鼻腔扩容术对口咽平面以上阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效分析*

邓建华丁小军马馨睿李亚薇谷李欣王洁

·研究报告·

鼻腔扩容术对口咽平面以上阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效分析*

邓建华1丁小军1马馨睿1李亚薇1谷李欣1王洁1

目的探讨鼻腔扩容术对阻塞平面位于口咽部以上的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的临床疗效。方法收集经多导睡眠监测（PSG）确诊为OSAHS的患者40例，阻塞平面均在口咽部以上。采用鼻腔扩容术，针对鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲、钩突、鼻窦及腺样体等不同部位的病变分别进行处理。通过对比患者手术前后PSG检查结果以及症状视觉模拟量表（VAS）和Epworth嗜睡量表（ESS）评分，评估鼻腔扩容术对OSAHS的疗效。全部40例患者有37例（92.5%）完成了手术及术后随访。结果37例患者中，临床症状改善总有效率为81.1%，其中治愈8.1%、显效37.8%、有效35.1%。术后6个月PSG检查结果AHI和LSaO2，以及VAS和ESS评分与术前相比较，均有显著改变，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论鼻腔扩容手术对阻塞平面位于口咽部以上的OSAHS患者有明显疗效，术后主观症状和客观评价指标均有显著性改变。

阻塞性睡眠呼吸暂停；鼻腔扩容术；多导睡眠监测；视觉模拟量表；Epworth嗜睡量表

从鼻部至喉咽部之间的任一平面阻塞均可引起阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS），而提高鼻腔有效通气容积，降低鼻阻力的鼻腔扩容术符合OSAHS的治疗原则[1]。鼻腔扩容术主要解决由于慢性炎症引起的鼻部黏膜和或骨质的增生性病变，或影响鼻腔有效通气的各种解剖异常。本研究针对阻塞平面位于口咽部以上的OSAHS患者，采用鼻腔扩容术对其不同部位的病变进行相应处理，以手术前后患者的多导睡眠监测（polysomnography，PSG）结果以及症状视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）和Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）评分进行自身对比性研究，以观察鼻腔扩容术对OSAHS的临床疗效。

资料与方法

1 一般资料

选择2009年10月～2013年6月我科收治经PSG确诊的OSAHS成人患者，临床症状主要有睡时打鼾伴憋气、鼻塞、不同程度的白天嗜睡和记忆力下降等。PSG检查设备采用美国Poly Smith监测仪。术前检查包括一般体格检查、纤维鼻咽镜检查、Müller’s试验、鼻部及咽喉部CT检查。入选条件：①阻塞平面位于口咽部以上，病变主要包括鼻中隔偏曲，鼻中隔黏膜肥厚，下鼻甲肥厚、息肉样变，泡状中鼻甲，中鼻甲肥厚、息肉样变，中鼻甲反向弯曲，钩突过度发育，筛泡过大，腺样体肥大，慢性鼻窦炎和鼻息肉等，所有患者均接受鼻用糖皮质激素喷雾剂治疗3个月以上无明显效果；②根据Friedman标准判定无舌体肥大[2]，根据Shepard标准判定无咽腔狭窄[3]，咽喉部CT提示无喉咽平面狭窄[4]，无明显小颌畸形等[6]；③X线胸片检查排除合并有呼吸系统疾病的患者；④无脑梗塞、脑出血及精神性疾病等病史；⑤常规化验及心电图等检查无明显手术禁忌证。

符合上述条件的患者共40例，术后失随访3例未纳入统计。37例患者中男性35例，女性2例，年龄23~55岁，平均（34.1±8.3）岁；病程4个月~16年，体重指数（body mass index，BMI）为25.2±3.42。按照PSG检查结果及“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南”[6]判定病情严重程度，依据呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）和最低血氧饱和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）进行分度：轻度14例，中度23例，重度0例。

2 治疗方法

患者均在全麻下经鼻内镜手术，术后常规鼻腔填塞，48h后取出鼻腔填塞物。术后鼻腔常规给予鼻用糖皮质激素治疗3~6个月，鼻腔冲洗1个月。术后6个月复查PSG，同时行ESS、VAS评分。具体疾病及对应手术方式详见表1。

表1 OSAHS原发疾病的手术方式及疗效

3 疗效评定

依照2009年“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南”[6]评定疗效。治愈：AHI＜5次/h；显效：AHI＜20次/h且降幅≥50%；有效：AHI降幅≥50%；无效：AHI降幅＜50%。

4 统计学处理

采用SPSS21.0统计软件进行分析。AHI、LSaO2、VAS和ESS评分经SPSS行频数分布表检验符合正态分布，手术前后各项数据采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

临床症状改善总有效率为81.1%，其中治愈8.1%、显效37.8%、有效35.1%（表2）。术后6个月PSG检查结果AHI和LSaO2，以及VAS和ESS评分与术前相比较，均有显著改变，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表2 OSAHS严重程度与手术疗效

表3 手术前后AHI、LSaO2、VAS和ESS评分比较

讨论

OSAHS病因复杂，上气道从鼻部至喉部之间的任一平面阻塞均可能引起发病或致其症状加重。临床常将上气道阻塞分为三个主要平面：即口咽以上平面、口咽平面、舌根及以下平面。其中解剖异常、慢性增生性炎症是引起口咽以上平面阻塞的主要原因。确定阻塞平面主要依靠病史、体检、咽喉镜检查、Müller’s试验及鼻、咽、喉部CT检查等。本研究40例OSAHS患者阻塞部位均位于口咽以上平面，所有患者均全麻经鼻内镜下手术，术后随访至少6个月，有37例患者完成了随访。手术主要解决由于慢性炎症引起的黏膜或骨质的增生性病变或影响鼻腔有效通气的各种解剖异常，针对患者鼻中隔、中鼻甲、下鼻甲、鼻窦、肥大的腺样体等不同部位及不同病变采取个体化的手术方案。术后第6个月复查PSG，行VAS和ESS评分，按照诊疗指南统计疗效，结果临床症状改善的总有效率为81.1%（治愈8.1%、显效37.8%、有效35.1%），术前术后对比AHI、LSaO2、ESS和VAS评分均有显著改变（P＜0.05）。提示从主观症状及客观检查均证实鼻腔扩容术对阻塞平面位于口咽以上的OSAHS患者是有效的。

口咽以上阻塞引起OSAHS的原因主要有几个方面：①鼻阻力增大引起呼吸时胸腔负压增加，导致咽腔软组织塌陷，阻塞了呼吸道；②鼻阻塞引起睡眠时，由鼻腔呼吸改为经口呼吸，吸气时引起悬雍垂软腭的颤动引起鼾声；③经过鼻肺反射使肺外周阻力反射性增高；④经鼻-膈肌反射，因鼻腔内气流的减少而引起增强膈肌活动的鼻黏膜受体的刺激减少，膈肌活动减弱而导致呼吸活动下降。文献[7]将上述鼻腔的阻塞导致或引起OSAHS加重的这种作用称为鼻源头性作用。

要准确判定鼻腔扩容术对OSAHS的疗效实际上非常困难，因为影响OSAHS疗效的因素很多，很难一一排除。本研究排除了下述影响治疗效果的主要解剖因素如：舌体厚度、腭咽弓间距、舌根以下平面狭窄、小颌畸形等，但其它因素如：软腭长度、厚度、悬雍垂长度、舌根与咽后壁间距、软腭与咽后壁间距、颈围、体重指数、年龄、性别、神经肌肉影响等均可影响疗效，故近几年关于鼻腔扩容术对OSAHS疗效评价的结论不一，争议较多，原因可能在此。Sufioglu等[8]行前瞻性研究观察鼻腔扩容术对行CPAP治疗的OSAHS患者的疗效，患者打鼾频率和白天嗜睡症状均减轻，术后CPAP压力滴定值和AHI较术前减少差异无显著性，但认为鼻腔扩容术对接受CPAP治疗的患者能提高顺应性。Georgalas等[9]认为鼻腔手术适用于轻度OSAHS与鼻中隔偏曲有关者，可以改善患者生活质量，但对客观指标的改善不明显[10]。

鼻腔扩容术治疗OSAHS的疗效判定差异较大的另一个因素是鼻部解剖变异大，手术方式多样，很难给出一个统一的标准术式。本组患者各种手术方法及发生频次：鼻中隔黏膜下矫正术13例、鼻中隔三线减张术8例、鼻中隔单纯棘突凿除术3例、鼻中隔肥厚黏膜射频消融术6例、中鼻甲内移固定术12例、中鼻甲反向偏曲部切除7例、超过下鼻甲上缘的中鼻甲部分切除11例、超过中鼻甲附着根部最前端的中鼻甲部分切除术7例、切除泡状中鼻甲的外侧部分10例、下鼻甲骨折外移固定术27例、下鼻甲黏膜下骨质切除术6例、下鼻甲肥厚黏膜的双极电凝术12例、双侧筛窦开放术（包括双侧钩突切除、筛泡切除、双侧筛窦对称开放术）11例、鼻息肉切除+多个鼻窦开放术9例、鼻咽部肥大的腺样体切除术2例。由于上述各种术式的组合几乎是无限的，医生制定手术方案时有一定的主观性，这将对手术疗效的评价带来较多的不确定因素。

复习近几年国内关于鼻腔扩容术对OSAHS疗效分析的文献资料，均有一个共同缺陷，即患者大多为多平面阻塞，也是导致手术疗效结论不一的原因。如陈曦等[11]对23例单独鼻腔手术治疗OSAHS的远期疗效观察发现，总有效率仅为21.74%，分析原因也是由于大部分患者存在多个平面阻塞。本组37例单独的口咽以上平面阻塞的OSAHS患者病情均为轻、中度，说明单纯口咽以上平面阻塞的OSAHS患者病情严重程度相对较轻，加上术前较严格地排除了口咽以上平面之外的患者，可能是本次研究中治疗的总有效率较高的原因。

综上所述，严格选择手术对象、准确判断阻塞平面、选择适宜手术方式可能对提高阻塞平面位于口咽部以上的OSAHS患者的疗效有重要意义。当然，采用更客观的检查方法，如鼻阻力测定、鼻腔空气动力学检测等，术前更真实地模拟睡眠状态下的上气道状态检查，才能更准确评价鼻腔扩容术对OSAHS的疗效。

1 韩德民.鼻腔扩容技术的临床意义.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46(2):89-90.

2 Friedman M,Ibrahim H,Bass L.Clinical staging for sleep-disordered breathing.Otolaryngol head Neck Surg, 2002,127(1):13-21.

3 Shepard JW Jr,Thwaley SE.Evaluation of the upper airway by computerized tomography in patients undergoing uvulopalatopharyngoplasty for obstructive sleep apnea.Am Rev Respir Dis,1989,140(3):711-716.

4 李树华,董莘,石洪金,等.CT测量在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征上呼吸道狭窄定位诊断中的意义.中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(2):133-136.

5 Enciso R,Nguyen M,Shigeta Y,et al.Comparison of cone-beam CT parameters and sleep questionnaires in sleep apnea patients and control subjects.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2010,109(2):285-293.

6 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(2):95-96.

7 韩德民.关注上呼吸道阻塞性疾病的源头性作用.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43(3):161-162.

8 Sufioglu M,Oamen OA,Kasapoglu F,et al.The efficacy of nasal surgery in obstructive sleep apnea syndrome:a prospective clinical study.Eur Arch Otorhinolaryngol, 2012,269(2):487-494.

9 Georgalas C.The role of the nose in snoring and obstructive sleep apnea:an update.Eur Arch Otorhinolaryngol, 2011,268(9):1365-1373.

10 Hoseman W,Loew TH,Forster M,et al.Perioperative pain an anxiety in endoscopic sinus surgery.Laryngorhinootologie,2011,90(8):476-480.

11 陈曦,钱进,等.单独鼻腔手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合的远期疗效观察.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,28(12):841-843.

（收稿:2015-03-12）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.02.012

江苏省昆山市科技局社会发展项目（KS1350）

1 江苏大学附属昆山医院 昆山市第一人民医院耳鼻咽喉科（江苏苏州，215300）

邓建华，主任医师. Email：3095950157@qq.com