复数菌肺部感染的相关因素及其对预后的影响

陈玉玲， 孙 思， 顾 翔， 左丽娜， 张文辉， 张志亮

·论著·

复数菌肺部感染的相关因素及其对预后的影响

陈玉玲， 孙 思， 顾 翔， 左丽娜， 张文辉， 张志亮

目的研究复数菌肺部感染发生的相关因素及其对预后的影响。方法收集江苏徐州医学院附属医院2012年1月—2013年12月住院患者的呼吸道分离菌阳性病例，分析比较肺部单一与多种病原菌感染因素及对预后和经济负担的影响。结果复数菌肺部感染患者252例，以医院感染为主。与519例单一细菌感染比较，两组性别无差异（P＞0.05），复数菌感染患者年龄略高（P＜0.05），原发病主要以脑血管意外和脑外伤为多，与开放气道（气管插管或切开）、入住重症监护病房（ICU）及住院时间密切相关（P＜0.01），治疗总费用和药费均高于单一细菌感染。复数菌肺部感染时对患者预后影响最大，病情恶化或病死率高（P＜0.01）。结论复数菌肺部感染多发生于ICU住院患者，住院时间长，预后差，治疗费用高。加强呼吸道病原监控，避免发生复数菌肺部感染，对改善预后有重要意义。

肺部感染； 复数菌感染； 医院感染； 预后

随着医疗技术的进步、重症监护病房（ICU）的发展，救治手段的增多，危重患者的救治成功率不断升高。但不可否认的是呼吸道感染常发生于疾病诊治过程中，对疾病的治疗、预后及经济负担产生影响。本研究着重分析比较多种细菌与单一细菌肺部感染发生的相关因素及其对预后的影响。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象 所有病例均来自于我院2012年1月—2013年12月的住院成人患者。

1.1.2 入选条件 符合下列项；①呼吸道分泌物标本连续2次及以上培养分离出同一种细菌；②咳嗽、痰液增多或黄色痰，或伴有发热；③肺部闻及啰音；④胸部X线片或CT出现肺部感染影像学改变。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料 回顾性调查2012—2013年送检呼吸道分泌物（痰标本和经气管吸引标本）培养阳性的住院患者，筛选出符合上述肺部感染的病例。重点采集临床诊断、基础疾病、病原学检测结果、影像学资料、相关治疗干预、预后因素、入住科室、住院时间及治疗费用等信息。

1.2.2 病例分组 单一细菌感染组；连续2次及以上痰或气道分泌物培养分离出同一种细菌。多种细菌感染组；连续2次及以上痰或气道分泌物培养分离出2种或以上相同细菌。

1.2.3 预后 指入院至出院时的治疗转归。好转，指原发病和呼吸道感染均得到控制，临床治愈或好转出院；稳定，指生命体征平稳，临床表现及检查无加重出院；恶化，指原发病和（或）呼吸道感染加重主动出院；死亡，指院内死亡。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料用均数±标准差（¯x±s）表示，行单因素方差分析及独立样本t检验；计数资料用百分比表示，行卡方检验；等级资料采用非参数Kruskal-Wallis检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2012—2013年呼吸道分泌物不重复阳性标本共3 139例，其中符合连续2次或以上痰培养分离出同一种细菌的患者1 114例。符合单一细菌肺部感染者519例，病原菌包括克雷伯菌属、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、肠球菌等。肺部感染发生时，同期培养出2种或以上细菌者252例，其中1份痰液标本培养得到2种细菌的有133例。多种细菌混合感染又以革兰阴性杆菌混合为主，主要菌株包括不动杆菌属、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属及大肠埃希菌等，其次为革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的混合，以金葡菌分别与不动杆菌属、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或大肠埃希菌常见。有107例发生细菌定植，多在感染后持续定植。反复住院、开放气道、支气管扩张易于发生定植。以不动杆菌属、铜绿假单胞菌定植为主，偶有克雷伯菌属、大肠埃希菌、金葡菌的定植。复数菌主要是医院感染248例，卫生保健相关性感染4例；单一菌医院感染437例，卫生保健相关性感染59例，社区获得性感染23例。

2.2 两组患者资料对比

单一菌组519例中平均年龄61岁，男性344例（66.3%）；多种菌组平均年龄62岁，男性183例（72.6%）。两组患者年龄、性别差异不大。多种感染细菌的分离与开放气道（插管或切开）、入住ICU及住院时间密切相关。复数菌感染患者原发病主要以脑血管意外和脑外伤为多，慢性心脏疾病略多。单一菌感染以支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、恶性肿瘤为多。多发伤、糖尿病、心功能不全、肾功能不全及消化系统疾病在两组间差异无统计学意义，见表1。

表1 单一细菌和多种细菌呼吸道感染的临床特点比较Table1 Clinical characteristics in patients with respirotary tract infection due to single or multiple bacterial pathogens ［n（%）］

2.3 预后比较

采用非参数Kruskal-Wallis检验，不同细菌对患者预后的差异均有统计学意义（P=0.000），根据平均秩次进一步推断，多种细菌合并感染时对患者预后影响较大，其后依次为不动杆菌属、金葡菌、克雷伯菌属、大肠埃希菌，铜绿假单胞菌对患者预后影响较小，见表2。复数菌感染患者总恶化和病死率及肺部感染恶化病死率高于单一细菌感染，两者分别为164例（65.1%）和157例（30.3%）。两组比较P=0.000。差异有显著统计学意义。

2.4 治疗费用

复数菌感染治疗总费用和药费均高于单一细菌感染，见表3。不同单一细菌感染两两比较，总费用除铜绿假单胞菌与不动杆菌差异有统计学意义（P＜0.05）外，其他差异均无统计学意义（P＞0.05），药费比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 不同细菌感染对预后的影响Table2 Effects of bacterial infection on prognosis in terms of bacterial species

表3 单一细菌与多种细菌感染费用的比较Table3 Medical cost for patients with respirotary tract infection due to single or multiple bacterial pathogens，RMB Yuan（mean±SD）

3 讨论

呼吸道是感染最常见的器官，肺部感染也是多种原发病基础上最常见的继发感染。几乎所有病原菌均可导致呼吸道的感染，医院感染多以革兰阴性杆菌为主。2011中国CHINET报道成人呼吸道病原菌革兰阴性菌85.1%，革兰阳性菌14.9%［1］。我院5年呼吸道病原菌的监测分析与中国CHINET基本一致［2］，但发现不少患者存在反复交替多种细菌的感染或同时分离出2种病原菌。有报道呼吸机相关肺炎发生多种微生物感染比例很高（40%）［3］。本文旨在分析多种细菌与单一细菌肺部感染的异同及其对预后影响。

本研究多种细菌的混合感染仍然以革兰阴性菌为主，革兰阴性和阳性菌混合较少，2种革兰阳性球菌的感染极少，这与医院感染发生率高相符合。本组患者以医院获得性肺部感染为主，原发病或基础疾病是医院感染的危险因素。肺部单一细菌感染与多种细菌感染的年龄在60岁左右，复数菌感染年龄略高，性别差异无统计学意义；复数菌感染原发病以脑血管意外和脑外伤多见，因此进行手术治疗者多，需入住ICU并行气管插管或切开。继发医院获得性肺炎或呼吸机相关肺炎的机会多［4］。因此，呼吸道的创伤性侵袭和入住ICU是多种细菌感染的主要危险因素，本组资料显示多种细菌感染组ICU住院及气管插管/切开病例均占80%左右，远高于单一细菌肺部感染。

复数菌感染组患者总恶化病死率高于单一细菌感染，多种细菌肺部感染对病情恶化和死亡的影响大于单一菌肺部感染，差异有统计学意义。从本研究病例看，多种细菌感染与原发病基础上ICU获得性感染和气道开放有密切关系。Esperatti等［5］对ICU获得肺炎患者进行多项预后预测指标的分析，结果提示；预后预测指标的好坏与多种病原菌感染、或革兰阴性杆菌、金葡菌等病原菌无关（P＞0.05），但预后差的一组患者病原菌分离率高；而治疗后PaO2/FiO2无改善，继发器官功能衰竭是影响死亡的独立因素。并有研究提示多重耐药菌对医院获得性肺炎预后的影响也不大［6］。本研究单一细菌和多种细菌肺部感染对病情恶化均产生一定影响，感染依然是原发病以外影响预后的主要原因。一组非ICU的医院获得性肺炎病例对照研究，39例死亡中归因于肺炎的是33例（84.6%）［7］。及时评价肺部感染的严重性，加强疾病预后预测，依据病原学准确调整抗菌药物治疗对预后的改善是重要的。防止感染的发生和有效的控制感染，避免反复多种病原菌呼吸道感染，不仅可减少住院时间，还可大大降低医疗费用及药费，减轻社会和患者的经济负担。

［1］ 杨青，卓超，孙景勇，等.2011年中国CHINET呼吸道病原菌分布和耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2013，13（5）；357-364.

［2］ 陈玉玲，张文辉，张志亮，等.呼吸道感染中革兰阴性杆菌分布及耐药性变迁［J］.中国感染与化疗杂志，2014，14（1）；58-62.

［3］ Nair GB，Niederman MS.Nosocomial pneumonia；lessons learned ［J］.Crit Care Clin，2013，29（3）；521-546.

［4］ 王定坤，金心，张新文.重度颅脑外伤患者医院感染的临床特点观察［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（3）；679-681.

［5］ Esperatti M，Ferrer M，Giunta V，et al.Validation of predictors of adverse outcomes in hospital-acquired pneumonia in the ICU ［J］.Crit Care Med，2013，41（9）；2151-2161.

［6］ Pasquale MD，Ferrer M，Esperatti M，et al.Assessment of severity of ICU-acquired pneumonia and association with etiology［J］.Crit Care Med，2014，42（2）；303-312.

［7］ Sopena N，Heras E，Casas I，et al.Risk factors for hospitalacquired pneumonia outside the intensive care unit；a casecontrol study［J］.Am J Infect Control，2014，42（1）；38-42.

Relevant factors of polymicrobial pulmonary infection and its effect on prognosis

CHEN Yuling，SUN Si，GU Xiang，ZUO Lina，ZHANG Wenhui，ZHANG Zhiliang.（Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou Jiangsu 221006，China）

；ObjectiveThe aim of the present study was to identify the factors associated with the occurrence of multiple bacterial infection of lungs and its effect on prognosis.MethodsThe patients with bacterial strains isolated from respiratory tract in our hospital from January 2012 to December 2013 wereincluded.Relevant factors wereevaluated for singleand multiple pathogens from pulmonary infection.The prognosis and economic burden were analyzed accordingly.ResultsA total of 252 patients were identified as polymicrobial pulmonary infection，mainly nosocomial infection.The patients with polymicrobial pulmonary infection did not show significant difference in sex（P＞0.05）from the patients with pulmonary infection due to single bacterial strain，but a slightly older age（P＜0.05）.Polymicrobial pulmonary infection was closely related to open airway，ICU stay and hospital stay（P＜0.01）.The primary disease was mainly cerebrovascular accidents and traumatic brain injury（P＜0.05）.Polymicrobial pulmonary infection was associated with higher total medical cost（P＜0.05），and the greatest impact on patient prognosis evidenced by higher mortality（P＜0.01）.ConclusionsPolymicrobial pulmonary infection is more likely in ICU patients.It is associated with longer hospital stay，poor prognosis and higher medical cost.Efforts should be made to strengthen pathogen monitoring and avoid polymicrobial pulmonary infection，which will helpful for improving prognosis.

； pulmonary infection； polymicrobial infection； nosocomial infection； prognosis

R378

A

1009-7708（2015）02-0138-04

2014-05-06

2014-08-18

徐州医学院附属医院呼吸科，江苏徐州 221006。

陈玉玲（1957—），女，本科，主任医师，副教授，硕士生导师，主要从事呼吸道感染研究。

陈玉玲，E-mail；pingcyl®126.com。