2011—2013年沈阳军区兴城疗养院抗菌药物应用分析

2015-01-07李鹏飞王春暖李文哲沈阳军区兴城疗养院药剂科辽宁兴城125105

中国医院用药评价与分析 2015年10期

李鹏飞，王春暖，李文哲(沈阳军区兴城疗养院药剂科，辽宁兴城 125105)

抗菌药物是临床上应用最为广泛的一类药物，在高稀释浓度下对病原菌有较强的抑制和杀灭作用，在各类疾病的治疗中都发挥着不可替代的作用，但使用抗菌药物的同时也给治疗带来了新的问题，其不良反应也逐渐被人所认知，如药物产生的毒性反应、过敏现象、细菌耐药性等问题，特别是细菌的耐药性使疾病治疗的难度增加，是院内感染急剧上升的主要诱因，加重了患者和社会的负担［1］。沈阳军区兴城疗养院(以下简称“我院”)地处兴城海滨，是一所专科治疗性疗养院，主要患者为军队疗养员，地方医保、新农合患者，现就我院2011 年1 月—2013 年12 月间抗菌药物应用情况进行分析，为进一步加强药品管理，提高抗菌药物应用合理性提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据资料来源于我院“军卫一号”系统和药房统计账目，统计涵盖了2011 年1 月—2013 年12 月间我院抗菌药物的全部使用情况，包括了药品的名称、规格、金额、用药量等;抗菌药物的使用率来源于我院质控科调查资料及药剂科处方抽查;药敏试验率来源于检验科病原菌培养和药敏试验资料。

1.2 方法

运用Excel 表格进行数据分析统计，对抗菌药物的年销售金额、用药频度(defined daily dose system，DDDs)、排序比、限定日费用(daily drug cost，DDC)进行处理，通用名相同的不同厂家规格药品按一种药品计算。限定日剂量(defined daily dose，DDD)［2］是指当一种药物用于它的主要适应证时，假定的成年人每日平均维持治疗剂量。笔者参照《中国药典临床用药须知》2010 版、《新编药物学》(17 版)和药品说明书规定的日剂量来确定统计的抗菌药物DDD 值。DDDs 是指以限定日剂量为单位的某药品的消耗量。DDDs=某药品年消耗总剂量/该药品的DDD 值，DDDs 值越大，说明药品使用越频繁，临床用药倾向性越大。排序比(B/A)是指某药品年销售金额位置序号与DDDs 序号的比值，比值越接近1，表示同步性越好［3］，比值小于1，说明该药品的价位较高，大于1 说明该药品的价位较低。DDC 是指某药品1 年的销售金额与该药品DDD 的比值，比值越大，说明患者承受的经济负担越重［4］。

2 结果

2.1 抗菌药物总体应用趋势

逐年统计2011—2013 年我院抗菌药物销售金额、药品销售总金额以及抗菌药物在总药品销售中的百分比，抗菌药物销售金额呈年度递减趋势，在药品中所占比例也逐年下降，见表1。

表1 2011—2013 年我院抗菌药物销售金额变化情况Tab 1 Changes of consumption sum of antibiotics during 2011-2013

2.2 各种抗菌药物分类应用情况

逐年统计3 年内各类抗菌药物品种、销售金额和构成比，见表2。

表2 2011—2013 年我院抗菌药物主要类别及金额排序Tab 2 Major categories of antibiotics used in our hospital and consumption sum ranking during 2011-2013

2.3 主要抗菌药物的评价指标

统计2011—2013 年抗菌药物销售金额排序前10 位的药品用药金额、构成比、DDDs 和B/A 比，见表3。抗菌药物DDDs 的变化是导致细菌耐药性变异的重要原因［5］，所以分析DDDs 对减缓细菌耐药性的发生非常有必要，见表4。表4 统计了3 年中DDDs 排名前10 位的药品，由于药品价格的关系，药品DDDs 与销售金额存在一定的差距，所以分析时需要两种相结合。抗菌药物使用率以及药敏送检率数据见表5。

3 讨论

3.1 抗菌药物应用总体情况分析

总体来看我院药品使用金额逐年增长，但抗菌药物销售金额占总药品金额的比例保持稳定且比例偏低，较文献报道我国医院抗菌药物销售额占药品销售总额的27.9%差距较大［6-7］，抗菌药物销售金额也呈逐年下降趋势，分析主要原因:(1)该疗养院的工作任务是接待疗养员、飞行员，地方就诊的患者较少，治疗项目以专科腰颈锥疼痛康复治疗为主体，康复治疗药物占总药品的比例偏大;(2)抗菌药物剂型以口服剂型为主，较多选用价格低廉的药物，比较注重社会效益;(3)药品采购施行了集中网上公开招标、军区药品定点采购、统一配送、全部配备使用基本药品并实现零差价销售，淘汰了价格偏贵的药品;(4)我院出台一系列药品管理制度，成立药品监测质控办公室;(5)军区开展抗菌药物专项整治活动，国家加强了抗菌药物药品市场的监管力度。

3.2 抗菌药物应用分类情况分析

由表2可以看出，2011年我院应用的抗菌药物有10类33 种，2012 年为10 类32 种，2013 年为9 类29 种，总体呈下降趋势;从销售金额来看:头孢菌素类抗菌药物连续3 年均居第1 位，且占整体的1/4 以上，这与头孢菌素类药物在《抗菌药物临床应用指导原则》中是大多数治疗或预防用药所推荐的宜选或可选药物相吻合［8］，其原因可能与头孢菌素的众多优点有关:毒性较小，可安全适用于小儿、老人、妊娠和哺乳妇女;药物组织分布好，抗菌广谱，对各种专科常见致病菌覆盖率高;过敏反应较少等。同时头孢菌素类属繁殖期杀菌剂，常用于严重感染、院内感染和免疫缺陷者感染，与氨基糖苷类等静止期杀菌剂联合用药有协同作用。β-内酰胺酶抑制剂复方制剂2011年位居第2 位，2012 年排序下降明显，2013 年排序回升至第3位，其排序浮动的原因:(1)在2012 年我院实行集中采购方案中，选择的品种价格下降明显;(2)同期其他抗菌药物的使用更加平均，这类药物多数是头孢菌素类和β-内酰胺酶抑制剂，其大量应用也主要与头孢菌素类药物的优点有关。氟喹诺酮类2011 年和2012 年位居第3 位，2013 年排序第4 位，排序相对稳定，氟喹诺酮类药物具有与β-内酰胺类、氨基糖苷类等各类抗菌药物之间无交叉耐药、无需皮肤过敏试验、使用方便等优点，但卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》提出，医疗卫生机构要进一步加强氟喹诺酮类药物的临床管理，严格掌握临床应用指征［9］。建议医师在使用该类药物治疗消化道及泌尿系统以外的其他感染时，应参照药物敏感性试验结果，避免因抗菌药的滥用而诱发耐药性的产生。硝基呋喃类抗菌药物因为近年来耐药菌增多，口服大部分在体内迅速破坏，血中浓度较低，临床上治疗尿路感染和肠道感染时可被氟喹诺酮类抗菌药物替代，故应用受到限制，逐渐被淘汰［10］;其他排序规律性不强，整体比较可以看出我院主要使用的抗菌药物为头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、氟喹诺酮类和大环内酯类抗菌药物，占整个抗菌药物使用的70%左右，主要与这些类药物疗效好、抗菌作用广、安全性高有关，此外初步调查发现医务工作者在抗菌药物的选择上倾向较大，可能存在习惯性用药、高额药品回扣影响等因素。

表3 2011—2013 年我院销售金额排序前10 位的抗菌药物Tab 3 Top 10 antibiotics ranked by consumption sum in our hospital during 2011-2013

3.3 主要抗菌药物销售金额排序、排序比分析

从表3 的金额统计可以看出，3 年里销售金额前10 位的抗菌药物中注射剂的比例逐年下降，分别为52.46%、44.33%和31.71%，而口服药逐年增加，这与我院加强用药安全性宣传，对轻症感染患者推广使用口服剂型抗菌药物的措施有关。3 年中，抗菌药物销售金额位居前10 位的注射剂型的B/A 比均小于1，说明这些药品的同步性不强，价格偏高，患者不易接受，相比之下头孢氨苄片和罗红霉素胶囊更受到患者的青睐，这两种药物由于疗效好、安全性高、价格低等特点，预期仍然占主导地位。从药品销售金额来看，前10 位抗菌药物的用药金额分别占当年度用药总金额的68.89%、64.24%和57.20%，存在着用药过度集中的问题。临床医师盲目用药、重复用药都可能是影响抗菌药物应用的重要因素。因此我院医务工作者应遵循卫生部颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》，规范用药，延缓抗菌药物耐药的产生。注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠3 年中的销售金额分别为5.66、3.84、2.73 万元，而DDDs 值逐年攀升，主要是由于其疗效好、用药量大，我院专门加强了对其监管力度，控制采购的药品进价，价格下降的幅度很大，由原来2011 年的8.00 元/支(1.5g)下调至2.30 元/支(1.0g);头孢哌酮对多数革兰阳性厌氧菌和某些革兰阴性厌氧菌有良好作用，与头孢哌酮联合应用后，可增加头孢哌酮抵抗多种内酰胺酶降解的能力，但近年来陆续报道其严重不良反应，应引起医师的高度重视［11］。注射用头孢唑肟钠2013 年销售金额为1.45 万元，较2011 年下降了51%，这与我院控制使用有关，同样注射用头孢呋辛钠销售金额下降明显，2013 年已不在前10位排序中。综合我院抗菌药物销售金额排序分析可见，我院抗菌药物用药主要以头孢菌素为主，比较3 年的使用情况，头孢菌素类占5 种，且以3 代头孢多见，提示我院临床抗菌素用药起点较高，有超代使用情况出现，这样可能导致细菌耐药性过早发生，甚至会诱发多重耐药菌株的出现，研究结果证实，第3代头孢菌素的广泛使用能显著增加大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐药率和广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌株的产生［12］。

表4 2011—2013 年我院抗菌药物DDDs 排序前10 位Tab 4 Top 10 antibiotics ranked by DDDs in our hospital during 2011-2013

表5 2011—2013 年我院抗菌药物使用率与送检率Tab 5 Utilization rate and inspection rate of antibiotics used in our hospital during 2011-2013

3.4 DDDs、DDC 排序分析

由表4 可以看出，我院DDDs 排序前10 位的抗菌药物主要是常用的口服类抗菌药物，罗红霉素胶囊和头孢氨苄片分别连续3 年稳居排序的第1 位和第2 位，其中罗红霉素胶囊的DDDs 值远大于其他抗菌药物，说明我院对该药的选择倾向性较大，一方面是因为大环内酯类抗菌药物半衰期一般较长，使用频率少，可以提高患者的用药依从性，另一方面是我院地处兴城海边城乡结合部，也是新农合和医保定点单位，同时罗红霉素胶囊为新农合、医保和《军队药品基本目录》内的药品，对治疗呼吸道感染和口腔感染有很好的疗效，并且我院于2012年规范了罗红霉素的采购渠道，价格由4.5 元/盒下调至2.4 元/盒，更加易于城乡患者、旅游游客和疗养员接受。头孢拉定胶囊为第1 代头孢菌素，抗菌谱较其他头孢类抗菌药物窄，近年来不良反应报道增多［13］，故我院于2012 年停止了该药的使用，并推荐阿莫西林胶囊替代使用。从DDC 值来看，用药频度前10 位的药物除了注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠以外，DDC 值均在1 左右，说明价格相对合理，这与国家对药品价格的调控密切相关，但比较这些药物连续3 年的DDC 数值，可以看出，除了罗红霉素胶囊、左氧氟沙星片和阿奇霉素分散片外，其他抗菌药物的DDC 数值都呈现出了不同的增长，需要引起一定的重视。3 年统计的DDDs 前10 的抗菌药物中，限制使用级抗菌药物保持在30%，并且没有特殊限制级抗菌药物，说明我院严格执行《抗菌药物分级管理制度》，临床医师可以根据实际情况使用限制级抗菌药物，我院抗菌药物的使用基本合理。《抗菌药物临床应用指导原则》［8］规定:严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可使用限制级抗菌药物，但调查中也发现，我院部分科室存在不具有高级专业技术职务资格的医师使用特殊限制级抗菌药物的现象，《管理制度》规定只有具有高级专业职务资格的医师，在掌握用药指征后，才能使用特殊限制级抗菌药物，并且门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物，院方必须进一步加强药品的监管力度，严格医师抗菌药物处方权限，杜绝越权开具抗菌药物现象的出现。

3.5 抗菌药物使用率、药敏送检率分析

世界卫生组织要求医疗机构抗菌药物的平均使用率应低于30%，欧美发达国家约为10.4%，发展中国家为41.7%，我国卫生部要求控制在60%以下［14］。在中国有40%以上的抗菌药物用于预防感染，在预防性用药的患者中半数属于使用不当，使用抗菌药物患者中1/3 以上不需要使用抗菌药物［15］。从表5 可以看出，我院抗菌药物的使用率从2011 年的52.1%逐年下降约5%，抗菌药物使用基本符合国内抗菌药使用要求，这与我院2012 年成立的药品监测质控办公室有着直接关系，同时也说明临床医师规范抗菌药物的意识在逐步增强。抗菌药物选择最理想的依据是细菌培养及药敏试验结果，我院药敏试验检验率一直在较低水平，且有逐年下滑的现象出现，这反映出临床医师针对性应用抗菌药物的意识不高，应用抗菌药物带有盲目性和随意性。国外住院患者在使用抗菌药物之前，均必须有细菌培养及药敏试验结果，而国内大部分医师使用抗菌药物均为经验用药，这造成了近年来我国细菌耐药现象越来越严重。建议临床医师严格遵照《抗菌药物临床指导原则》，根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物，以提高疗效、降低不良反应发生率、减少或缓解细菌耐药性的发生。

4 结论

综上所述，我院整体使用抗菌药物情况基本合理，但存在的问题不容忽视。总体来看抗菌药物占总药品销售的比例偏低，且主要以头孢菌素类药物为主，口服药的使用频度明显大于注射剂，其中口服剂型以罗红霉素胶囊为主，注射剂以头孢哌酮钠/舒巴坦钠为主;从品种上来看，我院使用的抗菌药物相对医院比较单一，以常规广谱、高效、价廉、低毒的品种居多，且药品更替速度较慢，但这也从另一方面滋长了药物滥用、盲目用药以及用药集中现象，加速耐药菌群的出现，院方必须进一步加强药品的监管力度，严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理，重点监测销售金额排序和用药频度靠前的药品，通过定期开展处方点评、药师参与治疗等方法杜绝不合理用药现象的发生;此外我院要注重对医师、药师的专业知识培训，设立抗菌药物管理工作组，医务、感染管理、药学、临床微生物、信息等多部门共同参与抗菌药物的应用管理，在兼顾价格的同时运用临床上疗效更佳的抗菌药物如碳青霉烯类抗菌药物等，通过推广血药浓度监测、细菌培养和药敏试验等辅助治疗手段，使抗菌药物的应用更加安全、有效、经济、合理，减缓细菌的耐药性，提高疗效。

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