整体护理对脊髓型颈椎病患者围手术期的影响

张荣华

脊髓型颈椎病约占颈椎病的9%～15%，主要是由于脊髓受到突出的椎间盘或（和）椎体后缘的骨赘压迫而出现相应的临床症状，好发于40～60岁，常是多节段病变，因为没有神经根型痛苦，故早期很少就诊。脊髓的慢性压迫可导致不可逆性损害，故一经确诊，应及早行手术治疗。其手术疗效与病程和脊髓损害程度密切相关，病程越长，脊髓损害程度越重，疗效越差[1]。由于脊髓型颈椎病手术部位特殊，手术难度大，术后易出现各种并发症，因此患者围手术期的护理要求高，工作难度大。本院对颈部前路手术治疗脊髓型颈椎病患者实施整体护理干预，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取张家港市第一人民医院2007年1月～2012年6月行颈前路手术治疗的脊髓型颈椎病患者54例，男 39例，女 15例；年龄 30～81 岁，平均（54.7±10.73）岁。病程1个月～5年，平均（11.7±14.19）个月。单节段椎间隙病变者12例，双节段椎间隙病变者37例，三节段椎间隙病变者5例。所有患者均有不同程度的脊髓功能损害症状，其中肢体放射痛6例，胸部束带感9例。生理反射亢进32例，上肢病理征阳性36例，下肢病理征阳性30例。按照日本骨科学会(japanese orthopedic association，JOA)标准评分[2]，0～4 分为极重、5～8 分为重度、9～12分为中度、13～16分为轻度。本组中轻度2例，中度39例，重度12例，极重1例。所有患者手术均在气管内插管全麻下进行，采取颈前入路，手术时间 1～3 h，平均（1.6±0.51）h。患者入院时随机均分为对照组和干预组（n=27），2组年龄、病程、文化程度及术前JOA评分等方面差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基本资料比较

1.2 护理干预方法 患者分组后均给予常规的入院健康指导及疾病知识教育，并给予围手术期的常规护理措施。干预组患者在常规护理基础上给予整体护理。根据患者的心理特点和不同的文化程度及依从性主动热情地向患者及家属进行个性化系统的健康指导[3]，构建和谐护患关系。术前1 d，同参加手术的巡回护理人员进行交接，对患者的生理状态、心理及护理需求进行交流。并向患者简单介绍手术室环境、入手术室前必需做的准备工作、麻醉方法及手术过程，使其对手术过程有一定的心理准备。术后进一步给予相应的护理干预，加强患者的心理护理，尽可能地减少患者的术后不适感，同时主动加强与患者及其家属的沟通，指导患者家属积极参与到日常的生活照顾中来，使患者能够积极参与肢体的康复功能锻炼，尽可能地减少术后护理相关并发症的发生。

1.3 观察指标及统计学处理 记录各组病例术后2周的护理依从性、护理满意率、护理相关并发症的发生情况。依据相关文献制定，患者在护理、服药等时间及方案遵守率≥80%为依从[4]。护理满意率采用护理服务结果调查表，患者出院后进行问卷调查。

1.4 统计学方法 所有数据应用SPSS 13.0软件进行统计学处理。正态计量资料采用（±s）表示；2组正态计量数据的组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后2周将2组患者的护理依从性、护理满意度及术后尿潴留、便秘、反射性干咳、坠积性肺炎、压疮等护理相关并发症的发生情况进行比较，干预组护理依从性及护理满意度均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；干预组术后护理相关并发症的发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组护理依从性、护理满意度及术后护理相关并发症发生率比较

3 讨论

3.1 整体护理 整体护理是一种以患者为中心、运用护理程序的理论与方法，实施系统、计划、全面护理的护理思想和护理实践活动。其着重点不只是停留在患者某一生物学意义的疾病上，而更强调把患者视为一个整体来看待，以患者的身心、社会、文化需求为引导，提供适合于患者的最佳的整体化护理[5]。患者在住院期间接受护理的过程是一个序贯的过程，对于围手术期的患者，很容易引起心理应激，给予整体护理能够减少患者心理应激和抵触，使患者在整个住院期间能够配合、依从护理人员的指导，提高护理满意度。很多情况下，患者家属决定了护理评价的结果，在一系列的整体护理干预中，家属也得到了一定的心理指导，帮助患者树立战胜疾病的信心，消除紧张、焦虑的情绪，从而营造和谐的家庭气氛。本研究中，干预组的护理依从性和护理满意度均显著高于对照组，术后尿潴留、便秘、反射性干咳、坠积性肺炎、压疮等护理相关并发症的发生率均显著小于对照组，差异均存在统计学意义，可见，整体护理的实施是围手术期护理中不可缺少的一部分，它能有效提高手术疗效，改善护患关系，提高护理服务满意度。

3.2 术前训练

3.2.1 床上排便训练 术后患者需卧床2～3周，由于床上排便姿势不适应，经常有意控制排便或通过减少进食来减少排便次数，容易造成尿潴留或便秘，增加术后并发症的发生。术前3 d 2组患者均进行排便训练，告诉其有便意时应告知护理人员或家属，立即排便，不应克制与忍耐，并注意在排便时请出家属，为其提供良好的环境(如用屏风遮挡等)，同时减少室内人员流动，保护其隐私，依靠条件反射来帮助患者建立良好的排便习惯。对于干预组患者护理时，主动与其沟通，讲解术前训练的重要性，有效合理地答复其所有疑问，取得患者的理解和配合，并个体化指导患者进行床上排尿、排便的适应性训练，尽可能地减少术后尿潴留、便秘等并发症的发生。

3.2.2 气管食管推移训练 颈椎病前路术中需长时间牵拉气管，对气管的刺激比较大，尤其颈部粗短的患者，术后易出现反射性干咳、咽痛、痰多、呼吸不畅等症状，故术前需进行气管牵拉训练。2组患者均在术前3～5 d开始训练，第1天推移3次，每次约15 min，2次间隔2～3 h，以后每天逐渐增加，直至每天4次，每次约20 min。训练时注意动作轻柔，手法和部位要正确，以免咽喉水肿、疼痛。干预组患者训练时进行床边指导，及时发现并纠正不正确的姿势，监督训练效果，术后该组反射性干咳的发生率较对照组小，故正确、有效的训练能增强颈部组织的适应性，减小术后反射性干咳的发生率。有文献报道，术前气管推移训练能明显减少咽喉相关并发症的发生，有利于手术顺利进行、减少出血量和手术时间[6-7]。但近年来也有文献报道，全身麻醉下进行颈椎前路减压融合手术，气管推移训练并不是必需的[8]。故气管推移训练是否减小咽部并发症还有待于进一步研究。

3.3 坠积性肺炎的预防和护理 颈椎病术后患者需卧床休息，使其呼吸道分泌物难于咯出，瘀积于中小气管，极易诱发肺部感染，其危害较大。特别是老年患者，其呼吸道纤毛运动能力差，黏膜萎缩，呼吸道分泌物易聚集，易导致坠积性肺炎，故应指导、鼓励患者咳痰，辅助其翻身、叩背促进排痰[9]，痰液粘稠者给予雾化吸入。干预组患者给予整体、全程的护理，告知患者及其家属预防坠积性肺炎的重要性，及时处理存在的潜在问题，并指导、协助患者进行定时翻身、拍背，增加护患双方的了解和信任，提高护理质量和患者的满意度，本组患者无1例坠积性肺炎发生，而对照组中有3例，经对症治疗后均治愈。

3.4 压疮的预防和护理 对照组中有2例压疮，1例骶尾部Ⅱ期，1例枕骨区Ⅰ期，经对症治疗后均痊愈。近年来，压疮现患率被用作评价护理质量和压疮预防措施是否有效的指标，压疮重在预防，让患者尽可能早期活动是最有效的预防措施。干预组患者术后常规填写压疮风险Braden评分表，当Braden评分≤16分者，加强预防措施的落实，每2 h翻身1次，并给患者放置正确体位和姿势，经常改变重量支撑以减少压迫，根据具体情况合理选用软枕、海棉垫或缓释气式气囊褥垫床等保护设备，持续监控压疮护理，对执行困难的护理措施给予具体指导。美国压疮预防指南建议有发生压疮危险的患者应使用减压垫，其中明确指出即使使用减压垫也不能代替翻身，但目前尚缺乏最佳翻身频率的证据[10]。由此可见，翻身是最简单有效的压力解除法。对照组中有1例佩带颈托后出现枕骨区Ⅰ期压疮，故选择合适的颈托，掌握正确的佩戴方法是预防颈枕部压疮的关键，术后早期应用颈托也可减轻疼痛，起到稳定的辅助作用，而且有利于翻身、拍背，有效地预防坠积性肺炎和其它部位压疮的发生。临床护理工作中应因人施教，使患者掌握其注意事项，避免出现与颈托相关的并发症。颈托佩带时间一般为3个月，但具体佩带时间应根据病情而定，摘除颈托前需常规行X线复查，植骨区融合后才能去除。

3.5 功能锻炼 2组患者均有不同程度的脊髓功能损害症状，经手术治疗后，突出的椎间盘已被摘除，脊髓压迫已被解除，但脊髓损伤严重时功能难于恢复，因此，功能锻炼是脊髓型颈椎病术后康复的主要手段[11]。2组患者的康复护理从术后第2天起，以床上锻炼为主，锻炼时肢体保持良好的功能位，从而改善关节活动度，防止关节僵硬、挛缩畸形，2～3周后在床上锻炼的基础上进行离床锻炼，增强肌力训练。长期卧床患者，下肢血流处于相对滞缓状态，局部组织缺氧和代谢环境改变而易导致下肢深静脉血栓形成[12]，尤其对于老年患者，术后早期进行肢体主、被动活动，促进肢体血液回流，预防深静脉血栓形成的发生。经有效的功能锻炼，2组均无1例发生肢体深静脉栓塞，其肢体的感觉、运动功能均得到了一定的恢复。

整体护理是护理人员专业知识、技术水平和关爱之心的结合体现[13]，是以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去，为患者提供最佳的护理需要。目前，整体护理在临床护理中被越来越广泛地应用，对不同的脊髓型颈椎病患者，其病理、生理、心理是不完全相同的，在制订护理计划时，应注意个体的差异，并在实施的过程中，根据患者的病情变化，及时更改护理计划，使护理计划能切实地针对每1例患者，避免术后尿潴留、便秘、反射性干咳、坠积性肺炎、压疮等护理相关并发症的发生，不断地提高患者的护理依从性和护理满意度。

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