不同剂量盐酸右美托咪定鞘内注射对盐酸罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效果的影响*

姜景卫，鲁华荣，毛桂琴，祝雪芬，毛晨俊

(浙江省江山市人民医院麻醉科，江山 324100)

不同剂量盐酸右美托咪定鞘内注射对盐酸罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效果的影响*

姜景卫，鲁华荣，毛桂琴，祝雪芬，毛晨俊

(浙江省江山市人民医院麻醉科，江山 324100)

目的 探讨鞘内注射不同剂量盐酸右美托咪定对罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞(脊麻)效果的影响。方法 择期行下肢手术患者40例，随机分为对照组和治疗组，每组20例，分别鞘内注射盐酸右美托咪定4，12 μg，再缓慢注入0.75%罗哌卡因1.5 mL；记录麻醉前(t0)与注药后5，10，15，20，25，30 min的收缩压、舒张压、心率、脉搏氧饱和度及Ramsay评分；记录感觉、运动阻滞的起效时间和持续时间，以及恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应发生情况。结果 治疗组和对照组感觉阻滞起效时间分别为(6.9±2.6)，(8.7±2.9) min(P<0.05)；感觉阻滞持续时间分别为(130.8±20.1)，(115.9±23.9) min(P<0.05)；运动阻滞持续时间分别为(145.9±29.0)，(130.0±30.1) min(P<0.05)。结论 盐酸右美托咪定12 μg鞘内注射可使罗哌卡因脊麻感觉阻滞起效时间增快、感觉和运动阻滞持续时间延长；并能维持血流动力学稳定，不增加恶心、呕吐、心动过缓和呼吸抑制等不良反应。

右美托咪定，盐酸；注射，脊髓；麻醉，脊椎

量鞘内注射盐酸右美托咪定的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择江山市人民医院择期行单侧下肢手术患者40例，其中左胫腓骨骨折切复内固定术22例，右胫腓骨骨折切复内固定术18例，男26例，女14例，年龄21～62岁，体质量45～74 kg，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)评级为 I或Ⅱ级，均在脊麻下手术。排除标准：有脊麻禁忌证、麻醉效果欠佳、酰胺类局麻药过敏患者以及手术时间长需硬膜外腔追加局麻药患者。将符合条件的患者根据随机数字表法随机分为对照组和治疗组，每组20例。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法 术前常规禁食、禁饮。均未用术前药，进入手术室，Datex-Ohmeda S/5监护仪监测收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、心电图(electrocardiogram，ECG)和脉搏氧饱和度(saturation pulse oxygen，SpO2)。鼻导管给氧2～4 L·min-1，开放上肢外周静脉补液，麻醉前输入琥珀酰明胶注射液(吉林省长源药业有限公司，批准文号：国药准字H20041992)500 mL。麻醉时采用患肢在下侧卧位，选L3～4间隙，用硬膜外和腰椎联合麻醉穿刺包采用直入法行硬膜外腔穿刺(穿刺针17G)，穿刺确认成功后用25G笔尖式腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，脑脊液流出后，对照组、治疗组分别注入含盐酸右美托咪定注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2 mL：200 μg，批准文号：国药准字H20090248)4，12 μg的氯化钠溶液3 mL，再以每5秒1 mL的速度注入0.75%盐酸罗哌卡因注射液(AstraZeneca公司，批准文号：H20020248)1.5 mL，自硬膜外穿刺针向头端置入导管3.5 cm备用。所有操作由一位经验丰富的麻醉科医生一次性完成，操作不顺者排除出研究组，麻醉效果测定由另一名不明分组情况的医生完成。

1.3 观察指标 记录麻醉前(t0)、注药后5 min(t1)、10 min(t2)、15 min(t3)、20 min(t4)、25 min(t5)、30 min(t6)的SBP、DBP、HR、SpO2及Ramsay评分。Ramsay镇静评分(1～6分)：1分为烦躁不安；2分为清醒，安静合作；3分为嗜睡，对指令反应敏捷；4分为浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分为入睡、对呼叫反应迟钝；6分为深睡，对呼叫无反应。测定感觉阻滞平面采用针刺法，评估非手术侧下肢的运动阻滞程度采用改良Bromage评分法(0分：髋、膝和髁关节均能运动；1分：髋关节不能运动，膝和髁关节均能运动；2分：髋和膝关节不能运动，髁关节均能运动；3分：髋、膝和髁关节均不能运动)。蛛网膜下腔注入局麻药后，每2 min测定一次平面，直到30 min。手术后每10 min测定一次感觉和运动恢复情况。记录感觉阻滞起效时间(指注药后至感觉平面消失达T11的时间)、感觉阻滞持续时间(感觉消失平面首次达T11至该平面恢复正常感觉的时间)、运动阻滞起效时间(指注药后至下肢感觉无力的时间)、运动阻滞持续时间[指运动阻滞开始(Bromage评分≥1)至运动功能恢复正常(Bromage评分=0)的时间]。记录恶心、呕吐、心动过缓和呼吸抑制等不良反应。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组均在单纯脊麻下完成手术，注药速度相同，麻醉方法具有可比性。两组性别比、年龄、体质量、体质量指数、手术时间等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者不同时间点血流动学参数及Ramsay镇静评分比较 两组SBP、DBP、HR、SpO2及Ramsay镇静评分在不同时间点组内及组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者感觉和运动起效时间和持续时间比较 与对照组比较，治疗组感觉起效时间缩短(P<0.05)，感觉、运动阻滞持续时间延长(P<0.05)，见表3。

2.4 不良反应 两组患者均未出现恶心、呕吐、心动过缓和呼吸抑制等不良反应。

3 讨论

脊麻具有麻醉起效快、局麻药用量少及效果确切等优点，已广泛用于下肢手术麻醉[6-7]。由于罗哌卡因对神经毒性小于布比卡因，已常常用于脊麻[8-9]，因此，本研究选择盐酸罗哌卡因作为局麻药，观察不同剂量盐酸右美托咪定对罗哌卡因脊麻效应的影响。研究显示，硬膜外腔注射盐酸右美托咪定2 μg·kg-1未发现任何神经损伤迹象[10-11]，以体质量60 kg计算，硬膜外腔用量为120 μg，由于鞘内注射药物的强度是硬膜外腔注射的10倍，因此，本研究中较大剂量盐酸右美托咪定组选择了12 μg。小剂量盐酸右美托咪定能增强脊麻的效果[4]，因此本研究只对较大剂量与小剂量进行比较。本研究患者均采用患肢侧卧位，直入法，操作过程顺利及推药速度一样；同时采用双盲法即效果观察者及患者不清楚分组情况，以避免观察者及患者对麻醉效果的测定产生人为的影响，减少信息偏倚。

表1 两组患者一般资料比较

组别例数男女例体质量/kg身高/cm年龄/岁体质量指数/[kg·(m2)-1]手术时间/min对照组2012861.2±7.0169±1041±1922.0±2.192±21治疗组2014660.9±7.9170±1241±1722.1±1.997±19

表2 两组患者不同时间点血流动学参数及Ramsay镇静评分比较

组别与时间例数SBPDBPmmHgHR/(次·min-1)SpO2/%Ramsay镇静评分/分对照组20 t0114.5±9.271.9±7.773.1±6.999.3±0.72.0±0.0 t1113.3±9.172.0±7.674.9±6.899.3±0.82.0±0.0 t2112.9±9.372.1±7.574.4±7.099.2±0.92.0±0.0 t3112.7±9.471.8±6.975.7±6.699.3±0.72.1±0.3 t4114.6±9.371.0±7.175.3±6.799.4±0.62.1±0.3 t5112.9±8.971.8±6.976.1±6.599.2±0.82.1±0.3 t6112.4±9.071.8±6.874.9±7.199.6±0.32.1±0.3治疗组20 t0115.8±8.972.0±8.172.8±7.199.4±0.52.0±0.0 t1114.4±9.171.9±7.973.0±6.899.2±0.72.0±0.0 t2113.9±9.972.1±8.272.8±7.999.3±0.82.0±0.0 t3113.1±9.071.9±8.375.1±7.099.2±0.52.2±0.4 t4113.4±8.872.0±7.975.0±6.999.3±0.72.2±0.4 t5113.0±8.271.9±8.474.7±6.599.1±0.92.2±0.4 t6113.5±8.772.2±7.975.2±7.099.5±0.42.2±0.4

表3 两组患者感觉和运动阻滞起效时间和持续时间比较

组别例数感觉阻滞起效时间持续时间运动阻滞起效时间持续时间对照组208.7±2.9115.9±23.96.8±2.6130.0±30.1治疗组206.9±2.6130.8±20.16.0±2.3145.9±29.0t2.0672.1341.0302.048P0.0460.0390.3090.045

本研究显示，两组血流动力学稳定，未见恶心、呕吐、心动过缓和呼吸抑制等不良反应。循环的稳定可能与麻醉前输入胶体溶液，抵消因脊麻引起交感神经阻滞后的血管扩张有关。盐酸右美托咪定鞘内局部注射可以避免药物进入血液分布，同时提高中枢的α2肾上腺素受体周围的药物浓度，通过与突触前C神经纤维和突触后脊髓背角神经元受体结合，从而抑制突触前神经递质的释放和使背角神经元超极化[12]，抑制去甲肾上腺素的释放，阻断疼痛信号的传导[13]，与局麻药阻断钠离子(Na+)内流阻滞效应发挥协同作用，表现为麻醉作用的增强，大剂量组效果更好。

实验研究表明，鞘内预先给予盐酸右美托咪定能减轻大鼠急性创伤后的疼痛阈值，增加大鼠脊髓内GIRK2表达，提示盐酸右美托咪定的镇痛作用可能与通过上调GIRK2蛋白表达有关[14]；在小鼠体内实验表明多次鞘内注射盐酸右美托咪定对脊髓无明显病理学损伤，体外实验表明盐酸右美托咪定对利多卡因引起的皮层神经元凋亡具有保护作用[15]。小剂量盐酸右美托咪定鞘内注射能显著增加布比卡因脊麻的麻醉效果[16-17]，本研究也显示盐酸右美托咪定鞘内注射增强罗哌卡因脊麻的麻醉效果。由于在人体鞘内大剂量注射盐酸右美托咪定缺乏临床研究，考虑其安全性，根据盐酸右美托咪定硬膜外腔的用量推算出鞘内注射的安全剂量，本研究结果显示血流动力学稳定，未见不良反应。黄希照等[18]研究显示盐酸右美托咪定可增强罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的效果，且具有封顶效应。由于本研究盐酸右美托咪定不同剂量组不多，关于盐酸右美托咪定鞘内注射是否具有封顶效应有待于进一步临床研究。

综上所述，盐酸右美托咪定12 μg鞘内注射可使罗哌卡因脊麻感觉阻滞起效时间增快、感觉和运动阻滞持续时间延长，并能维持血流动力学稳定，不增加恶心、呕吐、心动过缓和呼吸抑制等不良反应。

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Effects of Different Doses of Dexmedetomidine Hydrochloride Intrathecal Injection on Ropivacaine Hydrochloride Spinal Block

JIANG Jingwei，LU Huarong，MAO Guiqin，ZHU Xuefen，MAO Chenjun

(DepartmentofAnesthesiology，People’sHospitalofJiangshanCity，ZhejiangProvince，Jiangshan324100，China)

Objective To investigate the effects of intrathecal different doses of dexmedetomidine hydrochloride in spinal block by ropivacaine hydrochloride . Methods Forty lower limb surgery scheduled for elective under spinal anesthesia，were randomly divided into 2 groups (n=20 each)： the control and the treatment groups.The control and the treatment group were intrathecally injected with 4，12 μg dexmedetomidine hydrochloride respectively.The 0.75% ropivacaine hydrochloride 1.5 mL was injected for spinal anesthesia.SBP，DBP，HR，SpO2and Ramsay Sedation Score were recorded before the spinal anesthesia conduct and thereafter every five minutes.And the onset and duration of block were recorded，adverse reaction like nausea，vomiting and respiratory depression were also observed. Results Compared with the control group，the onset of sensory block was shorter[(6.9±2.6) minvs(8.7±2.9) min] (P<0.05)，and the duration of sensory and motor block was longer in the treatment group[(130.8±30.1) minvs(115.9±23.9) min] (P<0.05) and[(145.9±29.0) minvs(130.0±30.1) min] (P<0.05). Conclusion Intrathecal dexmedetomidine hydrochloride at 12 μg improves anesthesia via shortening the sensory block onset and prolonging sensory and motor block，which maintains hemodynamically stable，and does not generate adverse reactions as nausea，vomiting，bradycardia and respiratory depression.

Dexmedetomidine hydrochloride;Injections，spinal;Anesthesia，spinal

R971.2；R683.42

B

1004-0781(2015)09-1181-04

2014-10-04

2015-01-08

*浙江省医学会临床科研基金资助项目(2012ZYC-A93)

姜景卫(1974-)，男，江西临川人，副主任医师，硕士，研究方向：临床麻醉。电话：0570-4046065，E-mail：good168060@sina.com。

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.016

盐酸右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是新一代高选择性α2肾上腺素受体激动药，具有镇静、镇痛和抗交感活动的作用，已广泛用于临床[1-3]。小剂量鞘内注射盐酸右美托咪定可增强蛛网膜下腔阻滞(脊麻)效果[4-5]，但较大剂量笔者未见相关报道。2013年1月一2014年2月，笔者比较不同剂量盐酸右美托咪定鞘内注射对罗哌卡因脊麻效果的影响，探讨较大剂--------------------