肺不胀较前好转。住院第7 日，患者WBC 为18.44 ×109/L，GLB为39 g/L，ALB/GLB 为0.93，胸部CT 检查示胸腔积液明显减少，拔除胸腔置管。住院第10 日，考虑可能的不良反应而停用阿米卡星，换用阿莫西林/克拉维酸1.8 g、静脉滴注、1 日2 次及红霉素肠溶胶囊0.25 g、口服、1 日4 次，并加强营养。患者诉仍有发热，WBC 为20.71 ×109/L，胸部X 线检查示右侧包裹性液气胸(见图1)，T 为38.4 ℃，无寒战。住院第13日，患者WBC 为13.69 ×109/L，一般情况可，大小便正常，无其他 不 适。住 院 第15 日，患 者WBC 为10.30 ×109/L。2008年4 月3 日，患者体温平稳，无呼吸困难，右肺呼吸音低，有少许罗音，HR为80次/min，病情好转出院。患者住院后体温变化:第1 日为39.4 ℃，第2 ～8 日为36.4 ～36.9 ℃，第9 ～11 日为38.1 ～38.4 ℃，第12 ～15 日为37.0 ～37.2 ℃。

图1 患者不同时间胸部X 线检查结果比较Fig 1 Comparison of X-ray examination results in different times

2 治疗经过

患者住院后主要用药情况:第1 ～10 日给予青霉素钠320 万U、静脉滴注、每8 h 给予1 次，阿米卡星0.4 g、静脉滴注、1 日1 次;第1 ～13 日，给予维生素C 2.0 g + 维生素B60.2 g、静脉滴注、1 日1 次，氨溴索片30 mg、口服、1 日3 次;第1 ～2 日，给予地塞米松10 mg、静脉滴注、1 日1 次;第5 ～6 日，给予泼尼松片5 mg、口服、1 日2 次;第10 ～15 日，给予红霉素肠溶胶囊0.25 g、口服、1 日4 次，阿莫西林钠/克拉维酸钾1.8 g、静脉滴注、1 日2 次。2008 年4 月3 日，患者出院带药:阿莫西林钠/克拉维酸钾胶囊(228.5 mg × 36 粒)457 mg、口服、1 日3 次。患者血常规各项指标变化与抗菌药物使用情况见表1。

表1 患者血常规各项指标变化与抗菌药物使用情况Tab 1 Changes of blood routine indexes and utilization of antibiotics in patients

3 药学监护

3.1 药师参与治疗

2008 年3 月15 日00:35，患者WBC 为24.60 ×109/L，N%为80.1%，深夜就诊提示病情严重。首诊给予地塞米松，其有退热作用，故也掩盖了发热等病情。当日15:15 输液完毕后，患者无不适而回家，当时胸部X 线检查显示病情不是很严重(见图1)。但是抗感染治疗方案值得探究:首剂为头孢西丁2.0 g，9:00 给予头孢西丁与依替米星联合用药，治疗2 d。药师认为抗感染治疗方案不佳是随后2 d 感染加重的重要原因。

2008 年3 月19 日上午患者入住呼吸科病房，在教授查房并讨论抗感染治疗方案时，药师从药动学和药效学角度分析，认为以往用药存在的问题是头孢西丁为头霉素类抗菌药物，对肺炎链球菌的疗效较差，不宜作为主药，其半衰期为1 h，1 日2次给药治疗重症感染为不妥，其说明书的用法为每6 ～8 h 给药1 次，考虑该患者为重症肺炎，应首选大剂量青霉素，并予阿米卡星联合用药;在临床上，因为工作人员的限制，通常采用1 日2 次给药，但青霉素消除半衰期约为30 min，因此，在大剂量使用的前提下，采用每8 h 给药1 次;阿米卡星为浓度依赖性抗菌药物，1 日1 次给药为有效的联合用药治疗方案［1-2］。呼吸科医师认可，并补充该患者为严重感染，符合联合用药指征，其作为学生，“儿保”药费有严格限定，应选用国家基本药物。从临床观察和患者的血常规检查结果变化可见，其病情很快好转。因抗菌药物的不良反应较多见［3-5］，兼顾患者病情较严重，氨基糖苷类抗菌药物已使用10 d，故给予停药，以免疗程过长致肾毒性和耳毒性［6］。药师与医师讨论后，改用阿莫西林钠/克拉维酸钾静脉滴注+红霉素肠溶胶囊口服，继续治疗4 d 后患者基本痊愈而出院，出院带药口服阿莫西林钠/克拉维酸钾胶囊作为序贯治疗。

3.2 不同抗感染药的药效不同

比较患者住院前、后的病情变化(见图1)可见，早期抗感染治疗选药不佳是病情加重的重要原因。住院前使用头孢西丁等药，患者WBC 升高、病重加重，说明疗效不佳。住院后改用大剂量青霉素，收效显著，提示基本、廉价的青霉素疗效更好。研究结果已证实，首选的头霉素类抗菌药物头孢西丁为对致呼吸道感染的常见病原菌如肺炎链球菌的疗效较差，将抗菌效果以“+”表示，则头孢西丁(+)，头孢呋辛(+++)，头孢唑林(++)，青霉素(+++)，头孢吡肟(+++)，亚胺培南(+++)［7］。《上海市＜抗菌药物临床应用指导原则＞实施细则》规定，头孢西丁等头霉素类抗菌药物的限用适应证为胆道、腹腔感染。总体而言，头孢西丁的抗菌作用均较头孢菌素弱，其对厌氧菌的较果较好，且容易产生耐药，故在国外常作为腹部及妇科手术的预防性用药［8-10］。

该患者的病情转归与已有的研究结果吻合。研究结果表明，肺部感染的最常见病原菌为肺炎链球菌［11-12］。在欧美社区感染的治疗以青霉类或大环内酯类抗菌药物为首选［13］。英国世界最大首诊治疗数据库的研究结果显示，对于上、下呼吸道感染，青霉素、阿莫西林及红霉素为首选常用药［14］。Pakyz等［15］报告了2002—2006 年35 家美国大学教学医院的抗菌药物的使用动态:2002—2003 年最常用药为头孢唑林，2004 年后，因细菌耐药率升高，万古霉素使用较多;青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂的使用率显著升高，主要为单一用药，如哌拉西林/他唑巴坦的使用率上升最快，5 年中增加了84%。目前，全世界对初次感染选用的抗菌药物非常重视，因为初次发病选用抗菌药物的优劣将影响到最终疗效与细菌的耐药性。显然，国内大量首选头霉素类抗菌药物不妥，头霉素类抗菌药物价格昂贵、不良反应多、对常见病原菌的效果差。

综上所述，国内有必要对头霉素类抗菌药物等进行药效学评价，并采取有效管理措施与用药教育，从而提高医疗质量。

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