双V-Y推进皮瓣在拇指SⅠ、SⅡ度指端缺损修复中的临床应用

徐骁然,唐修俊,魏在荣,王 波,祁建平,孙广峰,王达利

(遵义医学院附属医院整形外科,贵州遵义 563000)

双V-Y推进皮瓣在拇指SⅠ、SⅡ度指端缺损修复中的临床应用

徐骁然,唐修俊△,魏在荣,王 波,祁建平,孙广峰,王达利

(遵义医学院附属医院整形外科,贵州遵义 563000)

目的 总结分析拇指掌侧双V-Y推进皮瓣在拇指SⅠ、SⅡ度指端缺损修复创面、重建指腹的临床应用。方法因所有入选患者均拒绝行游离拇甲瓣移植，采用拇指掌侧双V-Y推进皮瓣修复创面重建指腹，瓣切取范围为(1 cm×2 cm)～(1.5 cm×2.5 cm),供瓣区直接缝合。结果术后皮瓣全部成活,指端有保护性感觉，创面一期愈合。术后1例患者指间关节僵硬，经康复锻炼后恢复正常功能。患者均获随访，随访时间3～36个月，平均20个月。皮瓣色泽、质地良好，指腹逐渐恢复保护性感觉，手指功能恢复满意。术后按中华医学会手外科学会上肢部分功能评价试用标准评定手指功能：优17例，良1例。结论临床采用拇指掌侧双V-Y推进皮瓣在拇指SⅠ、SⅡ度指端缺损修复创面、重建指腹，最大程度保留手指长度及功能，皮瓣修复效果好，操作简便，血供可靠。

外科皮瓣；创面修复；拇指SⅠ、SⅡ度指端缺损

拇指占手功能的40%～50%，拇指的长度与功能成正相关，拇指缺损较多，以外伤性拇指缺损最常见损伤，拇指长度、外形及功能的缺失严重影响手功能，拇指缺损的修复与功能重建及保留长度是整形外科医师面临的挑战[1]，尤其指端皮肤缺损伴骨外露需用皮瓣修复[2]。指端缺损修复方式很多[3]，如残端修整、复合移植、游离拇甲瓣等[4]。各种皮瓣修复均有其优点和不足之处,最好的方式是恢复拇指的长度及功能。随着显微外科技术发展，断指再植技术现已成熟，对指端粉碎性骨折、挫伤严重、软组织缺损者不能采用[5]。目前，对于指尖缺损最佳治疗方案仍存在争议，根据患者局部受伤的条件及术者本身的显微外科技术选择合适的方式进行修复尤为重要。传统V-Y推进皮瓣修复拇指指端缺损，具有损伤小、皮瓣血运可靠、术后指腹感觉恢复好，缺点为修复的面积和范围较小，移动后V形瓣尖端局部会产生凹陷畸形。双V-Y皮瓣推进皮瓣增加修复面积及皮瓣的移动度，使得指腹的重建更加平顺和饱满，不影响皮瓣血运。2009年10月至2013年10月本科按顾玉东拇指缺损方法分类，采用拇指掌侧双V-Y推进皮瓣修复拇指SⅠ、SⅡ度指端缺损重建指腹及感觉，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组18例，其中，男11例，女7例；年龄12～58岁，平均43岁。机器切割伤10例，重物压伤2例，机器绞伤2例，锐器切割伤4例；拇指SⅠ度缺损12例，SⅡ度缺损6例。患者均拒绝行游离拇甲瓣移植，采用拇指掌侧双V-Y推进皮瓣修复创面重建指腹，瓣切取范围为(1 cm×2 cm)～(1.5 cm×2.5 cm),供瓣区直接缝合。

1.2手术方法 常规用肥皂或洗手液洗手，采用指根阻滞麻醉，常规消毒铺巾，彻底清创，清创后测量拇指指端缺损面积及长度，将拇指指骨远端锉平，尽可能保留指骨长度。皮瓣设计：先行第一个V形皮瓣设计，使其推进时能够修复拇指远端指骨外露部分，再在第1个V形皮瓣近端距离0.5 cm处设计第2个V形皮瓣，使其增加皮瓣推进程度，并使得皮瓣推进后避免单个V形瓣推进太多后导致V瓣尖端处的凹陷及继发性皮肤缺损，第2个V形瓣的使用可以避免以上缺点，使其术后拇指腹侧更加丰满和平顺。设计好皮瓣后沿设计线全程切开皮肤，保留筋膜及浅表静脉，眼科剪彻底松解皮瓣，将影响皮瓣推进的纤维剪断，将皮瓣向指端推进修复创面，去除推进后多余的皮肤组织并将甲沟重塑，对合表皮缝合皮瓣，查看皮瓣血供良好后包扎。若皮瓣太紧影响血运则需进一步松解皮瓣后再次缝合。本组皮瓣范围为(1 cm×2 cm)～(1.5 cm×3 cm)，拇指轴线方向推进1.0～2.0 cm。

1.3术后处理 术后常规予活血化瘀扩血管治疗，适时清洁换药，避免血痂影响皮瓣血运。术后禁烟，室温保持在22～25 ℃，皮瓣可用40～60 W灯保暖，距离为30～40 cm为宜。术后2周拆线，拆线后早期进行指间关节、掌指关节，预防关节僵硬，指导患者进行适应性功能锻炼。

2 结 果

术后皮瓣全部成活，创面一期愈合。术后1例患者因疼痛拒绝早期功能锻炼远侧指间关节僵硬，经康复锻炼后恢复正常功能。患者均获随访，随访时间3～36个月，平均20个月。皮瓣色泽、质地良好，指腹饱满外形满意，有保护性感觉。指端指腹无接触痛觉。指端两点辨别10～12 mm；拇指远侧指间关节活动度为0～75°屈伸功能均恢复满意。术后按中华医学会手外科学会上肢部分功能评价试用标准评定手指功能：优17例，良1例。

典型病例：患者左手拇指SⅠ度缺损拒绝行游离拇甲瓣，创面扩创后，采用双V-Y皮瓣推进修复创面重建指腹。术后皮瓣成活，术后随访6个月，皮瓣色泽、质地良好，指腹饱满外形满意，未见明显瘢痕，局部触摸时无疼痛不适，指端两点辨别10～12 mm；拇指指间关节0～75°拇指功能不受影响，指甲生长好(图1)。

A：术前创面；B：皮瓣设计；C：术后即刻；D、E：术后6个月，未见明显瘢痕，指甲生长好，指间关节活动好。

图1 左手拇指SⅠ度缺损行双V-Y皮瓣推进修复创面重建指腹

3 讨 论

拇指指端缺损的修复不仅满足创面覆盖，而且不影响关节功能及审美学观点。保留手指长度及其功能尤为重要，末节指骨截肢带来严重后果[6]，拇指再造是修复拇指远端缺损的最好方法，但受到手术医师显微外科技术、社会因素及患者对手指功能恢复的不同要求的影响，若条件允许最好行拇指再造如游离第二足趾、转移正常示指再造拇指、转移邻近残指再造拇指等，最大程度的恢复手指功能，若患者拒绝行拇指再造和再植，那么手指功能重建方式及皮瓣修复方法的筛选尤为重要。本组采用拇指掌侧双V-Y推进皮瓣修复创面重建指腹。保留手指长度，其外形接近正常指腹并且重建手指指端皮肤感觉符合整形外科原则[7]。

皮瓣选择原则和要求：一般临床根据拇指缺损分度、缺损的范围及功能的要求，选择合适的皮瓣。在选择应用皮瓣时应全面考虑，应根据拇指SⅠ、SⅡ度缺损的具体情况和各类皮瓣的优缺点权衡应用，若能用非主干血管皮瓣修复的，则不用主干血管皮瓣修复，若能用局部皮瓣修复的，则不用远处皮瓣修复。拇指捏持功能有赖于指腹饱满、耐磨及良好的感觉功能，局部岛状皮瓣修复后供瓣区需要植皮[8]或者皮瓣转移修复[9]，采用单个V-Y推进若移动距离较大则可能出现血供障碍，而且移动后V型瓣尖端局部会产生凹陷畸形，局部瘢痕靠瘢痕愈合，术后可能出现触痛等。因此，对拇指SⅠ、SⅡ度缺损的修复，选用局部指腹侧双V-Y推进皮瓣修复较好，这些皮瓣色泽、质地、弹性均良好，无需吻合的神经，特别是拇指指腹的感觉恢复非常重要。不影响虎口的外形和拇指内收外展及对掌功能。

手术注意事项：V-Y皮瓣切取指掌侧浅静脉可向近端松解，不影响皮瓣的推进时，尽量保留浅表静脉避免皮瓣静脉回流受阻；当修复长度在1．5～2.0 cm时，尽可能多携带周围软组织避免血管、神经损伤，或者将指间关节适当屈曲进行修复；术后需早期进行远侧指间关节康复锻炼；修复长度大于2 cm时应慎重使用V-Y皮瓣，指端软组织挫伤严重则改用指固有动脉皮瓣或其他修复方式[10]。

双V-Y皮瓣手术方式的优缺点：(1)双V-Y皮瓣扩大应用范围，增加创面修复面积；(2)皮瓣血供丰富、安全可靠，皮瓣质地、颜色与受区相同，外观自然、耐磨；(3)手术操作简单易行，取材方便，创伤小且无需断蒂、吻合神经；(4)皮瓣以皮下筋膜为蒂，不损伤主干血管。皮瓣选择注意事项及皮瓣缺点：(1)V-Y皮瓣适用于指腹组织量较多且无挫伤的患者，皮瓣修复面积有限，只适合修复长度在1．5～2 cm以内、面积在2 cm×1.5 cm以内的指端软组织缺损；(2)不适用于拇指以侧方缺损为主的创面；(3)拇指SⅢ、SⅣ度以上缺损不宜使用上述方法。

本组病例经门诊、电话、信访随访后，所有患者均能从事体力劳动及本职工作，皮瓣感觉与健康手指无明显差别，皮瓣外形可、指腹饱满，术后无直线瘢痕形成，远侧指间关节功能恢复满意，该方法是修复拇指指端缺损及指腹重建理想方法之一。

[1]Tan O.Reverse dorsolateral proximal phalangeal island flap:a new versatile technique for coverage of finger defects[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010，63(1):146-152.

[2]魏在荣，王甜甜，税兰，等.第一掌背动脉蒂网状供血分叶皮瓣修复拇示指不规则创面[J].中国修复重建外科杂志，2010,24(1)：46-49.

[3]孙广峰，魏在荣，王达利，等.踇甲瓣游离移植修饰性再造拇指末节缺损[J].中华显微外科杂志，2011,34(5):415-416.

[4]Huang SH,Wu SH,Lai CH,et al.Free medial plantar artery perforator flap for finger pulp reconstruction:report of a series of 10 cases[J].Microsurgery,2010,30(2):118-124.

[5]Scheker LR,Becker GW.Distal finger replantation[J].J Hand Surg Am，2011，36(3):521-528.

[6]Schiefer JL,Schaller HE，Rahmanian-Schwarz A.Dorsal metacarpal artery flaps with extensor indices tendons for reconstruction of digital defects[J].J Invest Surg，2012,25(5):340-343.

[7]Ozcanli H,Coskunfirat OK,Bektas G,et al.Innervated digital artery perforator flap[J].J Hand Surg Am，2013,38(2):350-356.

[8]唐修俊，魏在荣，王波，等.重建感觉的指固有动脉穿支蒂逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2011，25(6):761-762.

[9]唐修俊，李海，魏在荣，等.指蹼动脉动脉穿支掌背皮瓣修复手指近节供区创面[J].中国修复重建外科杂志，2014,28(5):659-660.

[10]智丰,王龙虎,杨宏，等.带指固有动脉神经蒂V-Y皮瓣修复指一侧皮肤伴血管神经缺损[J].中华手外科杂志，2013,29(2):122-123.

验交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.09.032

国家临床重点专科基金资助项目(国卫办医函[2013]544)。

徐骁然(1988-)，医师，在读硕士，主要从事整形与创面修复研究。

△通讯作者，Tel：13688526767；E-mail：xiujunsszx@163.com。

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1671-8348(2015)09-1249-03

2014-10-20

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