2013年山东省立医院细菌耐药性监测

邵春红， 金 炎， 刘义刚， 张 淼， 李 平， 郭凤琴， 王 勇

·论著·

2013年山东省立医院细菌耐药性监测

邵春红， 金 炎， 刘义刚， 张 淼， 李 平， 郭凤琴， 王 勇

目的了解山东省立医院2013年临床分离细菌对抗菌药物的耐药性。方法除葡萄球菌属采用VITEK 2 Compact测定其药物敏感性外，其余菌株均采用纸片扩散法。参照CLSI 2013版折点判读结果，使用WHONET5.6软件统计分析。结果2013年共收集非重复临床分离菌4 482株，其中革兰阴性菌占74.19%，革兰阳性菌占25.81%。呼吸道标本所占比率最高（37.66%），其次为尿液（21.55%）和无菌体液标本（18.38%）。分离菌中排在前5位的依次为大肠埃希菌（24.56%）、铜绿假单胞菌（11.71%）、肺炎克雷伯菌（11.2%）、金黄色葡萄球菌（金葡菌）（10.51%）和鲍曼不动杆菌（5.89%）。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的比率分别为59.22%和34.06%。产ESBL菌株对大多数抗菌药物的耐药率均比非产ESBL菌株高。出现对亚胺培南、美罗培南和厄他培南耐药的肠杆菌科细菌。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为11.2%和10.1%。鲍曼不动杆菌除对米诺环素和头孢哌酮-舒巴坦耐药率为31.2%和23.4%外，对其他抗菌药物的耐药率均在40%以上。甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）的检出率为27.6%。未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌属。屎肠球菌对多数药物的耐药率均高于粪肠球菌，未发现万古霉素耐药的肠球菌属。肺炎链球菌主要来源于儿科病房（56.41%），均为非脑膜炎菌株，儿童分离株中青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）所占比例高于成人分离株。结论细菌耐药性呈增高趋势，应重视细菌耐药性监测并加强抗菌药物的合理使用。

细菌耐药性监测； 抗菌药物； 药敏试验； 泛耐药菌

目前细菌耐药性已成为全球医疗领域中最受关注的问题之一，及时准确地掌握细菌耐药性的变化，对于指导临床合理使用抗菌药物具有重要意义。为了解山东省立医院常见临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性现状，现将2013年本院的细菌耐药性监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集2013年1月1日—12月31日山东省立医院临床分离菌株，去除同一患者相同部位的重复菌株。所有菌株按照常规操作流程进行鉴定，菌株-80℃保存。

1.1.2 培养基和抗菌药物纸片 药敏试验培养基为MH琼脂，肺炎链球菌及其他链球菌用含5%脱纤维羊血的 MH琼脂，流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基（HTM）加SR158营养补充剂。上述培养基和试剂均为英国OXOID公司产品。抗菌药物纸片也为英国OXOID公司产品。β内酰胺酶测定用的头孢硝噻吩纸片、超广谱β内酰胺酶（ESBL）确认试验用的头孢噻肟-克拉维酸和头孢他啶-克拉维酸纸片为美国BD公司产品。用于鉴定肺炎链球菌耐药性的青霉素E试验条为法国生物梅里埃公司产品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 采用CLSI 2013年版［1］推荐的纸片扩散法（K-B）进行药敏试验。葡萄球菌属采用VITEK Compact 2仪器法进行药敏试验。纸片法结果对苯唑西林不敏感的肺炎链球菌采用青霉素和头孢曲松E试验条测定其最低抑菌浓度（MIC）；纸片法结果对万古霉素和替考拉宁不敏感的肠球菌属细菌采用万古霉素和替考拉宁E试验条测定其MIC，确认是否为万古霉素耐药肠球菌。质控菌株为金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、铜绿假单胞菌ATCC 27853、粪肠球菌ATCC 29212、肺炎链球菌ATCC 49619、流感嗜血杆菌ATCC 49247。药敏结果按CLSI 2013版M100-23标准判断。

1.2.2 β内酰胺酶的检测 采用头孢硝噻吩纸片测定流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的β内酰胺酶。按CLSI 2013年版推荐的方法筛选和确证大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产ESBL的菌株［1］。

1.2.3 统计分析 纸片法结果输入抑菌圈直径，仪器法药敏结果输入MIC的结果，采用WHONET 5.6软件功能统计分析受试菌的耐药率和敏感率。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌来源及其分布

共收集非重复临床分离菌4 482株，其中革兰阴性菌3 325株（74.19%），革兰阳性菌1 157株（25.81%）。4 482临床分离菌株中呼吸道标本占37.66%（1 688株），尿液占21.55%（966株），无菌体液标本占18.38%（824株），伤口及软组织标本占12.74%（571株），血液及骨髓标本占7.50%（336株），其他标本占2.16%（97株）。

住院患者分离的病原菌中，大肠埃希菌比例最高（24.56%），铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、金葡菌次之，分别占11.71%、11.56%和10.51%，肠球菌属居第5位（7.65%），见表1。凝固酶阴性葡萄球菌和α溶血链球菌除血液、脑脊液和其他无菌体液标本外，其余呼吸道等非无菌部位标本来源均已剔除，主要菌种分布见表1。分别对重症监护病房（ICU）和非ICU（年龄＞14岁）患者分离的病原菌进行统计，结果病原菌分布有所不同；ICU前5位病原菌依次为铜绿假单胞菌（19.00%）、大肠埃希菌（14.78%）、克雷伯菌属（13.46%）、鲍曼不动杆菌（12.66%）、嗜麦芽窄食单胞菌（8.44%），见表2-1；非ICU中以大肠埃希菌分离率最高（28.52%），但不同科室细菌的分离率各有不同（表2-2至表2-5）。

表1 2013年临床分离菌分布Table1 Distribution of the bacterial strains isolated during 2013

表2-1 2013年ICU临床分离菌分布Table2-1 Distribution of the bacterial strains isolated from intensive care units during 2013

表2-2 2013年非ICU临床分离菌分布Table2-2 Distribution of the bacterial strains isolated from non-intensive care units during 2013

表2-3 2013年内科病房临床分离菌分布Table2-3 Distribution of the bacterial strains isolated from internal medicine during 2013

2.2 革兰阴性菌的药敏结果

2.2.1 肠杆菌科细菌 送检标本中共分离肠杆菌科细菌2 084株，其中大肠埃希菌1 101株、肺炎克雷伯菌502株和其他肠杆菌科细菌481株。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌产ESBL的比率分别为59.22%、34.06%和41.10%。产ESBL菌株对多数抗菌药物的耐药率比非产ESBL菌株高。肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦及头孢哌酮-舒巴坦保持较高的敏感性；大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟和喹诺酮类药物耐药率均较高，呋喃妥因对大肠埃希菌的敏感率较高（89.3%），可用于尿路感染的治疗。具体药敏结果见表3-1和表3-2。

表2-4 2013年外科病房临床分离菌分布Table2-4 Distribution of the bacterial strains isolated from surgery during 2013

表2-5 2013年儿科病房（年龄≤14岁）临床分离菌分布Table2-5 Distribution of the bacterial strains isolated from pediatrics during 2013

表3-1 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table3-1 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to selected antimicrobial agents （%）

2.2.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 525株铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低（6.5%），对其他测试药物的耐药率在8.0%和18.5%之间，对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为11.2%和10.1%。264株鲍曼不动杆菌除对米诺环素和头孢哌酮-舒巴坦耐药率为31.2%和23.4%外，对其他测试药物的耐药率均在40%以上，共检出泛耐药鲍曼不动杆菌株123株，占鲍曼不动杆菌的44.73%，主要分布在烧伤科和ICU。嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI推荐的3种药物呈高度敏感，敏感率均在90%以上。具体结果见表4。

2.2.3 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 送检标本中共分离流感嗜血杆菌72株，该菌除对甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑和氨苄西林较耐药外（耐药率分别为62.5%和56.9%），对其他药较敏感，β内酰胺酶阳性率为47.3%，其药敏结果见表5。送检标本共分离卡他莫拉菌45株，只进行了β内酰胺酶检测，其阳性率达97.8%。

2.3 革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感性

2.3.1 葡萄球菌属 送检标本中共分离金葡菌471株，凝固酶阴性葡萄球菌147株，其中甲氧西林耐药金葡菌和凝固酶阴性葡萄球球菌（MRSA和MRSCN）的检出率分别为27.60%和65.99%。MRSA对β内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物的耐药率均高于甲氧西林敏感金葡球（MSSA），未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌，药敏结果见表6。

2.3.2 肠球菌属 2013年共分离肠球菌属细菌343株，其中粪肠球菌175株，占51.02%，屎肠球菌168株，占48.98%，药敏结果显示屎肠球菌对大多数测试药物的耐药率高于粪肠球菌，但对四环素的耐药率低于粪肠球菌（分别为79.8%和83.9%），粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为33.9%和59.0%，2013年未发现万古霉素耐药的肠球菌，药敏结果见表6。

表4 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table4 Susceptibility of Acinetobacter baumannii，Pseudomonas aeruginosa and Stenotrophomonasmaltophilia strains to antimicrobial agents （%）

表5 链球菌属和流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table5 Susceptibility of Streptococcus and Haemophilus influenza strains to antimicrobial agents （%）

表6 葡萄球菌属和肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table6 Susceptibility of Staphylococcus and Enterococcus strains to antimicrobial agents （%）

2.3.3 链球菌属 2013年共分离肺炎链球菌234株，均为非脑膜炎菌株，其中56.41%（132株）来自儿科病房。按照CLSI 2013年标准判断成人和儿童分离株中青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）分别占1.8%和7.9%，儿童明显高于成人，肺炎链球菌对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率均在90%以上，未发现对万古霉素耐药的菌株。其他溶血链球菌对青霉素、头孢菌素及万古霉素均较敏感。

3 讨论

2013年我院共分离非重复细菌4 482株，分离自痰标本的菌株占首位，为1 688株，其次为尿液标本966株。呼吸道标本分离菌中铜绿假单胞菌占首位，其次为肺炎克雷伯菌和肺炎链球菌；血液、尿液、体液、脓液及创面分泌物的标本中都以大肠埃希菌占首位，脓液及创面分泌物的标本中金葡菌占第2位，尿液和其余体液标本中肠球菌属和肺炎克雷伯菌占第2和第3位；血液标本中凝固酶阴性葡萄球菌占第3位，存在部分污染的可能。住院患者分离菌中，大肠埃希菌分离的比例最高（24.56%），铜绿假单 胞 菌、克 雷 伯 菌 属、金 葡菌 次 之，分别 占11.71%、11.56%和10.51%，肠球菌属居第5位（7.65%）。我们分别对ICU和非ICU（年龄＞14岁）、外科和内科、儿科病房（年龄≤14岁）患者病原菌的种类进行了分析，不同科室细菌的分离率各有不同，为临床治疗提供了参考。

肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦及头孢哌酮-舒巴坦保持较高的敏感性；大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟和喹诺酮类药物耐药率均较高，应依据药敏结果选用药物；ESBL阳性大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对于抗菌药物的敏感率较ESBL阴性菌明显下降。呋喃妥因对大肠埃希菌的敏感率较高（89.3%），可用于尿路感染的治疗。2013年分离出耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）69株，除1株为大肠埃希菌外其余均为肺炎克雷伯菌，我院自2011年开始出现CRE（5株），连续数年均主要分布在儿科病房，不排除耐药克隆的院内传播，原因有待于进一步探讨。据文献报道，引起碳青霉烯类耐药的主要原因包括产碳青霉烯酶、膜孔蛋白缺失或改变，合并AmpC酶或ESBL的高表达以及外排泵。其中产碳青霉烯酶是CRE最主要的耐药机制，其次是膜孔蛋白缺失或突变，存在碳青霉烯类抗生素外排泵的菌株较少见［2］。

鲍曼不动杆菌的耐药情况仍较严重，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为45.5%和47.8%，泛耐药鲍曼不动杆菌是指除多黏菌素外对包括碳青霉烯类在内的几乎所有抗菌药物均耐药的菌株，本年度共分离泛耐药鲍曼不动杆菌123株，占鲍曼不动杆菌的44.73%，略高于北京协和医院2012年的检出率（43.5%）［3］，主要来源于烧伤科和内外科ICU。鲍曼不动杆菌的主要耐药机制包括；耐药酶的产生、基因突变、整合子基因扩散、外膜通透性降低及主动外排增加，其中多重外排泵是固有和获得性耐药的原因之一［4］。近年来有关耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的报道不断出现，导致临床医师无抗菌药物可用，因此，应加强对耐药菌的监控，严格执行感染防控措施，切断交叉感染路径，合理应用抗菌药物［5］。这对于减缓耐药菌株的产生，控制耐药菌株的扩散和流行具有十分重要的意义。

金葡菌中MRSA占27.60%，低于2012年北京和上海地区监测结果［3，6］。统计表明甲氧西林耐药的葡萄球菌对各药物的敏感率明显低于甲氧西林敏感的葡萄球菌，目前我院未发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的葡萄球菌。肠球菌中屎肠球菌的耐药性明显高于粪肠球菌，2013年未发现万古霉素耐药的肠球菌（VRE），但是万古霉素中介（7.1%）较2012年（2.4%）上升。肠球菌对万古霉素的耐药性是由于操纵子编码的酶存在合成低亲和力的前体，其中C-末端的D-丙氨酸残基被D-乳酸或D-丝氨酸取代，消除了由宿主产生的具有高亲和力的前体，从而改变了与万古霉素结合的靶位，导致VRE的产生，VRE耐药表型和基因型可分为VanA、VanB、VanC、VanD、VanE和VanG 6型，其中VanC是先天性耐药，其余均为获得性耐药表型［7］。我院万古霉素耐药菌株的基因型尚有待进一步确认。

多重耐药菌是指细菌同时对3种以上结构不同、作用机制不同的抗菌药物耐药，如头孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类和β内酰胺酶抑制剂等；广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感；泛耐药细菌指对所有常用抗菌药物全部耐药，革兰阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。2005—2013年我院MRSA和多重耐药铜绿假单胞菌的检出率基本呈现下降趋势；泛耐药鲍曼不动杆菌2011年前呈逐年上升趋势，2012年较2011年检出率下降，但2013年又有所上升。MRSA自2008年呈现持续下降趋势。出现此现象的原因可能与有效感染防控措施的落实使得多重耐药菌医院感染减少；或经过抗菌药物专项整治活动，抗菌药物（尤其是碳青霉烯类）使用量下降使细菌耐药性下降；或细菌培养送检率增高使总菌株数增高从而使得多重耐药菌比例下降等因素有关，需进一步探讨。

总之，2013年我院细菌耐药情况仍然严峻。ICU、烧伤病房和神经外科病房是多重耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌分布最多的科室；CRE主要分布在儿科病房。为有效防控多重耐药菌感染的扩散，临床科室应高度重视手卫生规范和接触隔离措施的落实。

［1］ Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［S］.Twenty-Third Informational Supplement，2013，M100-S23.

［2］ Perez F，Van Duin D.Carbapenem-resistantEnterobacteriaceae；a menace to our most vulnerable patients［J］.Cleve Clin J Med，2013，80（4）；225-233.

［3］ 张小江，张辉，窦红涛，等.2012年北京协和医院细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2014，14（2）；104-111.

［4］ 陈鹏，丁进亚.鲍曼不动杆菌耐药机制的研究进展［J］.医学综述，2012，18（15）；2463-2466.

［5］ Puro V，Pittalis S，Agolini G，et al.Strategies for prevention and control of healthcare related infections byAcinetobacter baumannii［J］.Ann Ig，2011，23（6）；491-504.

［6］ 朱德妹，汪复，郭燕，等.2012年上海地区细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2013，13（6）；409-419.

［7］ Orsi GB，Ciorba V.Vancomycin resistant enterococci healthcare associated infections［J］.Ann Ig，2013，25（6）；485-492.

Surveillance of antibiotic resistance in clinical isolates from Shandong Provincial Hospital during 2013

SHAOChunhong，JIN Yan，LIU Yigang，ZHANG Miao，LI Ping，GUO Fengqin，WANG Yong.（Department of Laboratory Medicine，Shandong Provincial Hospital，Jinan 250021，China）

；ObjectiveTo investigate the antibiotic resistance of clinical isolates in Shandong Provincial Hospital during 2013.MethodsThe antimicrobial susceptibility of staphylococcal strains were tested by using VITEK 2 Compact.The other strains were tested by disk diffusion method.All the data were analyzed by WHONET 5.6 software according to CLSI 2013 breakpoints.ResultsA total of 4 482 non-duplicate clinical strains were collected during 2013，of which gram-negative rods and gram-positive cocci accounted for 74.19%and 25.81%，respectively.The most common specimen source was respiratory tract （37.66%），followed by urine（21.55%）and sterile body fluid（18.38%）.Escherichia coli（24.56%）was the most frequently isolated bacteria，followed byPseudomonas aeruginosa（11.71%），Klebsiella pneumoniae（11.2%），Staphylococcus aureus（10.51%）andAcinetobacterbaumannii（5.89%）.The prevalence of ESBLs was 59.22%in the strains ofE.coliand 34.06% inK.pneumoniaestrains.The resistance rate of ESBLs-positive strains was higher than ESBLs-negative strains to most antibiotics.Some strains ofEnterobacteriaceaewere resistant to imipenem，meropenem or ertapenem.The percentage of theP.aeruginosastrains resistant to imipenem and meropenem was 11.2%and 10.1%，respectively.More than 40%of theA.baumanniistrains were resistant to all the antibiotics tested except minocycline（31.2%）and cefoperazone（23.4%）.The prevalence of methicillin-resistantS.aureus（MRSA）was27.60%.No strains were found resistant to vancomycin，teicoplanin or linezolid inStaphylococcusorEnterococcusisolates.The percentage of theE.faeciumstrains resistant to most antibiotics tested was higher than that ofE.faecalis.All theS.pneumoniaestrains were non-meningitis strains，mainly isolated from children's ward（56.41%）.The higher prevalence of penicillin-resistantS.pneumoniaewas found in the strains isolated from children compared to the isolates from adults.ConclusionsBacterial resistance is on the rise.More attention should be paid to resistance surveillance and rational use of antibiotics.

； bacterial resistance；antimicrobial agent；bacterial susceptibility testing；pandrug-resistant bacteria

R978

A

1009-7708（2015）02-0126-08

2014-05-14

2014-06-19

1.山东省科技发展计划项目（2012GGB14100）；2.山东省临床重点专科建设项目经费资助（鲁卫医字［2013］26号）。

山东大学附属省立医院检验科，济南 250021。

邵春红（1979—），女，博士，主管技师，主要从事临床微生物学研究。

王勇，E-mail；sdwangyong®126.com。