1例经皮冠状动脉介入治疗手术后药源性血小板减少症患者的药学监护

齐宏亮，周晖，张海林，刘斌，王晓红

(中国医科大学附属第一医院鞍山医院1.药学部；2.心血管内科，辽宁鞍山 114012)

1例经皮冠状动脉介入治疗手术后药源性血小板减少症患者的药学监护

齐宏亮1，周晖1，张海林1，刘斌2，王晓红1

(中国医科大学附属第一医院鞍山医院1.药学部；2.心血管内科，辽宁鞍山 114012)

目的 探讨对经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术后药源性血小板减少患者的药学监护。方法 1例PCI手术后发生药源性血小板减少患者，从患者冠状动脉支架植入围手术期预防用抗菌药物的选择、药源性血小板减少症的判断和处理、PCI手术后患者用药指导等3个方面提供药学监护。结果 药源性血小板症的判断和处理及时，患者PCI手术后创口愈合良好，无发热，无红肿，无渗出；药师对患者PCI手术后复杂用药细心指导，对出院后需长期服用药物进行重点宣教，随访效果良好。结论 临床药师应关注药源性血小板减少症的判断和处理，在药学监护实践中不断总结、提高，查找并总结药学监护要点，充分发挥其应有的作用。

临床药师；药学监护；血小板减少症，药源性

伴随支架等器械的改进，以及相应操作技术的成熟和规范，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已成为心血管内科治疗急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的首选方法[1]。尽管PCI 在治疗ACS疾病方面疗效显著，但仍需配合药物治疗[2]，治疗药物主要包括抗血小板药、抗凝药、调节血脂药和降压药等，在用药期间偶有患者发生药源性血小板减少症(drug-induced thrombocytopenia，DITP)，使得这类患者病情更加复杂，药学监护思路和监护重点是该类患者药学监护能否行之有效的关键。笔者通过对1例PCI手术后DITP患者的药学监护，探讨临床药师在患者支架植入围手术期预防用抗菌药物的选择，DITP的判断和处理，PCI手术后患者用药指导等方面如何开展药学监护，在保障患者用药合理性、安全性和有效性方面，更好发挥临床药师的作用。

1 病例概况

患者，男，53岁。6 h前无明显诱因出现左背痛，向腰部放散，伴胸闷，四肢乏力，无恶心呕吐，持续30 min自行缓解，无发热咳嗽。1 h前再发，伴呼吸困难，急诊以“胸痛待查”收入院。既往高血压病史4年，服中药降压。否认药物、食物过敏史。体检：体温36.0 ℃，血压129/79 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率59次·min-1，心音低钝，双肺呼吸音清，余未见异常。入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬0.05～0.1 mV；急查心肌酶谱：肌酸激酶同工酶68 U·L-1(0～25 U·L-1)，肌钙蛋白23.76 ng·mL-1(≤0.4 ng·mL-1)；血常规(血小板195×109·L-1)、尿常规和凝血功能正常，肝肾功能、血糖等生化指标均正常。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，急性下壁心肌梗死，高血压病，心功能Ⅰ级(Killip分级)。

2 治疗经过

入院45 min行冠状动脉造影+经皮冠状动脉腔内成形术+支架置入术，手术中给予替罗非班静脉推注后以维持量持续泵入，手术过程顺利，具体药物治疗方案(表1)。

3 临床药学监护点

3.1 药学监护点1：冠状动脉支架植入围手术期抗菌药物的选择 对该患者PCI围手术期抗菌药物品种的选择，医生选用美洛西林，药师及时给出参考意见：①参照《抗菌药物临床应用指南》(第2版)：冠状动脉支架植入术一般不推荐预防用药，特殊情况建议应用头孢唑林1 g术前静脉滴注[3]。②该患者冠脉造影及支架植入术采用经桡动脉穿刺。③美洛西林为抗铜绿假单胞菌广谱青霉素，主要用于治疗铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及其他肠杆菌科细菌的感染，非预防用药首选。综上所述，结合患者高血压病史，不排除高血压肾脏并发症(急诊PCI，肾功能检查结果未反馈)及PCI手术中造影药等对肾脏的毒性，药师建议选用头孢呋辛1.5 g，术前0.5～1.5 h静脉滴注。医师采纳，患者手术后切口愈合良好，无发热，无红肿，无渗出。

3.2 药学监护点2：DITP的判断和处理 PCI手术后第2天(给予替罗非班23 h后)，患者前胸、后背、双上肢见散在出血点，无牙龈出血，无咯血呕血，无黑便。急查血常规3次，血小板(25.4，27.5，41.4)×109·L-1，医生同临床药师详细分析患者治疗用药，并依据国家药品不良反应监测中心制定的药品不良反应判定评价标准，高度怀疑DITP。分析经过：阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班和肝素均能引起血小板减少，但所致血小板减少时间各异。首先，患者有间断服用阿司匹林的用药史，期间血常规检查正常，基本可以排除。其次，氯吡格雷致血小板减少发生率0.2%，且多在服药2～3个月发生，最常见的表现是血栓性血小板减少性紫癜[4]，也可以基本排除。再次，患者术前应用低分子肝素钠4 250 U，手术中应用普通肝素抗凝治疗，考虑肝素诱发的血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia，HIT)的可能性，而HIT分为两型[5]：Ⅰ型是非免疫介导的血小板轻度减少，多发生于肝素应用后1～3 d，且血小板计数的降低程度较轻，一般仍在正常范围内，无论停用肝素与否都能迅速恢复正常；Ⅱ型是免疫介导的血小板减少，血小板计数减少程度严重易伴发血栓形成，但是发生较晚，多在初次接触肝素后4～14 d，排除了普通肝素和低分子肝素诱导的血小板减少。最后，考虑GPⅡb/Ⅲa拮抗药诱导血小板减少症(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor antagonists induced thrombocytopenia，GIT)的可能，GIT一般于用药后1～24 h内就出现，血小板下降速度快，减少程度重，而停药后1～6 d血小板迅速恢复正常[6]。结合该患血小板减少发生的时间和血小板计数下降水平，考虑为替罗非班所致。

处理意见：停用阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班和低分子肝素，监测血小板计数，停药第3天，血小板 48.4×109·L-1和69.0×109·L-1，恢复阿司匹林和氯吡格雷。停药第4天血小板 97.0×109·L-1，恢复低分子肝素；停药第5天，血小板118.0×109·L-1；停药第7天，血小板157.0×109·L-1，逐渐恢复至正常。

表1 患者药物治疗方案

通过该例DITP的分析，提醒临床医生和药师，常用抗血小板和抗凝药均能引起血小板减少，特别是三联抗小血板(阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班)联合抗凝(低分子肝素)的患者，要密切观察患者口腔、牙龈、皮肤黏膜及导管穿刺部位有无出血倾向，监测血小板计数，如发生血小板减少，根据发生时间和血小板减少程度，迅速、准确判断哪种药物导致血小板减少，并重点区分HIT和GIT，对不能准确判定哪种药物所致血小板减少，应权衡利弊，果断停药，监测血小板计数。

3.3 药学监护点3：患者PCI手术后用药指导 何彩勤等[7]报道，PCI手术后患者服药依从性的状况不容乐观，但PCI手术后坚持用药和正确的服药方法，对于急性心肌梗死远期预后至关重要。该患者手术后常规用药：阿司匹林肠溶片100 mg·d-1、硫酸氢氯吡格雷片75 mg·d-1、瑞舒伐他汀钙片10 mg·d-1、福辛普利钠片10 mg·d-1、苯磺酸氨氯地平片5 mg·d-1。药师用药建议：大多数患者知道阿司匹林需坚持服用，但服药时间随意性大。而HERMIDA等[8-9]研究发现，睡前服用小剂量阿司匹林可显著降低24 或48 h平均血压，晨起服药无此作用，而且在不同人群中得到的数据一致。考虑该患者有高血压和阿司匹林对胃肠道刺激，药师建议患者晚饭后服药，并告诉患者如有黑便发生，请及时就诊。王兰[10]报道，PCI手术后患者院外服用氯吡格雷依从性并不理想，患者经济状况、健康信念和用药知识掌握情况等为其主要影响因素。该例患者经济状况良好，药师从患者健康理念和用药知识两方面入手，强调阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗是预防支架内血栓形成的关键，而过早地停用氯吡格雷是支架内血栓形成最重要的危险因素[11]，药师反复讲解，患者理解了坚持服用氯吡格雷的重要性。同时，药师告知患者调脂药瑞舒伐他汀宜睡前服用，需定期监测肝肾功能，降压药物福辛普利和苯磺酸氨氯地平宜在每天同一时间服药，血压更平稳。上述口服药物经药师耐心细致宣教，患者采纳药师建议，随访患者服药依从性良好，无不良反应发生。可见，临床药师可以弥补医生时间的不足，关注患者用药指导的细节，建立有效完善的随访体系，形成良好的药患关系，可以有效提高PCI手术后患者用药依从性，提高药物治疗效果。

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[9]HERMIDA R C，AYALA D E，CALVO C，et al.Aspirin administered at bedtime，but not on awakening，has an effect on ambulatory blood pressure in hypertensive patients[J].J Am Coll Cardiol，2005，46(6)：975-983.

[10] 王兰.冠脉支架术后患者院外服用氯吡格雷的影响因素及干预措施[J].中国老年保健医学，2012，10(4)：120-121.

[11] 贾耀文，孙彦琴.氯吡格雷不同给药方案预防支架内血栓形成疗效观察[J].中国介入心脏病学杂志，2006，14(4)：205-207.

2014-08-07

2014-10-10

齐宏亮(1981-)，男，辽宁锦州人，主管药师，学士，研究方向：心血管临床药学。电话：0412-6707431，E-mail：yongyaozixun@163.com。

R969.3；R558.2

B

1004-0781(2015)09-1174-03

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.014