临床药师在儿童心脏病重症监护病房的药学实践

付 强 ，任艳丽，郑 磊，郭 华(郑州大学第三附属医院药学部，郑州 450052)

儿童心脏病重症监护病房( cardiac intensive care unit，CICU) 主要收治各类先天性心脏病患儿，患儿病情危重，使用的药物品种繁多。临床药师全程参与临床药物治疗，可协助医师提高药物治疗的安全性和有效性［1］。现总结近1 年的郑州大学第三附属医院( 以下简称“我院”) CICU 临床药师工作，针对典型案例，从药物配伍、滴注速度、抗感染用药和肠外营养类药合理应用3 个方面探讨药师深入临床开展药学服务工作的情况，为进一步提高临床药师的工作能力提供参考。

1 药物用法、滴注速度及配伍的监护

药物的滴注速度可影响血药浓度，滴注速度过慢，血药浓度低于应有的治疗浓度，达不到抢救和治疗的效果，且过低的抗菌药物血药浓度会导致细菌耐药性产生; 而滴注速度过快可导致血药浓度升高过快，超出安全治疗范围，从而产生毒性，特别是一些治疗指数窄、毒性大的药物。溶剂使用不正确可导致药品的溶解度降低，出现沉淀物或絮状物等，导致药源性疾病发生［2］。药师为CICU 医护人员总结、讲解正确的配药方法和给药速度，以减少不合理用药的发生。万古霉素的滴注速度过快或浓度过高均可引起组胺释放，可引起红人综合征，患者出现面部、颈部、躯干等处发红或麻刺感，故万古霉素的滴注浓度应稀释至5 mg/ml 以下，每次滴注时间应不少于60 min［3］。碳青霉烯类抗菌药物的药动学/药效学研究结果显示，对于一些敏感性降低的菌株，通过增加给药次数、加大给药剂量、延长静脉滴注时间( 如每次静脉滴注时间延长至2 ～3 h) ，可使碳青霉烯类抗菌药物的血药浓度高于最小抑菌浓度的时间延长，从而可提高抗菌效果［4］。氨茶碱静脉注射和静脉滴注给药时，速度不宜过快，静脉注射时间应不少于5 min，静脉滴注速度应先快后慢，且不少于1 h;最好是在血药浓度监测下使用氨茶碱，如在无血药浓度监测的情况下用药，注意用药剂量及给药速度则尤为重要，儿童应用氨茶碱时最好不要选择静脉注射给药。患儿行心脏手术后使用的药物较多，多个通路同时给药，需要特别注意潜在的药物相互作用。如患儿术后常规使用葡糖糖酸钙补充钙离子已达到强心的目的，如果同时给予头孢曲松，即使是使用不同管道或在不同部位输注2 种药物，也有可能导致在患儿肺部和肾脏产生头孢曲松钙盐沉积的致死性后果，因此，二者应避免同时使用。有文献建议，将头孢曲松和含钙静脉输液的使用间隔时间定为48 h［5］。强心药米力农与利尿剂呋塞米配伍可以产生黑色沉淀，因此，两药应避免同时使用。儿童CICU 常用药物稀释液的选择见表1。

2 参与抗感染治疗

CICU 患儿有创性生命支持技术( 如留置导管、使用呼吸机等) 的使用率高，术后感染是常见的并发症。临床药师根据自己掌握的抗菌药物知识以及细菌耐药趋势，参与抗感染的治疗，为医师提供了有效的建议。

2.1 泛耐药鲍曼不动杆菌引起肺内感染1 例

例如：男性患儿，3 个月，体质量5.5 kg，以“右心室双出口”于2013 年2 月19 日收入院。完善术前检查后，于2 月22 日行大动脉调转术、室间隔修补术，术后给予机械通气、强心、利尿、预防感染、肠外静脉营养支持等治疗。患儿术后氧合指数差、血氧饱和度低，一直不能撤去呼吸机。3 月1 日开始发热，体温在38.5 ℃左右波动，热峰达39.5 ℃，肺部听诊闻及大量湿罗音，吸痰量多、色黄;连续2 次痰培养示鲍曼不动杆菌生长，药物敏感性试验结果显示仅对多粘菌素B 及盐酸米诺环素胶囊敏感，属于典型泛耐药鲍曼不动杆菌;血常规检查显示：白细胞计数为21.2×109/L，中性粒细胞百分比为81.2%。医师制定的抗感染治疗方案为头孢哌酮/舒巴坦125 mg、每12 h 给药1 次，3 月1 日调整为在原用药基础上加用美罗培南55 mg、每8 h 给药1 次。用药5 d 后，患者体温及肺部体征无明显改善。临床药师建议：鲍曼不动杆菌引起肺部感染的诊断明确，建议调整抗感染治疗方案为美罗培南110 mg、每8 h( 静脉泵入时间＞2 h) 给药1 次，头孢哌酮/舒巴坦125 mg、每8 h 给药1 次，注射用多西环素55 mg、1 日1 次，临床医师采纳了建议。3 月9 日，患者体温明显降低，肺部湿罗音明显减少。三联抗感染治疗10 d 后，患者体温恢复正常，氧合指数及血氧饱和度恢复正常，顺利撤离呼吸机，复查血常规显示各指标均已恢复正常，连续2次痰培养均呈阴性，三联抗感染治疗14 d 后停药。

2012 年版《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》指出，针对泛耐药鲍曼不动杆菌，常采用二联用药方案，甚至三联用药方案［6］。有研究结果显示，增加含舒巴坦制剂和碳青霉烯类抗菌药物的剂量，以及增加给药次数，可能提高治疗泛耐药鲍曼不动杆菌的疗效［7］。因此，临床药师会诊后建议加用四环素类抗菌药物，由于国内无米诺环素注射液，故选用注射用多西环素，采用三联方案，并在增加原使用抗菌药物剂量的同时，延长美罗培南静脉滴注时间。对8 岁以下儿童使用四环素类抗菌药物属于超禁忌证用药，但是对于危及生命的泛耐菌感染，权衡利弊后，认为利大于弊，在患儿家属知情同意后方可使用［8］。同时，医师告知患儿家属使用此药可能引起恒齿黄染、牙釉质发育不良和骨生长抑制，家属签署了知情同意书，同意使用此药。

表1 儿童CICU 常用药物稀释液的选择Tab 1 Selection of common dilutions in pediatric CICU

2.2 抗菌药物相关性腹泻1 例

例如：女性患儿，4 个月，体质量4.5 kg，以“重症肺炎及室间隔缺损”于2012 年11 月12 日收入院。完善术前检查后，于11 月15 日行室间隔修补术。术后第15 日，患儿出现间断哭闹、发热、腹泻黏液脓血便( 每日多达10 余次) 。为治疗重症肺炎，曾先后使用头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦及亚胺培南/西司他丁钠25 d。粪便培养未见细菌生长，粪便常规显示白细胞( + + + +) 、红细胞( + +) ，临床疑诊为抗菌药物相关性腹泻。临床药师建议：停用广谱抗菌药物，加用甲硝唑片35 mg、口服、每6 h 给药1 次，双歧三联活菌胶囊1 粒、口服、每12 h 给药1 次，并适当补充电解质及营养类药。调整用药3 d 后，患儿腹泻症状明显好转，体温逐渐恢复正常。用药1 周后，复查粪便常规未见异常，10 d 后停用甲硝唑。

抗菌药物相关性腹泻是常见的抗菌药物不良反应，其主要诊断依据为：腹泻( 排便次数或性状改变，1 日至少排3 次稀便或稀水便) 、8 周内抗菌药物应用史、排除其他病因( 炎症性肠病、肠易激综合征、食物不耐受等)［9］。文献报道，儿科肺炎患者抗菌药物相关性腹泻的发生率为50%，大多数由艰难梭菌引起，同时，产气荚膜梭菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌、克雷伯菌、沙门菌、空肠弯曲菌也可引起抗菌药物相关性腹泻［10］。艰难梭菌属于苛养菌，该患儿多次粪便培养未见致病菌生长，涂片未见真菌丝，基本可以排除艰难梭菌以外的致病菌。因此，高度怀疑腹泻是由艰难梭菌引起，此菌引起的腹泻治疗首选口服甲硝唑或万古霉素［11］。临床药师建议加用甲硝唑抑制艰难梭菌，同时加用大剂量益生菌调节肠道菌群的失衡，以恢复和平衡、稳定肠道正常菌群［12］。临床药师积极参与该患儿的药物治疗，并提供了大量有效的药物治疗信息，取得了较好的治疗效果。

3 参与肠外静脉营养治疗

CICU 患儿术后通常禁食多日，另外，多数患儿术后合并心功能不全，经口进食量受限，再加上大手术创伤引起的高代谢状况，因此，术后需要给予肠外静脉营养治疗［13-14］。目前，我院尚未成立静脉配置中心，肠外营养液仍由各科室自行配制。临床药师参与肠外静脉营养医嘱审核、配制及使用全过程，有效提高了静脉营养液使用的有效性、安全性。例如：女性患儿，3 个月，体质量5 kg，以“肺部感染、室间隔缺损”于2013 年4 月9 日收入院。完善术前检查后，于4 月12 日行室间隔修补术。术后给予肠外静脉营养治疗：10%葡萄糖注射液150 ml、50%葡萄糖注射液5 ml、小儿复方氨基酸注射液30 ml、脂肪乳注射液20 ml、注射用水溶性维生素和注射用脂溶性维生素各0.5 支、10%氯化钠注射液3 ml、10%氯化钾注射液2 ml。临床药师医嘱审核结果：静脉营养液的组成基本合理，但各组分的用量欠合理。依据《中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南》，1 岁以下儿童应摄入的能量为60 ～70 kcal/( kg·d) ，氨基酸为2 ～3 g/( kg·d) ，脂肪乳为2 ～3 g/( kg·d) ，葡萄糖、氨基酸、脂肪乳所提供的能量分别约占50%、20%、30%［15］。临床药师建议在原有用量的基础上逐日增加至50%葡糖糖注射液60 ml、小儿复方氨基酸注射液150 ml、脂肪乳注射液60 ml，以达到补充能量的要求，且使各成分达到最佳配比; 并建议护士控制肠外静脉营养液泵入时间＞16 h，在开始和停止输注时，葡萄糖注射液的输注速度必须分别逐步增加和降低，以避免高糖血症和低糖血症，同时应监测血糖浓度。

综上所述，在儿科CICU 开展药学实践后，临床药师与医师、护士形成全方位的治疗团队，积极参与疾病的药物治疗，帮助医护人员合理用药。临床药师直接参与整个治疗过程，明显改善了患儿的治疗质量，降低了药品不良反应的发生率。面对越来越复杂的疾病，临床药师更需要提高专业素质，加强团队合作，不断通过实践积累经验，为临床治疗提供正确、全面的用药建议。

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