静脉药物配置中心不合理医嘱分析

2015-01-08李亚利庞晶瑶陈世财首都医科大学附属北京潞河医院药剂科北京101149

中国医院用药评价与分析 2015年11期

李亚利，庞晶瑶，陈世财(首都医科大学附属北京潞河医院药剂科，北京 101149)

静脉药物配置中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)是指医疗机构按照静脉用药调配要求，在药学部门的统一管理下，由受过培训的药学和(或)护理人员，严格按照操作规程，进行静脉用药调配的药学服务部门。经验表明，PIVAS 在保障静脉用药安全、增强职业防护、提高护理质量、降低医疗成本、促进临床药学发展等方面发挥着极其重要的作用［1］。首都医科大学附属北京潞河医院(以下简称“我院”)的PIVAS 建立于2012 年8 月，目前负责全院29 个病区的长期输液配制，主要采取药师、护士共同参与的管理模式。在分工上，药师负责药品的管理、审核、排批、发药-打印标签-贴签，成品输液核对和不良反应(adverse drug reaction，ADR)监测，护士则负责药品的混合调配。通过药师对医嘱的审核，发现不合理用药情况及时与医师、护士沟通，提高了临床合理用药水平，保障了患者用药安全。现对2014 年6—12 月我院PIVAS 医嘱审核中发现的不合理用药情况进行汇总分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2014 年6—12 月我院药师在PIVAS 记录的不合理医嘱303 例，并对其进行汇总分析。

1.2 方法

参考药品说明书、《新编药物学》(17 版)和《400 种中西药注射剂临床配伍应用检索表》以及相关文献资料等，结合药师自身的审方经验对PIVAS 用药医嘱进行审核，并对发现的不合理用药医嘱进行归类分析。

2 结果

我院PIVAS 医嘱审核中发现的303 份不合理用药主要反映在溶剂的选择，用法、用量，医嘱录入，联合用药，配伍禁忌等方面(见表1)。其中，最主要的不合理医嘱类型是溶剂选择不当(占55.12%)，列第1 位;其次是溶剂用法、用量不当(占15.18%)，二者共占70.3%。不合理用药医嘱所涉及的药物主要是中药注射剂(占33.66%)、抗菌药物(占22.44%)与糖、盐及营养药(占16.17%)，以及消化系统药药、神经系统、心血管系统药等。不合理用药医嘱药物分类见表2。

表1 不合理用药医嘱统计Tab 1 The statistics of irrational medical orders

表2 不合理用药医嘱所涉及药物Tab 2 Drugs that involved in the irrational medical orders

3 讨论

3.1 溶剂选择不合理

每种药物都有其适宜的溶剂，若溶剂选择不当，药物的性状可能发生改变，如产生浑浊、变色或降解等。我院PIVAS 发现的此类不合理医嘱如:(1)多烯磷脂酰胆碱注射液+0.9%氯化钠注射液，产生白色浑浊。多烯磷脂酰胆碱注射液只能用不含电解质的葡萄糖注射液稀释，其原因为多烯磷脂酰胆碱注射液偏碱性，配制后混合液pH 必须＞7.5 才会稳定，当混合液pH ＜7.5 或遇酸性药，则会产生混浊或沉淀［2］。(2)注射用盐酸吡柔比星+ 0.9%氯化钠注射液，产生浑浊。吡柔比星难溶于氯化钠注射液，说明书标明将本品加入5%葡萄糖注射液中［3］。(3)盐酸胺碘酮注射液+0.9%氯化钠注射液，产生浑浊。胺碘酮是苯环上的二碘取代物，稳定性差，易出现自发性脱碘而降解变质，氯化钠中的氯离子可取代苯环上的碘离子，生成苯氯代物而导致浑浊［4］，而偏酸性的环境能够抑制其降解，因此盐酸胺碘酮注射液应以5%葡萄糖注射液作为溶剂。临床医师在选用药物的溶剂时应格外注意，避免产生ADR，以减少医疗事故的发生。

原则上，在临床应用中，医师应严格参照说明书指导用药，但也存在一些特殊情况。根据临床医师的经验总结以及文献资料分析，有些药物的溶剂使用除说明书指定的种类外，还可选用其他媒介。如临床内科常用的舒血宁注射液，说明书中限定的溶剂是5%葡萄糖注射液，而王艳春等［5］的研究结果表明使用0.9%氯化钠注射液作为其溶剂，其稳定性、pH 和不溶微粒均符合国家规定的标准，且临床观察未见ADR 发生。乳腺癌常用治疗药物多西他赛注射液说明书规定，其溶剂为0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，而刘广宣等［6］的研究结果表明其配伍长链脂肪乳注射液的稳定性明显优于0.9%氯化钠注射液及5%葡萄糖注射液。鉴于此，医师和药师今后在临床工作中应不断学习，总结经验，掌握新知识、新方法，从而更好地服务于临床。

3.2 溶剂用量不合理

溶剂用量不合理主要表现在溶剂过少或过多。溶剂用量过少，会导致药物浓度过高，增加药物的刺激性，增加肝、肾代谢的负担或引发过敏反应;溶剂用量过大则会使药物稳定性变差，达不到有效的治疗浓度。我院PIVAS 发现的此类不合理医嘱如:(1)注射用长春西汀30 mg+250 ml 0.9%氯化钠注射液。说明书中指出，长春西汀浓度超过0.06 mg/ml 可能会出现溶血现象，因此浓度不宜过大。(2)注射用奥美拉唑钠40 mg+250 ml 0.9%氯化钠注射液。奥美拉唑用过多液体稀释后，pH 降低，增加了药物的不稳定性风险［7］。(3)蔗糖铁注射液10 ml+250 ml 0.9%氯化钠注射液。说明书中标明，每1 ml 蔗糖铁注射液最多只能用20 ml 0.9%氯化钠注射液，药物浓度过低则稳定性较差。医师在开药时应多注意药物的用法用量，选用合适规格的溶剂，以减少医疗资源的浪费。

3.3 医嘱录入错误

药师在审核医嘱过程中经常发现医师在医嘱输入过程中出现错误，虽然看起来简单，但存在很大的安全隐患。我院PIVAS 发现的这类错误有剂量录入错误:如康艾注射液600 ml(常规60 ml)、注射用骨肽10 mg(常规100 mg);有单位录入错误:如氯化钠注射液100 mg(应为100 ml);此外，还有医嘱重复录入等。医师在录入医嘱时因疏忽大意，导致不合理处方的发生，增加了药师的审方工作量。因此，医师和护士应加强对医嘱的复核，药师则应加强对医嘱的审核，从而减少用药差错。

3.4 配伍禁忌

配伍禁忌是指两种或两种以上的药物配伍在一起，引起药物理化性质或药效方面的变化［8］。不管是中药注射液还是西药注射液都存在联用的问题。然而，中西药注射剂联用存在很大的安全隐患，如不溶微粒增加、致敏、毒性增加、疗效降低等［9］，在临床使用中应谨慎联用，以避免发生不必要的ADR。

我院PIVAS 发现的这类不合理医嘱有:(1)钠钾镁钙注射液和注射用头孢曲松钠同时使用。由于头孢曲松钠为阴离子，极易与钙离子形成不溶性微粒，而微粒可阻塞毛细血管且在组织中沉积形成肉芽肿。如发生在心、脑、肾、肺等重要器官则可能致死，因此含有“沉淀”或“微粒”的药液是绝对不能作静脉注射或静脉滴注的［10］。(2)依替米星注射液与呋塞米注射液合用。依替米星注射液可引起肾脏出现ADR［11］，肾功能损害患者不宜使用，且应避免与强利尿药(呋塞米)联用，以免增加肾毒性。

3.5 重复用药

重复用药是指相同活性成分的不同药物制剂同时使用。如注射用头孢西丁钠联合奥硝唑氯化钠注射液，两者均属于抗厌氧菌药物，药理作用相同。医师在施治时，为了扩大抗菌谱、加强抗菌疗效同时开具两种抗菌药物，却忽略了药物本身的作用机制与作用效果。抗菌药物联用，除病情需要外，还应考虑药物的抗菌谱是否相同、作用机制是否相同、作用靶点是否相同、ADR 是否增加［12］。医师应当加强药理知识的学习，在开具处方时全面考虑，药师在审核时应当加强把关，减少药物的不合理使用发生率。

我院PIVAS 医嘱中还经常出现两种活血化瘀类中药注射液联用现象，如注射用血栓通(冻干)与丹红注射液联用［13］。中药注射剂的成分复杂，制备工艺较落后，不溶性微粒较大，为保障用药安全，应尽量避免中药注射液联用。重复用药不仅会加重患者的经济负担，造成药品资源浪费，还可能会增加ADR 的发生率，因此需要引起医务人员的足够重视。

4 结论

药品是把“双刃剑”，其在治疗疾病、缓解病痛的同时，也会因不合理应用引发一系列不良事件(如ADR 增多、疗效延迟、治疗失败，甚至引起患者死亡等)，从而给患者生命健康造成严重影响。医疗机构应建立、健全药品用量动态监测及超常预警机制，完善相应的工作制度和工作程序。建立医嘱点评制度，对不合理用药医嘱进行讨论、分析，找出其不合理的原因，并定期公示结果。积极引进合理用药干预机制，重点监督和关注存在较多用药问题的临床科室或医师，将存在的问题及时反馈回临床，指导临床合理用药［14］。

药学干预能显著提高临床合理用药水平。药师对医嘱的再次审核，能及时拦截不合理医嘱并反馈至临床，通过对临床医师不合理医嘱提供改进意见，可提高医师的合理用药意识［15］。同时，医嘱审核环节还可锻炼药师的能力，督促其学习，提高专业水平，促进临床药学的发展，从而实现药学工作由供应型向技术服务型的转变。

现阶段，我院PIVAS 医嘱的点评过程仍存在一些问题，如药师审核能力不足，不是每个审核药师都能完全胜任;更重要的是，药师在审核医嘱时主要根据处方信息考虑用药的合理性，未能结合患者的具体病情和临床诊断以及口服中西药品等情况进行全面深入审核。因此，建议从以下方面着手改进和提高，以期完善PIVAS 医嘱的审核工作:(1)结合患者病情、诊断和所有用药情况做全面审核，整体考虑选药的合理性以及药物间的相互作用。(2)提高医师、药师的专业素质。随着药物品种越来越丰富，医师和药师需不断学习，深入了解并掌握其性质，适应证，用法、用量，给药途径，禁忌证及配伍特性，进一步加强静脉药物合理使用方面的培训。通过专题讲座、信息反馈等间接干预手段，提高药物治疗的整体水平。(3)完善PIVAS 信息系统，安装临床合理用药监测软件系统。在药师审核医嘱过程中嵌入合理用药软件，通过信息系统的支持，减轻审方药师的工作强度，提高不合理医嘱的检出率，促进临床合理用药。

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