药品政策性调价对医院用药状况的影响

2015-01-05方焱屈建李培芳刘琳琳

医药导报 2015年9期

关键词：调价政策性降价

方焱，屈建，李培芳，刘琳琳

(安徽省立医院药剂科，合肥 230001)

药品政策性调价对医院用药状况的影响

方焱，屈建，李培芳，刘琳琳

(安徽省立医院药剂科，合肥 230001)

目的考查药品政策性调价对医院用药的影响。方法采用回顾性分析方法对2009—2013年间安徽省立医院调价涉及的药品种类、价格、品规进行分析。结果该院调价涉及24类487个品规药品，理论年降低药费2 975.64万元，占2012年药品销售总额的4.76%；政策性调价对该院抗微生物药影响最大，对国家基本药物基本无影响；单独定价药品占降价品规一半以上；降价药品所在价格区间合理；“降价死”的品种较少。结论药品政策性调价以降价为主，降价药品覆盖面广，尤其是受药品招标影响较小的单独定价药品及非中标品种效果明显。

药品价格；调整价格，政策性；用药状况

我国药品目前实行政府定价、政府指导价及市场调节价相结合的定价机制，其中政府定价和政府指导价由国家发展改革委员会制定公布，占全部药品品种的约40%[1]。药品生产经营单位在不突破政府规定价格(最高零售价)的前提下，根据市场供求情况自主确定实际购销价格，其他药品均由企业根据成本、市场竞争等情况自主定价。为了降低药品虚高价格[2]，减轻患者药费负担，推动医药生产与流通产业健康发展，国家发展改革委员会2009—2013年先后7次调整了药品价格。数据显示[3]，与2000年比较，2011年药品零售价格指数虽然下降16.6%，但是门诊患者次均药品费用上涨71.2%，住院患者人均药费上涨96.7%，并未减轻患者负担。笔者选取安徽省立医院在本轮政策性调价涉及的药品，进行追踪分析，考察政策性调价对该院药品价格、种类、品规的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源根据国家发展和改革委员会2009年—2013年期间发布的7次药品政策性调价文件，选取安徽省立医院调价药品为研究对象，对其种类、价格、品规变化情况进行统计分析，统计数据来源于该院医院信息系统(hospital information system，HIS)。

1.2 方法本次调查涉及的调价药品跨越5个年度，为了便于比较，统一以2012年销售数量为基础，推算出在销量不变情况下各类药品理论年降价金额、降幅及降价影响因子[4]以及单品种理论年降价金额、降幅，计算公式如下：

原销售金额=∑原价×2012年销售数量 ①

新销售金额=∑新价×2012年销售数量 ②

理论年降价金额=∑(原销售金额-新销售金额) ③

单品种理论年降价金额=(原价-新价)×2012年销售数量 ④

单品种降幅=(原价-新价)/原价×100% ⑤

平均降幅=∑单品种降幅/降价品种数 ⑥

理论年降幅=理论年降价金额/原销售金额×100% ⑦

降价影响因子=理论年降价金额×理论年降幅 ⑧

对于2012年以前调价的药品，其实际值与理论值相符；对于2012年、2013年调价的药品，其销售数量存在变动，其实际降价效果还有待进一步考察。

2 结果

2.1 政策性调价对该院药品种类的影响

2.1.1 药品政策性调价概况对2009—2013年期间7次药品政策性调价文件及该院调价涉及的487个品规(474个降价，13个涨价)进行统计，结果见表1。7次调价文件主要涉及6 314个品规。第1次调价文件专门针对国家基本药物，共涉及2 349个品规，均为统一定价品种，也是唯一一次涉及中成药政策性调价文件，其中45%药品降价，6%短缺药品价格有所提高，该院有12个基本药物降价，1个涨价；第2次调价文件专门针对单独定价品种，共 174个品规降价，该院涉及19个品规降价；第6次调价为调价品规数占文件品规数比例最高的(17.04%)；第7次调价涉及的降价品规数为151个，涨价品规数为11个，是降价品规数最多的1次，占降价总数的31.86%(151/474)，也是涨价品规最多的1次，占涨价总数的84.62%(11/13)。

2.1.2 政策性调价涉及药品种类该院调价品种涉及医保目录中所有西药共23类484个品规，中成药仅涉及3个品规。按“1.2”项下公式⑧计算各类药品降价影响因子并排序(表2)，居前3位的为抗微生物药、血液系统用药、消化系统用药，理论年降价金额合计1 572.16万元，占总降价金额52.83%；降价影响因子居后3位的为抗变态反应药、镇痛药、生物制品药，理论年降价金额合计27.77万元，占总降价金额0.93%。降价品规数最多的为抗微生物药(89个)，其次为激素及调节内分泌功能药(51个)、抗肿瘤药(42个)；降价品规数最少的为解毒药(1个降价，1个涨价)，其次为抗寄生虫药、镇痛药、维生素及矿物质缺乏症药，均有2个品规降价。

表1 药品政策性调价概况个

2.2 政策性调价对该院药品价格的影响

2.2.1 政策性调价对降低药品价格影响的概况按公式③计算该院每次调价理论年降价金额(前4次为实际降价金额)，按公式⑥计算每次调价药品平均降幅，并与文件平均降幅比较(表3)。7次调价累计年节省药费2 975.64万元，占2012年药品销售总额的4.76%，降价金额最大的为第7次，理论年节省药费1 037.01万元，占总降价金额34.60%；受涨价药品影响，第1次调价不仅未降低药费，反而每年增加药费4.55万元；第2次调价药品平均降幅最大，为17.12%，与文件平均降幅19.00%最为接近；第1次调价药品平均降幅最小，为文件平均降幅的26.67%(3.20/12.00)；该院其他5次降幅为文件降幅的约50%。

2.2.2 调价药品价格分布情况对调价涉及的484个西药按价格划分区域，并与同价格区域在用品规数比较，结果见图1。价格在30～3 000元区间，调价品规所占百分比较大，均超过50%，价格低于10元或高于3 000元的调价品种涉及比例最小，分别为6.39%(17/266)，19.35%(6/31)。

表2 政策性调价涉及的药品种类

表3 政策性调价对该院药品价格的影响

图1 调价药品价格分布图

2.2.3 调价药品降幅分布情况调价涉及的药品共487个，其中降幅0%～10%的品规数最多，为273个，占56.06%；其次为降幅10%～20%的品规，139个，占28.54%；降幅>20%～40%的品规55个，占11.29%；降幅>40%的品规数最少，为7个；有13个品规涨价。

2.3 政策性调价对该院在用品规的影响

2.3.1 降幅最大的前10位品规按公式⑤计算该院单品种降幅，对比降幅前10位品规降价前后月均销售量(表4)。其中降幅较大的氯霉素滴眼剂、注射用三氧化二砷为非招标品种，硫唑嘌呤片、辛伐他汀片均为取消单独定价，执行统一定价品种。降价后，除了硫唑嘌呤片停供外，总体销量略有上升。

2.3.2 年降价金额排序前10位品规按公式④计算单品种理论年降价金额，排序前10位品规理论年降低药费883.18万元，占降价总额的29.47%(表5)。其中抗微生物药有6个，单独定价品规有5个，注射剂有9个，理论年降低药品费用最高品规为注射用尖吻蝮蛇血凝酶。

2.3.3 分批降价品规国家发改委自2012年开始对部分单独定价品种降价实施2步走的方案，即第1年降低部分价格，第2年再降低部分价格，逐步缩小与统一定价药品的差距，该院分批降价品种均为注射剂，结果见表6。新价1为第1次降价后最高零售价，新价2为第2次降价后最高零售价，降幅1=(原价-新价1)/原价×100%，降幅2=(原价-新价2)/原价×100%，并将原价及2次降价后的价格与同规格统一定价品种比较。第1次平均降幅为14.39%，第2次累计平均降幅为35.93%，该批药品降价前价格为同规格统一定价品种的5.60倍，连续2次降价后为同规格统一定价品种的3.69倍。

2.3.4 涨价品规历次药品调价以降价为主，国家发改委仅对少数受原料涨价影响供应紧缺、价格倒挂的品种调高了最高零售价，该院共涉及7个品种13个品规涨价，均为注射剂，血液制品有9个品规，涨价品规占调价总品规数2.67%(13/487)，结果见表7。以2012年销售数量为基础，推算出在销量不变情况下，理论年增加药品费用=(新价-原价)×2012年销售数量，涨价品种理论年增加药费72.24万元，占2012年药品销售金额的0.12%；涨幅最大的为肝素钠注射液，该药为国家基本药物，价格严重倒挂，零售价上调160%后恢复正常供应；人血清蛋白注射液为6个品规(能正常供应品规仅为2个)，人凝血因子Ⅷ注射剂(300 U)因供货不足，为新增品规，执行新价格后方恢复供应，人破伤风免疫球蛋白注射液(2个品规)供应严重不足，二巯丙磺钠注射液为用量较少、但临床必备的解毒药，复方泛影葡胺注射液、碘化油注射液也因价格原因经常短缺。

表4 药品单价降幅最大的前10位品规

表5 年降价金额最大的前10位品规

表6 分批降价品规

表7 涨价品种

2.3.5 停用品规持续跟踪487个调价品规，该院在7次调价期间，因价格原因无法采购5个品规，因抗菌药遴选停用26个，临床不用自然淘汰14个品规数，共占调价品规总数的9.24%。

3 讨论

我国目前医疗机构医保目录内药品价格大多数由各省市卫生行政主管部门在不突破政府规定价格(最高零售价)的前提下，通过药品集中招标确定实际购销价格，造成同一药品各省市实际价格不同。遇到政策性降价，按照“就低不就高”的原则，各医疗机构对于高于最高零售价的药品执行最高零售价，低于最高零售价的药品维持原价不变，造成同一个降价文件对不同医疗机构尤其是执行不同药品招标目录的医疗机构影响力不同。笔者考察的三甲医院执行的药品招标目录为安徽省省直医疗机构招标目录(2007年及2008年颁布)，该院2009—2013年期间未参加新的药品招标，基本可排除药品招标对药品价格及使用的影响。

目前各省市物价部门在执行国家发展改革委员会文件的基础上，对文件外同品种不同规格的药品价格进行补充。国家发展改革委员会文件上药品规格为市场主流产品，该院仅少数几个调价的药品为文件外品种，不纳入本次考察范围。笔者虽然仅考察了政策性调价对该院用药的影响，但可基本反映药品政策性调价对该省采用同一药品招标目录的其他省直医疗机构的影响。

基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。第1次调价文件专门针对《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)，涵盖了除免疫规划、计划生育药、抗艾滋病、麻精药品等10个品种外其他297个品种2 349个品规。基本药物生产厂家众多、竞争激烈，经过省药招办集中招标后，该院基本药物价格大多数已低于最高零售价，有的甚至低于最高零售价的1/5，因此降价空间有限，仅12个基本药物超过最高零售价，平均降幅为3.2%，降价品种数及降幅均远远低于文献报道[5]，说明安徽省药品集中招标制度对降低基本药物费用发挥了较好的作用，这也是该次实际降幅仅为文件平均降幅的27%原因。

单独定价药品指列入政府定价范围的药品，因其产品有效性和安全性明显优于或治疗周期和治疗费用明显低于其他企业同种药品、且不适宜按《政府定价办法》规定的一般性比价关系定价的，可以申请单独定价药品，主要指专利药及原研药。2010年国家发改委在《药品价格管理办法(征求意见稿)》第二版的修改稿中取消了“原研药”的概念，并强调对专利过期药要逐步加大统一定价的力度，自此加大了单独定价药品降价力度，自2010—2013年连续6次共降低了1 003个品规单独定价药品价格，该院涉及254个品规，占降价药品一半以上。单独定价药品具有价格垄断性，即使经过招标，其降幅也很低，第2次调价文件专门针对单独定价药品，这也是该院药品降幅最高的一次(17%)，与文件平均降幅19%最接近。说明本轮降价对该院单独定价药品的实际影响较大，在该院年降低费用排序前10位品规中单独定价药品占一半。

我国单独定价药品具有生产企业以独资或合资企业为主、以国外过期专利药品为主、绝大多数有仿制药、与统一定价药品差价较大等几大特点，专利原研药品与统一定价的平均差价率为167%，差价在2倍以上的有54个品种[6]。目前，由于仿制药质量层次大多还未达到原研药水平，直接取消单独定价药品势必造成该类药品市场缺失，如硫唑嘌呤片取消单独定价后就退出了中国市场，降幅虽居首位，但对有需求的患者有害无益，直到1年后恢复单独定价，实际降幅5%，才正常供应；同为单独定价的辛伐他汀片为企业自主执行统一定价，价格降低一半后，不但未出现文献报道的“降价死”现象，销量反而上升42.52%。因此，政府对单独定价药品应区分对待，对少数仿制药较多、质量层次相差不大的直接取消单独定价，大部分降价或分批降价，逐步缩小单独定价药品与统一定价药品的价格差异，但要达到价格上与国际接轨，如日本首仿药的价格限定在原研药的80%[7]，还有很长的一段路。

第7次调价以呼吸解热镇痛和专科特殊用药降价为主，并对一些紧缺药品如血液制品调高了最高零售价。该次调价涉及的药品有一些为2009年版医保目录新增品种[8]，未参加招标，本轮政策性调价对抑制该类药品价格虚高起到较好作用。该院第7次调价涉及药品的品规数、金额数均居数次调价首位，也反映了该次降价对该院实际冲击力较大。抗微生物药在医疗机构药品费用中比重较高，为历次调价重点[9]，该院在本轮调价中抗微生物药降价品规数、年节省药费及降价影响因子均居首位，对降低该院药品费用发挥重要作用。

我国目前政府定价或指导价的药品所占比例不高，2004年版医保目录共收载1 854个品种，占全部药品品种约40%[1]，2009年版医保目录虽增加到2 151个品种[8]，仍远远低于日本医保目录的15 000多种。日本的全部处方药都在政府定价范围之内[7]，由于我国处方药的话语权在医生，建议所有处方药均纳入政府价格管控范围，这样才能避免医生少开或不开降价药品，才能避免出现“天价药”现象。

该院降价药品单价集中于30～3 000元，占在用品规一半以上，单价低于10元或高于3 000元的降价药品比例较低。单价低于10元的药品，经过多轮招标，中标价大多已远远低于最高零售价，降价空间有限，对于该类药尤其是国家基本药物，如青霉素，即使降价幅度很大，对减轻患者负担并无实质性改变，相反，一味追求低价有可能导致该类低价药供应困难或出现以次充好，甚至出现“毒胶囊”事件。另外，低价药受原料价格波动影响较大，为保证该类药的质量和可及性，鼓励使用低价药，应适时提高价格及加成率，如该院涨幅最大的肝素钠注射液，较涨价前虽年增加药费20多万，但由于提价后能够保证临床供应，使得其他同类高价药用量减少，实际上真正减轻了患者负担。对于用量较少但临床必需的急救药品，如媒体多次报道的急救药品抗蝮蛇毒血清，建议在成本核算的基础上定价外，可按地区进行适当储备，并由财政给予适当报废比例。单价高于3 000元的药品多为非医保目录专利药品，真正加重患者负担的往往为该类自费高价药品，建议相关部门将该类药品纳入价格监控范围。

与文献报道降幅超过20%的药品降价半年后仍在临床使用的仅有35%[5]比较，该院 “降价死”的品种较少。说明在实施降价令的同时，还需做好相关配套措施，除了降低药品单价外，控制药品用量和药品组合结构也是控制药品费用增长的关键因素[10]，防止出现高价药取代低价药，非降价药替代降价药现象出现，让患者真正享受药品降价带来的实惠。

药品是特殊商品，其价格政策影响到药品研发、生产、流通、使用各环节，是关系民生的大事，各国政府也高度重视[7，11-13]。自1997年以来，我国政府先后30多次下调药品价格，虽然在执行中出现了一些问题及偏差[14-15]，但对降低虚高药价起到了一定作用。如何真正能够让老百姓用到药、用好药、用得起药，绝非是简单的降价就能解决的事情，还需从我国国情出发，借鉴国外先进经验，配合医疗体制改革，走一条有中国特色的药品价格改革之路。

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