临床药师参与1 例单肾患者腹腔感染的治疗实践

王智亮 ，桑林涛(潍坊市人民医院药学部，山东 潍坊 261021)

腹腔感染包括急性胆囊炎及胆道感染、细菌性肝脓肿、急性腹膜炎及肠梗阻继发细菌感染等，通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。由于感染致病菌的变化及耐药性增加，依据经验应用抗菌药物治疗疾病十分困难，无效或不充分抗感染治疗与其不良预后密切相关，目前已成为临床医师较为棘手的问题［1］。

1 病例资料

患者，男性，79 岁，身高170 cm，体质量53 kg，腹痛腹胀，伴肛门停止排气排便1 d。患者1 d 前进食后出现腹痛腹胀，腹痛呈阵发性，以脐周为主，伴有腹胀，腹胀呈持续性加重。腹痛持续性加重，腹痛缓解期逐渐缩短，伴有肛门停止排气、排便，无发热，无胸闷、憋气，无心慌，无咳嗽、咳痰，遂到潍坊市人民医院急诊就诊，为进一步诊治，收住入院手术治疗。患者自发病以来，神志清，精神可，禁食，少量饮水，睡眠可，小便无异常，体质量无减轻。患者曾于1984 年因“胃穿孔”行“胃大部切除术”，于1994 年因“肾癌”行“右肾切除术”，有癫痫史。

入院查体，患者体温36.8 ℃，心率75 次/min，呼吸19 次/min，血压(收缩压/舒张压)130/85 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。上腹部CT 提示:小肠梗阻，腹内疝?腹膨隆，可见肠型及蠕动波，上腹正中及右侧可见陈旧性手术瘢痕，右侧经腹直肌切口可扪及胀大肠管，腹壁切口疝约20 ×10 cm，腹肌紧张(+)，全腹压痛(+)，反跳痛(+)，以右侧腹部为重，未触及包块，肝脾肋下未及，墨菲氏征(-)，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音弱，可闻及气过水声。入院诊断:(1)急性弥漫性腹膜炎;(2)急性肠梗阻。患者于2013 年4 月22 日于我院普外科行急症手术“腹腔粘连松解+小肠部分切除术”，未预防用药，手术时间为3.5 h［2-3］，术中发现患者部分肠管坏死，术后转ICU。

2 治疗过程

术后血气分析结果显示:pH 为7.36，二氧化碳分压为33 mmHg，氧分压为34 mmHg;电解质+肾功能检查:尿素氮为9.70 mmol/L↑，葡萄糖为7.00 mmol/L↑，氯为110 mmol/L↑，肌酐为87 mmol/L;白细胞计数为5.25 ×109/L，中性粒细胞百分比为88.00%↑，淋巴细胞百分比为8.40%↓，红细胞计数为4.16 ×1012/L，血红蛋白为91 g/L↓。患者术后应用莫西沙星联合头孢他啶抗感染治疗，给予呼吸机辅助通气治疗，相应的营养支持及补液，保肾、保肝、抗休克及应用泮托拉唑防应激性溃疡治疗。

术后第1 日，拔除气管插管，患者吞咽、咳嗽功能正常，无高热寒战，排尿少;切口渗液明显，腹腔引流管可引出红色液体;腹软，未闻及肠鸣音;白细胞计数为10.47 ×109/L↑，中性粒细胞百分比为91.20%↑，临时输血浆390 ml。术后第2日，患者腹软，腹腔引流管可引出红色液体。术后第4 日，患者腹软，腹腔引流管引出黄色液体［4］，小肠病理:肠透壁性炎症。患者转入普外科，加左奥硝唑氯化钠注射液0.5 g，静脉滴注，1 日2 次。术后第6 日，患者体温38.1 ℃，心率99 次/min，呼吸28 次/min，血压146/76 mmHg，下腹部肌紧，轻微压痛，反跳痛(±)，余腹无压痛反跳痛，肠鸣音约3 次/分;腹腔引流管引出黄色液约220 ml;白细胞计数为10.52×109/L，中性粒细胞百分比为79.5%↑，淋巴细胞百分比为10.00%↓，红细胞计数为3.49 ×1012/L↓，血红蛋白为83 g/L↓。术后第7 日，患者白细胞计数为12.8 ×109/L;中性粒细胞百分比为84.0%，患者仍发热，体温37.1 ～38.0 ℃，腹痛较前减轻，尿量可;腹肌软，压痛，反跳痛(±)，肠鸣音约3 次/分;腹腔引流管黄色脓性液约10 ml［5］。腹腔引流液培养及药敏结果为，耐甲氧西林金葡萄球菌，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感，产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌，对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦敏感。医师根据上述情况调整医嘱，停用头孢他定和左奥硝唑，改为万古霉素注射液1.0 g 静脉滴注、间隔12 h 用药1 次，美罗培南0.5 g、静脉滴注、每8 h 用药1 次。术后第8 日，患者低热，颈部胸背部红色皮疹，稍有些瘙痒［6-7］。临床药师应邀会诊，患者查体无腹胀、腹痛，呼吸平顺，无恶心、呕吐;体温37.3 ℃，脉搏92 次/min，呼吸16 次/min，血压145/85 mmHg，颈部胸背部红色皮疹，稍有些瘙痒，左下肺呼吸音减弱，腹肌软，全腹无压痛反跳痛，肠鸣音约3 次/min;腹腔引流管引出淡黄色脓性液80 ml。术后第10 日，患者精神好，无发热，无腹胀、腹痛，腹肌软，全腹无压痛反跳痛，肠鸣音约3 次/min，腹腔引流管引出淡黄色脓性液约50 ml［8］;白细胞计数为8.63 ×109/L，中性粒细胞百分比为77.3%;尿素氮为7.5 mmol/L，肌酐为125 μmol/L，患者病情稳定，引流液逐渐减少，无发热，但引流液仍呈脓性。术后11 日，患者红色皮疹数量没有增加，已部分退却。术后第12 日，患者腹平软，全腹无压痛反跳痛，肠鸣音约3 次/min，引流管引出淡黄色稍混浊液约20 ml。术后第16 日，患者腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音约3 次/min;引流管引出淡黄色液体约10 ml［9］;白细胞计数为5.63 ×109/L，中性粒细胞百分比为58.0%;尿素氮7.5 mmol/L，肌酐155 μmol/L，患者病情稳定，出院。

3 讨论

3.1 手术预防用药

患者行急症手术“腹腔粘连松解+小肠部分切除术”，手术3.5 h，未预防用药。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理的有关问题的通知》(卫办医发［2009］38 号)规定:进一步加强围术期抗菌药物预防性应用的管理。使用时，严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间;给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5 ～2 h 或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3 h 或失血量大于1 500 ml，术中可给予第2 剂;总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h;错过最佳预防用药时间，应补救抗革兰阳性菌药［10］。患者为急诊手术，且手术时间超过3 h，术前30 min 或1 h 应尽量给予预防用药，术中应预防用药以预防感染;患者年龄超过70 岁，消化道手术为清洁-污染手术，手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故需预防用抗菌药物。手术时间超过3 h，术中可给予第2 剂。

3.2 特殊情况下的药物选择

老年人生理储备能力减弱，脏器功能和组织结构已经出现不同程度的衰退和紊乱，对药物的耐受性较年轻人差，易出现药物不良反应;患者因右肾肿瘤曾行右肾切除术，单孤立肾患者;肾脏是药物的主要排泄途径之一，因此对药物的品种、剂量、给药途径的选择需慎重;据计算肌酐清除率，成年男性的肌酐清除率按下式计算［4］:

以制定给药剂量和频次;该患者内生肌酐清除率为87.0 ml/min，应根据内生肌酐清除率调整剂量及给药方法，万古霉素0.5 g、间隔12 h 给药1 次较为合适;患者少量出现红色皮疹，首见于颈部，再见于背部，后见于胸部，不疼，稍有些瘙痒，后数量稍增，颜色加深，考虑为万古霉素的不良反应导致的红人综合症;患者为单肾，万古霉素对肾功能的影响比替考拉宁大，出于保护患者肾功能的考虑，选择注射用替考拉宁0.4 g、静脉滴注、间隔12 h 用药1 次，连续用药3 次后，第4 次改为静脉滴注、1 日1 次。大肠埃希菌、超广谱β-内酰胺酶(+)应首选碳青霉烯类［11］，故该患者选择美罗培南;结合癫痫病史、年龄、药敏试验等情况，该患者选择碳青霉烯类的美罗培南为佳。根据患者肌酐清除率值，制定给药剂量和频次为美罗培南0.5 g、静脉滴注、间隔8 h 用药1 次，同时监护用药过程中有无抽搐、惊厥等中枢不良反应［12-13］。

3.3 监护与教育

3.3.1 疗效监护:住院治疗期间，监测患者腹痛症状及腹部压痛缓解、肠鸣情况;建议医师每周复查血常规，肝、肾功能等，定期评估患者病情及治疗效果。

3.3.2 安全性监护:患者体弱，且为单肾［14］，治疗期间需监测药物不良反应、血电解质、血糖、血压，使用影响肾功能的药物时需特别关注。患者存在焦虑、抑郁情绪，使用激素期间应密切观察患者精神状况。

3.3.3 用药与健康教育:(1)临床药师针对本患者的特殊病情，制定个性化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果，降低不良反应。(2)向患者解释术后早期活动的重要性，鼓励患者卧床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床走动，以促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。(3)指导患者饮食，平时注意营养饮食，少食多餐，避免吃生冷、刺激性食物;(4)避免重体力劳动，保持心情舒畅，腹部不适时尽快复诊。

综上所述，腹腔感染的有效治疗需要制订规范、合理的方案，治疗方案的选择应建立在对病情进行全面评估的基础上，根据患者病情严重程度和病变部位定治疗方案，治疗过程中根据病原学依据及患者对治疗的反应、对药物的耐受情况随时调整治疗方案。临床药师应协助医师做好病情评估，为患者选择适当的治疗方案，并监测药物不良反应;重视患者用药指导，特别是对使用抗菌药物治疗的患者;对其生活方式及饮食也应进行指导［15］。

临床药师积极参与临床药物治疗实践，协助医生制订合理的药物治疗方案，能使患者得到更好的治疗，确保患者用药安全、有效。

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