电针拮抗肌运动点加康复训练治疗脑卒中足内翻的临床研究

张燕敏,刘立安,石宁,王春红

(1.青岛大学,青岛 266021;2.青岛市海慈医疗集团,青岛 266033;3.山东中医药大学,济南 250014)

·临床研究·

电针拮抗肌运动点加康复训练治疗脑卒中足内翻的临床研究

张燕敏1,刘立安2,石宁3,王春红3

(1.青岛大学,青岛 266021;2.青岛市海慈医疗集团,青岛 266033;3.山东中医药大学,济南 250014)

目的 观察电针拮抗肌运动点配合康复训练治疗脑卒中足内翻的临床疗效。方法将70例脑卒中足内翻患者随机分为治疗组和对照组,每组35例。两组均采用常规药物治疗及Bobath康复训练,治疗组在此治疗基础上给予电针拮抗肌运动点治疗,对照组在此基础上给予常规针刺治疗。观察两组治疗前后改良Ashworth量表、踝关节自主外翻最大关节活动度和表面肌电测试RMS的变化。结果两组治疗后Ashworth量表分级与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后Ashworth量表分级与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后足外翻关节活动度及表面肌电RMS值与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后足外翻关节活动度及表面肌电RMS值与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论电针拮抗肌运动点配合康复训练是一种治疗脑卒中足内翻的有效方法,能改善患者踝关节的痉挛度及活动度,提高患者步行能力。

针刺疗法;电针;足内翻;中风并发症;改良Ashworth量表;康复训练;拮抗肌

脑卒中是发病率高、致死率高、致残率高及复发率高的一类临床常见疾病,其中患侧足内翻一直是阻碍下肢运动功能和日常活动能力的难点,尽早改善足内翻对于脑卒中患者早日恢复步行能力尤为重要。

近年来,电针拮抗肌运动点作为一种新的治疗方法已得到越来越多的重视,并逐渐应用于临床。笔者自2013年1月至2014年6月采用电针拮抗肌运动点配合康复训练治疗脑卒中足内翻患者35例,并与常规针刺配合康复训练治疗脑卒中足内翻患者35例相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

70例患者均为青岛海慈住院处的脑卒中(脑出血和脑梗死)后伴足内翻患者,按1:1比例根据随机编码表按患者入选顺序排列,随机分为治疗组和对照组,每组35例。两组性别、年龄、病程及发病类型比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较 (n=35)

1.2 诊断标准

中医诊断标准参照 1996年中国中医药学会脑病专业委员会制定的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[1]。

西医诊断标准参照《中国脑血管病防治指南》中的诊断要点[2]。

1.3 纳入标准

①符合中医中风病诊断;②经CT/MRI检查符合西医脑血管病诊断;③病程＜6个月;④年龄为35～80岁;⑤神志清楚,配合治疗,生命体征平稳;⑥原发病为中风,且偏瘫侧伴足内翻;⑦签署知情同意书。

1.4 排除标准

①意识不清;②既往有中风病史者;③并发严重的内科疾病,如心、肝、肾功能衰竭等;④既往有踝关节或下肢神经病变者。

2 治疗方法

两组患者均给予常规内科治疗,包括控制血压、血糖,抗感染,营养脑神经,改善血液循环等,病情稳定后进行针刺及康复治疗。

2.1 治疗组

2.1.1 电针拮抗肌运动点

将毫针直刺入腓骨长、短肌运动点(相当于阳陵泉、悬钟处),连接KWD-808I型脉冲电针仪进行电针治疗,将一组导线上下连接,正极在上,负极在下,选疏密波,频率为 1 Hz,调节针刺深度、方向及电针强度,直至出现踝关节外翻动作为度,记录针刺位置、深度及电针强度。再针刺患侧肩髃、曲池、手三里、外关、合谷,施以平补平泻手法,以患者出现麻胀针感为度,留针30 min。每星期治疗6次,共治疗4星期。

2.1.2 康复训练

运用 Bobath疗法以抗痉挛和诱导分离运动为主进行康复训练,包括各种体位下的躯干控制训练,坐、站平衡,下肢负重,起立行走训练,并根据患者情况进行弹拨或叩击胫骨前肌、腓骨长短肌来促进或诱发踝关节主动外翻动作,每次治疗 40 min。每星期治疗 6 次,共治疗4星期。

2.2 对照组

2.2.1 针刺治疗

取肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、血海、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、太冲、太溪。常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫针进行针刺,得气后行平补平泻法,以患者出现麻胀针感为度,留针30 min。每星期治疗6次,共治疗4星期。

2.2.2 康复训练

操作方法及疗程同治疗组康复训练。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 改良Ashworth量表

采用改良Ashworth 量表[3]评定踝部痉挛程度,采用下列统一的评定表格。详见表2。

表2 改良Ashworth量表(modified ashworth scale,MAS)

3.1.2 关节活动度测定

采用量角器测定足外翻的最大关节活动度。足外翻关节活动度评定采用关节量角器测定,患者取坐位,膝关节屈曲,踝关节保持中立位,量角器固定臂与小腿纵轴一致,移动臂和移动的足底面(足的横轴)一致,轴心位于两轴(固定臂与移动臂)的交点,测量足外翻(足的外缘向上方的运动)的角度。详见图1。

图1 关节活动度测量示意图

3.1.3 表面肌电评定

采用表面肌电图RMS值评估肌肉的生物电活动。表面肌电图评定采用FlexComp Infiniti表面肌电图分析仪(加拿大THOUGHT TECHNOLOGY公司)。患者取仰卧位,下肢膝关节屈曲 60°,踝关节保持中立位,去除下肢小腿外侧皮肤表面体毛,并用75%乙醇去除皮脂。将记录电极置于腓骨长肌纵轴中点上下各1 cm肌腹表面,参考电极置于记录电极胫侧,与记录电极中心的距离1 cm,记录测试位置。测试前予患者3～5 min的训练,以熟悉整个测试过程。测试时先健侧,后患侧,嘱患者用最大力做踝关节外翻动作,记录腓骨长肌的均方根值(RMS),每侧肢体测3次,取3次的均值进行分析。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行处理,计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;临床等级资料比较采用独立样本非参数检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后Ashworth量表分级比较

由表 3可见,两组治疗前 Ashworth量表分级经Ridit检验,P＞0.05,差异无统计学意义。两组治疗后Ashworth量表分级与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后Ashworth量表分级与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后Ashworth量表分级比较 (n)

3.3.2 两组治疗前后足外翻关节活动度比较

由表4可见,两组治疗前足外翻关节活动度比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后足外翻关节活动度与同组治疗前相比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后足外翻关节活动度与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组治疗前后足外翻关节活动度比较 (±s,°)

表4 两组治疗前后足外翻关节活动度比较 (±s,°)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 35 6.31±1.42 18.92±1.981)2)对照组 35 5.87±1.96 13.19±1.181)

3.3.3 两组治疗前后表面肌电RMS值比较

由表5可见,两组患者治疗前表面肌电RMS值比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后表面肌电 RMS值与同组治疗前相比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后表面肌电RMS值与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表5 两组治疗前后表面肌电RMS值比较 (±s, mVs)

表5 两组治疗前后表面肌电RMS值比较 (±s, mVs)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 35 4.19±1.86 20.81±6.331)2)对照组 35 3.55±1.41 18.11±5.541)

4 讨论

脑卒中为临床常见疾病,因起病急骤,证见多端、变化迅速,与风善行数变的特征相似,故以中风名之。本病是以卒然昏仆、不省人事,伴口眼喎斜,半身不遂,语言不利,或不经昏仆而仅以喎僻不遂为主症的一种疾病。随着现代医学的发展,脑卒中患者的抢救成功率大大提高,所以提高脑卒中患者的生存质量、降低致残率、尽早让患者回归社会成为目前治疗的重点和难点。中风恢复期的常见并发症,如足内翻、肌痉挛、抑郁症等都是目前中西医药物难以或无法解决的难题。在我国,约有 70%以上的患者遗留不同程度的功能障碍,其中约 40%为重度障碍,有些患者虽然恢复了自立能力,却呈典型的偏瘫步态,而偏瘫步态中的足内翻与脑卒中患者患侧胫前肌的痉挛密切相关。从解剖上看,踝关节、距跟关节和距跟舟关节组成足关节。距跟关节和距跟舟关节以跟骨后面中点至距骨颈中点的连线为轴进行转动,叫做足的内翻和外翻。从距跟关节和距跟舟关节运动轴内侧通过的肌肉具有内翻的功能,如胫骨前、后肌及拇长屈、伸肌,由趾长屈肌协助。脑卒中急性期后,随着肌力逐渐恢复,下肢优势侧以伸肌肌群为主的肌张力也逐渐亢进,而控制足内翻的肌肉特别是胫前肌出现亢进痉挛,而控制足外翻的肌肉则肌力恢复相对迟缓,踝关节失衡,形成足内翻。现代神经生理学认为,针刺偏瘫侧拮抗肌腧穴,通过传入神经传至脊髓,启动牵引反射兴奋收缩拮抗肌,同时减少痉挛肌收缩,降低亢进的肌张力,缓解肌痉挛。

肌肉的运动点是神经末梢集中的部位,也是兴奋性最高的部位,一般在神经入肌点和肌腹中部密度最大[4]。针刺运动点刺激了皮内的触痛觉感受器,产生神经冲动传入大脑皮质中央后回,经神经中枢整合后由运动传导通路传出,支配相应的肌肉收缩,从而抑制痉挛[5-9]。拮抗肌运动点针刺是根据现代临床医学的研究成果与针灸相结合而总结出来的,故而本研究将拮抗肌运动点针刺应用于临床,治疗中风患者以期达到降低痉挛,恢复日常生活自理能力。足内翻是脑卒中后常见并发症,然而在疾病早期往往被忽视,直至恢复期出现痉挛步态,影响下肢功能恢复时才被开始重视治疗,因而严重影响患者功能的恢复。

本研究通过早期电针阳陵泉、悬钟治疗中风后足内翻,阳陵泉、悬钟属足少阳胆经,为刺激腓骨长肌与腓骨短肌最强点,深侧为腓浅神经,电针此穴位可针对性地刺激足外翻肌肉群,促进兴奋进而拮抗胫前肌痉挛状态,使踝关节保持平衡[10-13]。本研究在针灸治疗的基础上配合现代康复疗法,Bobath疗法为现代康复常用的促通技术,可抑制痉挛,将两者相结合更好地促进痉挛的缓解,有效地改善下肢平衡功能,加强患者控制力、稳定性及协调等能力的恢复。

本研究在评价中风疗效时除了采用了标准的定性疗效评定指标——Ashworth量表,还应用了定量评定指标——关节活动度测量和表面肌电测试进行评定。表面肌电检测应用方便,易于操作且无创,已成为近年来肌肉评价的热点,表面肌电信号在一定程度上反映运动单位募集和同步化等中枢控制因素,以及肌肉兴奋传导速度等外周因素的共同作用,且与脑卒中状态下机体上位神经控制功能障碍密切相关[14-17],可用来分析主动肌和拮抗肌的肌电活动,对临床肌肉力量、肌张力评估和痉挛的治疗提供量化的指标[18]。RMS是一段时间内瞬间肌电图平方平均的平方根,是放电的有效值,取决于肌肉负荷性因素和肌肉本身的生理生化过程之间的内在联系,其主要反映肌肉活动时运动单位激活的数量、参与活动的运动单位的类型及同步化程度,与不同肌肉负荷强度条件下的中枢控制功能有关[19-21]。此评价方法的应用,使中风的疗效评价更加系统化,避免了评价时的主观因素造成的误差,使研究成果更加客观与理性。

本研究结果显示,电针刺激拮抗肌运动点配合康复疗法治疗1个疗程后,多数患者痉挛程度、踝关节活动度及表面积电值均有不同程度改善,且治疗组疗效优于对照组,进而推测该疗法可广泛应用于脑卒中后其他各关节痉挛性功能障碍,有待进一步临床研究证实。

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Clinical Study on Electroacupuncture at Motor Points of Antagonistic Muscles plus Rehabilitation for Post-stroke Strephenopodia

ZHANG Yan-min1, LIU Li-an2, SHI Ning3, WANG Chun-hong3. 1.Qingdao University,Qingdao 266021,China; 2.Qingdao Haici Medical Group,Qingdao 266033,China; 3.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250014, China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of electroacupuncture at the motor points of antagonistic muscles plus rehabilitation training in treating post-stroke strephenopodia.MethodSeventy patients with post-stroke strephenopodia were randomized into a treatment group and a control group, 35 in each group. The two groups both received conventional medication and Bobath rehabilitation; while the treatment group was additionally given electroacupuncture at the motor points of antagonistic muscles, and the control group was given regular acupuncture. The modified Ashworth scale (MAS), the maximum eversion range of ankle joint, and the surface electromyography (the root-mean-square, RMS) were observed before and after intervention.ResultThe MAS scores were changed significantly after intervention in both groups (P＜0.05). After intervention, there was a significant difference in comparing the MAS score between the two groups (P＜0.05). In the two groups, the maximum eversion range of ankle joint and RMS were significantly changed after the intervention (P＜0.05). After intervention, there were significant differences in comparing the eversion range and RMS between the two groups (P＜0.05).ConclusionElectroacupuncture at the motor points of antagonistic muscles plus rehabilitation training is an effective approach in treating post-stroke strephenopodia, and it can improve the spasm and motion of ankle joint, and promote the walk ability.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Strephenopodia; Post-stroke syndrome; Modified Ashworth scale; Rehabilitation; Antagonistic muscles

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.03.0197

1005-0957(2015)03-0197-04

2014-09-23

张燕敏(1988 - ),女,2012级硕士生

刘立安(1959 - ),男,教授,主任医师,研究方向为针灸治疗神经系统疾病,E-mail:qdliulian@126.com