惠州市中医医院专项整治后Ⅰ类切口围术期抗菌药物应用效果分析

刘华清 ，刘 睿，顾 卫，黄 慧(惠州市中医医院药学部，广东 惠州 516001)

目前我国抗菌药物应用存在明显不合理现象［1］。Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用是否合理成为抗菌药物专项检查的重要内容，自我国相关管理规定及规范出台以来［2-4］，医院加强了对Ⅰ类切口围术期预防应用抗菌药物合理应用的管理和干预。本调查对惠州市中医医院(以下简称“我院”)2012—2014 年连续3 年的主要Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物情况进行了调查统计，观察分析整治效果，旨在促进抗菌药物的合理应用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取该院2012—2014 年Ⅰ类切口病历582 份，其中乳腺区段切除术46 份，甲状腺次全切除术112 份，腹股沟疝手术161 份，骨科Ⅰ类切口手术263 份。

1.2 方法

记录患者基本信息:年龄、性别;手术信息:手术名称、手术日期;预防性抗菌药物使用情况:选用药物名称，用药时机，联合用药，用法、用量，术后使用时间。参考文献的要求［2-4］，制定抗菌药物合理性评价标准，对上述情况进行调查比较，了解专项整治前、后抗菌药物使用合理性变化情况。统计分析用药频度(defined daily dose system，DDDs)、使用强度(antibiotics use density，AUD)、限定日费用(daily drug cost，DDC)、药物利用指数(drug utilization index，DUI)。其中，AUD=DDDs×100/(同期出院患者人数× 同期患者平均住院时间)，单位为DDDs/(100 人·d)。

2 结果

2.1 围术期抗菌药物预防使用率情况

经过抗菌药物专项整治后，该院乳腺、甲状腺、疝气、骨折四类主要Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率下降明显，但骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率仍较高，见表1。

表1 围术期抗菌药物预防使用情况Tab 1 Application rate of prophylactic antibiotics during perioperation

2.2 抗菌药物预防使用种类情况

头孢唑林为预防用抗菌药物比例最高者，且整治后提高，氟喹诺酮类药物2013 年后已不再作为预防用药品，见表2。

表2 围术期抗菌药物种类Tab 2 Antibiotics categories during perioperation

2.3 围术期抗菌药物联用情况

调查发现，抗菌药物联用情况中未出现三联以上用药，专项整治后，单一用药比率逐年增加，二联及三联用药比率逐年下降，且2014 年未出现三联用药，见表3。

2.4 围术期抗菌药物使用其他指标情况

专项整治后，该院主要Ⅰ类切口手术手预防用药时机合理率及疗程适宜率有所改善但仍偏低，人均预防用药时间逐年下降但仍偏高，AUD、DDC、DUI 均逐年好转，见表4。

表3 围术期抗菌药物联用情况Tab 3 Combination of antibiotics during perioperation

表4 围术期抗菌药物其他指标Tab 4 Other indicators of antibiotics during perioperation

3 讨论

3.1 Ⅰ类手术围术期预防性抗菌药物使用率及品种选择

Ⅰ类手术围术期预防使用抗菌药物，主要是为了预防术后切口感染。污染主要来自手术人员及患者的皮肤、手术间的空气、手术材料等［2］。在有关规定中指出:Ⅰ类切口手术的术野无污染，通常不需要预防性应用抗菌药，仅在下列情况下可考虑预防用药:高龄或免疫缺陷、Ⅰ类清洁手术若范围大、时间长;异物植入手术;手术涉及重要脏器等［2，5-6］。由表1 可见，调查的四类Ⅰ类切口手术以头颈、胸腹部及骨科手术为主，葡萄球菌为主要感染病原菌，且部分不存在预防用药的危险因素，整治前抗菌药的使用率较高，一方面可能与医师对用药指征不够明确有关，将抗菌药当成预防切口感染的“防火墙”而导致使用过度;另一方面也和医师为尽可能回避因切口感染引发的医疗纠纷有关［7］。3 年专项整治后，Ⅰ类手术围术期预防性抗菌药物使用率下降明显且达到规定要求，且全院Ⅰ类手术发生院内感染未见增加，这也与有关文献报道一致［8-9］。在药品种类方面，相关规定及文献表明一般首选第1 代头孢菌素如头孢唑林、头孢拉定等［3，10］，表2 可见，整治后第1 代头孢比例上升，未再使用氟喹诺酮类及氨曲南等规定之外的品种，但仍出现第3 代头孢等预防用药，故进一步需下降规定之外的预防用药品种比例。

3.2 Ⅰ类手术围术期预防性抗菌药联用情况分析

规定指出:联合用药仅限用于严重感染或单一药物不能控制的病原菌混合感染［2］。此调查中均为Ⅰ类切口手术围术期预防用药，大多数患者术前血常规正常，未出现发热等感染迹象，故联合用药大多是不必要的，虽然连续3 年都出现了二联预防用药，但通过整治，单用药物比率大幅度提高，未出性三联及以上用药，联合用药情况总体改善。

3.3 Ⅰ类手术围术期预防性抗菌药给药时机及用药疗程情况分析

由于致病菌侵入伤口后4 h 内是Ⅰ类手术围术期有效预防用药的关键期，而在全手术期间必须保持血液和组织中抗菌药有效杀菌浓度，故术前0.5 ～2 h 或在麻醉开始时静脉给药成为最佳给药时机，如手术时间较长(＞3 h)或术中失血量较大(＞1 500 ml)，需于术中追加用药1 次［2］。表4 可见，2012年只有31.7%在术前0.5 ～2 h 内用药，过早给药属无的放矢，或切口暴露时药物浓度低于最小抑菌浓度从而无法起到预防感染的目的且易造成耐药［7］;到2014 年达83.7%，效果较明显，但用药时机合理率仍有待提高。

有关规定及文献表明，Ⅰ类手术术后继续用抗菌药物数次或时间并不能降低手术后感染率，反而可能增加细菌耐药性，且额外增加患者经济负担，故围术期需用药者总预防时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。术后48 h 未感染的切口，无需再使用抗菌药物［11-13］。此调查中显示在术后24 h 内停药比例整治后显著升高，但人均预防用药时间仍超过24 h，故用药疗程仍需控制。

3.4 AUD、DDC 等其他指标分析

从表4 看出，整治后AUD 由56.5 降为38.2，显示AUD 逐年显著降低，已达到相关规定中40 DDDs/(100 人·d)［14］。反映销售金额的DDC 值整治后也大幅度下降，这既降低患者医疗费用，又节约了卫生资源。其他指标如DUI 整治后也有所下降，逐渐趋于合理。

综上所述，通过质量管理部门督导、临床药师干预及临床医师参加相关培训等3 年抗菌药物专项整治活动后，我院在Ⅰ类切口手术围术期预防使用抗菌药物比例显著下降，在药物选择、预防用药时机及疗程、联合用药情况等方面也有明显改善，充分说明持续干预措施得力，效果较显著，但在药物品种选择、用药时机、用药疗程等方面然存在不足，成效与不足也与相关文献报道相似［15-16］。故需进一步加强医务人员有关抗菌药使用和管理方面内容的学习和培训，强化合理使用抗菌药的观念;临床药师除继续开展抗菌药物专项点评外更需深入临床，积极与临床医护深入合作，找到切入点，有针对地进行干预;形成药物使用管理、干预、反馈的长效机制，使Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药更加合理、规范。

［1］ 刘荣辉，杨静.抗菌药物专项整治对抗菌药物强度及费用的作用效果［J］.中华医院感染学杂志，2012，22(12):2637-2639.

［2］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285 号.2004-08-19.

［3］ 卫生部办公厅. 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38 号.2009-03-23.

［4］ 卫生部. 抗菌药物临床应用管理办法［S］. 卫生部令第84 号.2012-04-20.

［5］ 赵燕，辛华雯，余爱荣. 合理用药干预前后我院Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药调查［J］. 药物流行病学杂志，2012，21(6):287-290.

［6］ Pan S C，Sun H Y，Lin J W，et al. Improvement in tming of antibiotic administration by using aprophylactic antibiotic recordform［J］. J Formos Med Assoc，2008，107(3):218-224.

［7］ 赵世峰.专项医嘱点评对我院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药的影响［J］.中国药师，2013，16(5):715-718.

［8］ 黄廷礼，高琲，牛建雄，等.240 例I 类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物情况分析［J］.甘肃医药，2014，33(6):452-456.

［9］ 牛松梅.Ⅰ类切口围术期抗菌药物使用情况分析［J］. 临床合理用药杂志，2014，7(4):74-75.

［10］ 周燕萍，杨晓荣，白海燕，等. 干预前后Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物分析［J］.医药导报，2013，32(7):948-951.

［11］ 郑小清，陈毓强，周秋仁，等. 我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用情况分析［J］. 中国当代医药，2013，20(26):166-167，169.

［12］ 曾玲，周述香，程钢.专项整治前后我院Ⅰ类切口围手术期抗菌药用药比较［J］.中国药师，2012，15(12):1763-1764.

［13］ 高宁舟，沈杰，周海峰.I 类切口手术围术期抗菌药物应用干预及480 例结果分析［J］.中国抗生素杂志，2014，39(1):77-81.

［14］ 陈燕銮，杨敏，林忠晓，等. 我院普外科实行抗菌药物专项整治前后抗菌药物使用对比分析［J］. 中国药房，2014，25(22):2045-2047.

［15］ 叶红，李绍军.抗菌药物专项整治对临床合理用药的影响［J］.中国处方药，2014，12(9):32-33.

［16］ 罗美凤，彭梅.某院三年抗菌药物专项整治效果对比分析［J］.中国处方药，2014，12(10):43-44.