2012年上海市儿童医院细菌耐药性监测

秦惠宏， 孔 菁， 王 春， 姚剑杰， 张 泓

·论著·

2012年上海市儿童医院细菌耐药性监测

秦惠宏， 孔 菁， 王 春， 姚剑杰， 张 泓

目的分析上海市儿童医院2012年临床分离细菌对抗菌药物的耐药性。方法采用Kirby-Bauer（K-B）法对3 445株临床分离菌进行药敏试验，按CLSI 2012年版标准判读药敏试验结果，采用WHONET5.6软件进行数据分析。结果2012年该院共收集临床非重复分离菌3 445株，其中革兰阴性菌1 882株，占54.6%，革兰阳性菌1 563株，占45.4%。细菌排名前6位的分别是；大肠埃希细菌（17.2%）、金黄色葡萄球菌（金葡菌，16.1%）、肺炎链球菌（11.9%）、肺炎克雷伯菌（9.8%）、流感嗜血杆菌（7.9%）、鲍曼不动杆菌（6.7%）。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的检出率分别为29.4%和89.5%。肺炎链球菌青霉素敏感株（PSSP）占59.5%、青霉素中介株（PISP）和青霉素耐药株（PRSP）分别为20.7%和19.8%。粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为26.2%和46.6%。革兰阳性球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺均敏感。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的超广谱β内酰胺酶（ESBL）检出率分别为64.0%和73.2%。流感嗜血杆菌β内酰胺酶阳性率为36.6%。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率在25%以上。鲍曼不动杆菌泛耐药株检出率为27.4%。结论多重耐药细菌（MDR）和碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌（CRKP）和泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDAB）检出率较高，应引起重视。

细菌耐药性； 药敏试验； 泛耐药； 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌； 耐药监测

随着全球细菌耐药日趋严重，了解细菌耐药情况，加强耐药监测，不但能指导临床对细菌的针对性用药，提高疗效减少不必要的费用，更能延缓细菌耐药进程。本文报道2012年上海市儿童医院细菌耐药性监测。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集2012年1月1日—12月31日临床分离菌株，去除同一患者相同部位的重复菌株，按中国CHINET细菌耐药性监测网要求的统一方案进行细菌对抗菌药物的敏感性试验。

1.1.2 培养基、抗菌药物纸片和E试验条 药敏培养基用Mueller-Hinton（MH）琼脂平皿，链球菌用5%脱纤维羊血MH平皿，流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌用HTM平皿，上述平皿均为上海伊华有限公司产品。抗菌药物纸片均为英国OXOID公司产品，E试验条为法国生物梅里埃公司产品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 采用CLSI推荐的纸片扩散法（K-B法）。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212。药敏试验结果按CLSI 2012年版M100-S22判断标准［1］。

1.2.2 β内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩试验定性检测流感嗜血杆菌中的β内酰胺酶。按CLSI推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的菌株。

1.2.3 肺炎链球菌的青霉素E试验 经1μg/片苯唑西林纸片测定，抑菌圈直径≥20 mm者为青霉素敏感肺炎链球菌（PSSP）、≤19 mm者用青霉素E试验条测定其MIC值。按CLSI 2012年标准，青霉素对脑脊液标本中的肺炎链球菌MIC≤0.06 mg/L 为PSSP，0.125～1 mg/L为青霉素中介肺炎链球菌（PISP），≥2 mg/L为青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）。青霉素对非脑脊液标本中的肺炎链球菌MIC≤2 mg/L为PSSP，2～8 mg/L为PISP，≥8 mg/L为PRSP。

1.2.4 数据分析 数据分析采用WHONET5.6软件进行统计分析。

2 结果

2.1 菌株分布

全年共收集非重复菌株3 445株，其中革兰阴性菌54.6%（1 882/3 445），革兰阳性菌45.4% （1 563/3 445）；83.4%（2 874/3 445）的菌株分离自住院患者，16.6%（571/3 445）的菌株分离自门诊患者。痰液等呼吸道标本占52.0%（1 790/3 445）、血液14.3%（493/3 445）、尿液11.2%（386/3 445）、脓液5.4%（187/3 445）、咽拭子4.9%（169/3 445）和阴道分泌物2.4%（84/3 445）。菌株分布见表1。

表1 2012年临床分离株菌种分布Table1 Species distribution of the clinical isolates in 2012

2.2 主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药性

2.2.1 葡萄球菌属 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的检出率分别为29.4%（163/554）和89.5%（357/399）。MRSA和MRCNS对所测抗菌药物的耐药性明显高于甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS）。未发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺不敏感的菌株，见表2。

表2 葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents （%）

2.2.2 链球菌属细菌

2.2.2.1 肺炎链球菌 411株肺炎链球菌中，除1株分离自脑脊液标本，青霉素MIC=0.125 mg/L，为PISP菌株外，410株均分离自非脑脊液标本。PSSP、PISP、PRSP分别占59.5%（244/410）、20.7%（85/410）和19.8%（81/410）。无论是PSSP、PISP或PRSP对甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑、红霉素、克林霉素的耐药率均较高，达70%以上，但对万古霉素、利奈唑胺和莫西沙星都敏感，未发现耐药株，有个别PRSP菌株对左氧氟沙星呈现耐药，耐药率为1.3%，见表3。

2.2.2.2 化脓链球菌 102株化脓链球菌，除了对红霉素和克林霉素的耐药率≥95%，对其余测试的抗菌药物均很敏感，见表3。

2.2.3 肠球菌属 粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺均敏感，但两者对其余测试抗菌药物的耐药率显示屎肠球菌均明显高于粪肠球菌，见表4。

表3 链球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table3 Susceptibility of Streptococcus species to antimicrobial agents （%）

表4 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table4 Susceptibility of E.faecalis and E.faecium to antimicrobial agents （%）

2.3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性

2.3.1 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL检出率分别为64.0%（378/591）和73.2%（246/336）。有1株大肠埃希菌、57株肺炎克雷伯菌和2株阴沟肠杆菌分别对亚胺培南和美罗培南耐药。产ESBL株对多数抗菌药物的耐药率比非产ESBL株高，见表5。肠杆菌属对阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦和头孢唑林的耐药率＞60%。变形杆菌属对头孢唑林的耐药率＞50%。沙雷菌属对阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、头孢唑林和头孢呋辛的耐药率＞70%，见表6。

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 鲍曼不动杆菌230株，其中对受试抗菌药物全部耐药者有63株（27.4%），鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率最低为38.7%，对其他测试抗菌药物的耐药率均＞60%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率也已分别高达70.9%和71.1%。铜绿假单胞菌107株，对所有受试抗菌药物的耐药率均＜10%；其中对头孢他啶和阿米卡星的耐药率均为0.9%，是该菌对所有受试抗菌药物耐药率最低者，见表7。

2.3.3 嗜血杆菌 273株流感嗜血杆菌中β内酰胺酶检出率为36.6%（100/273）。产β内酰胺酶菌对氨苄西林100%耐药，阿莫西林-克拉维酸和氨苄西林-舒巴坦等酶抑制剂复方制剂对其有抗菌活性，细菌耐药率则为17.0%和38.0%；173株非产β内酰胺酶株中约有12.7%菌株对氨苄西林耐药。未见对第三代头孢菌素、喹诺酮类和阿奇霉素耐药株，但对甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑的耐药率近80%或以上，见表8。

表5 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率Table5 Resistant rate of E.coli and K.pneumoniae to antimicrobial agents （%）

表6 其他肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table6 Susceptibility of other Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents （%）

表7 主要不发酵糖革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table7 Susceptibility of major nonfermenting gram-negative bacilli to antimicrobial agents （%）

表8 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table8 Susceptibility of H.influenzae to antimicrobial agents （%）

3 讨论

2012年我院临床分离的非重复细菌3 445株，革兰阴性菌1 882株（54.6%），革兰阳性菌1 563株（45.4%）。排名前6位的细菌分别是；大肠埃希菌（17.2%）、金葡菌（16.1%）、肺炎链球菌（11.9%）、肺炎克雷伯菌（9.8%）、流感嗜血杆菌（7.9%）和鲍曼不动杆菌（6.7%）。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是引起儿童社区获得性肺炎的主要病原菌，其检出率显著高于2012年上海地区耐药性监测中的检出率（1.1%和0.9%）［2-4］。

葡萄球菌属中，MRSA和MRCNS的检出率分别是29.4%和89.5%，高于同一城市的另一所儿科医院18.4%和59%的检出率［5］。本组资料中MRSA菌株主要来自综合病区（41.1%，67/163），和新生儿病区（25.8%，42/163），且大部分为住院48 h后呼吸道感染，菌株是否克隆播散，有待进一步研究。MRCNS主要来自于新生儿病区的血培养分离株，新生儿抽血存在一定难度，且大部分为单侧血培养阳性，重新抽血培养时基本都为阴性，MRCNS存在外源性污染的可能。我们将密切观察此类菌临床分离动态及特点，并做进一步探讨和研究分析。

肺炎链球菌为儿童社区获得性肺炎的主要病原菌，为苛养菌。411株肺炎链球菌中分离到侵袭性肺炎链球菌8株，7株来源于血液，1株来自脑脊液；非侵袭性肺炎链球菌393株，主要来自下呼吸道分泌物。临床上侵袭性肺炎链球菌意义重大，可引起菌血症、脑膜炎等病症，查出病原体是临床抗生素有效治疗的关键。411株肺炎链球菌中，1株分离自脑脊液，为PISP。根据410株分离自非脑脊液标本的肺炎链球菌青霉素MIC值，PRSP、PISP和PSSP分别为19.8%、20.7%和59.5%。据Mohnarin 2011年度报告；0～14岁儿童细菌耐药监测结果显示［6］，肺炎链球菌PRSP占8.4%，PISP占10.1%，PSSP占81.5%。2012年中国CHINET细菌耐药性监测中儿童肺炎链球菌PRSP占10.2%，PISP 占12.7%，PSSP占77.1%。本组资料与上述两者相比，我院临床分离的肺炎链球菌PNSP（PRSP+PISP）检出率高于以上两组资料（40.5%对18.5% 和22.9%）。与我院以往的资料相比［7］，本组资料显示近年来我院PNSP有明显上升趋势（40.5%对18.3%），应引起重视，其原因有待进一步研究。

本组资料显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL的检出率分别为64.0%和73.2%，与杨青等［6］报道相比，大肠埃希菌ESBL的检出率低于后者的78.2%，而肺炎克雷伯菌ESBL的检出率高于后者的65.4%。我院2012年度肺炎克雷伯菌ESBL的检出率高于大肠埃希菌，有别于目前全国各地耐药监测中大肠埃希菌ESBL的检出率高于肺炎克雷伯菌的结果［8-9］。本组资料显示对化学结构不同的3类或以上抗菌药物同时呈现耐药的多重耐药肺炎克雷伯菌有增多趋势。与全国各地报道数据相比较［8-9］，儿童患者分离菌中ESBL检出率高于成人患者，此现象是否与儿童患者临床用药的局限性（以青霉素类和头孢菌素类为主）以及临床上大量使用广谱抗菌药物有关［6］，值得进一步研究。本组资料显示对碳青霉烯类抗生素（亚胺培南和美罗培南）耐药的肠杆菌科细菌（CRE）有60株，其中大肠埃希菌1株，肺炎克雷伯菌57株，阴沟肠杆菌2株。60 株CRE中，54株分离自呼吸道标本，4株分离自血液，2株分离自尿液。碳青霉烯类抗生素具有抗菌谱广，杀菌活性强大等特点，被认为是临床治疗众多革兰阴性菌感染的最后防线，CRE的增加对临床药物有效治疗形成极大挑战。

不动杆菌属细菌中，以鲍曼不动杆菌居多，占93.1%（230/247）。其中对受试抗菌药物均耐药（除替加环素和多黏菌素外）的广泛耐药株（XDR）占27.4%（63/230），主要来自于重症监护病房（ICU）患者的呼吸道标本。为抢救病患，ICU会采取许多侵袭性的复杂操作，如气管插管、上呼吸机。气道的黏膜损伤和气压伤也增加了病原菌侵入的风险［10］。由于ICU的重症患者病情严重，免疫力低下，大量使用广谱抗菌药物，而鲍曼不动杆菌有较强的生存能力及产生和传播其耐药性的能力，为耐药性的发展创造有利环境［11］。耐药鲍曼不动杆菌是临床抗感染治疗的又一难题。预防感染的策略和合理使用抗菌药物来控制细菌耐药性的增加及其播散应当引起关注［12］。

流感嗜血杆菌为儿童社区获得性肺炎的另一主要病原菌。273株流感嗜血杆菌中，β内酰胺酶检出率为36.6%（100/273），高于2011—2012年苏州地区儿童30.8%的检出率［13］，高于2012年中国CHINET细菌耐药性监测儿童28.5%的检出率。此外，不产酶株中，约有12.7%菌株为氨苄西林耐药株，被称为BLNAR菌株［14］，应当引起重视。

综上所述，2012年度我院临床分离菌株耐药情况较为严重，大部分细菌耐药情况高于其他医院儿童患者。泛耐药的鲍曼不动杆菌和碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌有增多趋势，应引起重视。临床用药对细菌耐药情况起着非常重要的作用，因此合理使用抗生素仍是控制耐药的重要措施。

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Surveillance of antibiotic resistance in clinical isolates from Children's Hospital of Shanghai in 2012

QIN Huihong，KONG Jing，WANG Chun，YAO Jianjie，ZHANG Hong.（Clinical Microbiology Labortory，Children's Hospital of Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200040，China）

；ObjectiveTo investigate the resistance of clinical bacterial isolates from Children's Hospital of Shanghai in 2012.MethodsAntimicrobial susceptibility testing was carried out by means of Kirby-Bauer method.The data were analyzed by WHONET 5.6 software.ResultsA total of 3 445 nonduplicate clinical isolates were collected from Children's Hospital of Shanghai in 2012.Gram-negative bacilli and gram-positive cocci accounted for 54.6%（1 882/3 445）and 45.4%（1 563/ 3 445），respectively.The top 6 most frequently isolated microorganisms wereE.coli（17.2%），S.aureus（16.1%），S.pneumoniae（11.9%），K.pneumoniae（9.8%），H.influenzae（7.9%），andA.baumannii（6.7%）.The prevalence of methicillin-resistant isolates was 29.4%inStaphylococcus aureus（MRSA）and 89.5%in coagulase negativeStaphylococcus（MRCNS）.Antibiotic susceptibility testing showed that 59.5%of theseS.pneumoniaestrains were susceptible to penicillin （PSSP），20.7%intermediate（PISP），and 19.8%resistant（PRSP）.The resistance rates ofE.faecalisandE.faeciumstrains to gentamicin-high were 26.2%and 46.6%.All gram-positive cocci strains were susceptible to vancomycin，tecoplanin and linezolid.The prevalence of extended-spectrumβ-lactamases（ESBLs）was 64.0%inE.coli，and 73.2%inK.pneumoniae.The positive rate ofβ-lactamases production was 36.6%inH.influenzae.The percentages ofK.pneumoniaestrains resistant to carbapenems were all higher than 25%.The prevalence of pandrug-resistant strains was 27.4%inA.baumannii.ConclusionsBacterial resistance is still on the rise in this hospital during 2012.The carbapenem-resistantK.pneumoniaeand pandrug-resistantA.baumanniiare increasing，which should attract more attention.

； bacterial resistance； antimicrobial susceptiblilty testing； pandrug-resistant； carbapenem-resistantEnterobacteriaceae； resistance surveillance

R378

A

1009-7708（2015）02-0113-07

2014-01-06

2014-09-12

上海市儿童医院，上海交通大学附属儿童医院检验科，200040。

秦惠宏（1985—），女，学士，技师，主要从事细菌耐药性研究。

张泓，E-mail；zhanghong3010®126.com。