Herbert螺钉在舟骨骨折中的临床疗效观察

陈剑锋 刘鹏宇 杜远立 严超 李艳华 魏国

舟骨骨折是腕部最常见的骨折之一，占全身骨折的2%～7%，占腕部骨折的60%[1]；常规无移位舟骨结节部骨折采用管型石膏制动6周，腰部及近端骨折固定12周，其骨折愈合率可达到90%左右。但长期拇人字石膏制动导致所谓的石膏病发病率较高：腕部肿胀，僵硬、腕部握持力不足，长期慢性疼痛等[2]。采用空心钉固定治疗舟骨骨折，内固定可靠，能对骨折断端有效加压，可以矫正舟骨骨折的畸形和移位；同时患者腕部可早期活动，可降低石膏病、骨折延迟愈合等并发症发生率[3]。由于舟骨本身独特的解剖结构和血供特点，其目前在临床诊断和治疗方面有尚有许多争议。对新鲜舟骨选择合适的固定方法非常重要。本研究采用在C 型臂引导下切开复位或经皮Hethert螺钉治疗新鲜舟骨骨折17例，获得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取宜昌市第一人民医院2010年8月～2013年7月收治的舟骨骨折患者17例，其中男13例，女4例；年龄24～58岁，平均（45.0±3.7）岁。右侧12例，左侧5例。受伤原因均为车祸或工作时不慎摔倒手掌着地所致。临床表现：腕部活动丢失，鼻烟窝部位的肿胀，疼痛和压痛是新鲜舟骨骨折的典型症状和体征。前臂抗阻力旋前或旋后时疼痛，舟骨的纵向叩击痛是其特有体征。腕关节桡偏和掌屈受限是其非特异性体征。骨折线位于远侧1/3为5例，腰部骨折9例，近侧1/3骨折3例。本组病例术前常规行腕关节正侧位和CT+三维重建检查，手术时间为受伤后 3～7 d，平均（5.0±1.3）d。

1.2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉下，舟骨腰部骨折及远侧1/3骨折采用掌侧入路，在桡侧腕屈肌腱外缘越过腕屈肌横纹作切口，切口在前臂部位是直行，斜向手掌位远侧部，术中注意保护桡神经浅支，部分分离止于舟骨结节大渔肌。背伸和尺偏腕关节，沿舟骨轴线切开关节囊显露舟骨骨折部位，沿关节囊边缘穿线为修复关节囊作好准备。将腕关节置于背伸位显露骨折部位；此入路暴露充分且不破坏背侧血供，术中方便填充掌侧骨缺损，纠正背向成角畸形。在C臂透视下自远端向近端钻入1枚1.5 mm克氏针，测量选择合适Hethert螺钉。

对于舟骨近侧1/3骨折，经背侧拇长伸肌腱和指总伸肌腱之间做一纵向切口，切口远端跨过桡骨远端，牵开肌腱，在桡侧腕长。短伸肌之间显露，尽量屈曲腕关节，切开腕背部关节囊，显露舟骨和月骨联合，螺丝钉的入钉点尽可能靠近舟月韧带，斜向穿入且稍偏向拇指掌侧，一般用1.5 mm螺钉，对于骨骼较大者可用2.0 mm螺钉。螺钉的头部尽量埋入关节软骨。

1.3 术后处理 术后石膏固定4周，并开始主动腕关节屈伸功能锻炼，每天3次，每次15 min；术后1、3、6个月复查X线片，视骨折愈合具体情况去除石膏和决定功能锻炼强度。术后进行随访，随访时间8～13个月，平均时间(10.3±1.6)个月。

2 结果

本组病例均获得随访，均为骨性愈合。按照腕关节功能Krimmer评分[4]，拇指腕掌关节活动正常，无疼痛，拇指捏握有力，能恢复原工作者为优；拇指腕掌关节活动轻度受限，有时轻微疼痛，拇指捏握力稍减弱，不影响工作生活者为良；拇指腕掌关节活动明显受限，疼痛影响工作生活者为差。本组随访结果示：优4例，良10例，差3例，优良率82.2%。术后按腕关节弯曲度、伸展度、桡偏度、尺偏度、握力及Krimmer腕关节和术前相比，差异有统计学差异（P＜0.05）。见表 1。

表1 治疗前与治疗后腕关节各功能对比表

3 讨论

舟骨是近排腕骨之一，控制和协调桡腕关节和腕中关节的运动，在腕关节功能解剖上起桥接作用。因此在腕关节外伤时易发生骨折。舟骨骨折多为低能量创伤形成的腕关节过伸及尺偏，舟骨背伸，舟月骨间韧带断裂，舟骨呈水平位嵌入桡骨茎突与大小多角骨之间，受嵌压力和桡骨茎突背侧的挤压力而发生骨折。舟骨结构呈花生米样，其表面向掌侧凹陷，形成独特的两极，中间为相对较细的腰部，导致其骨折易发生在腰部，结节部及近端骨折相对少见。在治疗中传统腕关节长时间石膏外固定常导致腕关节粘连强直，废用性骨质疏松，患者腕部功能恢复不满意等问题[4]。因此目前对舟骨骨折大多数观点提倡手术治疗，术后早期活动以更好恢复其功能。

舟骨具有独特的解剖结构和血液供应：舟骨大部分被关节软骨覆盖，血管滋养孔83%位于舟骨的背外侧部，17%位于掌侧舟骨结节。其滋养动脉主要由背侧面的中外侧和掌侧结节部进入，在舟骨内形成放射状，相互吻合的血管网。舟骨腰部或近端发生骨折时，导致血管丛的断裂；并且舟腰部或近端发生骨折时，骨折的两端随着远近端腕骨活动，容易出现骨折的不愈合和近侧骨折端的缺血性坏死[5-7]。在本组研究中，术中我们非常注意保护好桡动脉以保证舟骨残留血供；在透视下穿针，尽量避免反复多次穿针加重对舟骨血运破坏。腕关节韧带损伤是腕部创伤性关节炎的原因之一，在术中行切开复位内固定舟骨时，要注意腕关节韧带的修复[8]，以降低腕关节创伤性关节炎发生。

自上世纪80年Herbert螺钉在舟骨骨折应用后，目前已经在舟骨骨折治疗中获得肯定价值。我们对本组舟骨骨折行Herbert螺钉固定，术后患者腕部功能，腕关节掌屈，背伸，桡屈等方面较术前改善明显。Herbert螺钉作为自攻螺钉，中间是无螺纹金属杆，其两端是螺纹.螺纹距是不相等的。在使用Herbert螺钉固定舟骨时，想要发挥Herbert螺钉不等距螺纹在拧入过程中使骨折块间形成加压作用。术前要确保舟骨近端骨折块的长度要足够，若近端骨折块小于Herbert螺钉近端螺纹部的长度，术中就不能形成有效加压,甚至可能在加压时导致两骨折块之间的分离[9]，导致骨折畸形愈合或不愈合或缺血性坏死风险增大。相关生物力学研究也表明，Herbert螺钉骨折端间加压作用，可有效防止骨折端旋转位移。在骨折愈合期保持其加压功能，局部形成生物电效应，改变间质细胞周围的电和化学环境促进骨折块间直接愈合[10]。同时Herbert螺钉设计有其优点：中空设计，导向针定位方便，准确；Herbert螺钉为钛合金材料，有较好的组织相容性。在本组研究中，本研究认为Herbert螺钉固定可靠，患者术后可早期的功能锻炼，缩短了骨折愈合时间，促进腕关节功能恢复。因此本研究认为Herbert螺钉是治疗舟骨骨折的较理想的内固定材料。

根据本组病例我们的体会是，Herbert螺钉在舟骨骨折治疗中是一种有价值的固定方法。它具有固定简便、安全、可靠；腕关节固定时间短，可以早期进行腕部活动；特别是适合年轻或活动量大的患者。在临床工作中舟骨骨折最佳治疗方案仍富有争议，在临床工作中应建议根据患者具体情况制定个体化治疗方案。

［1］ Hove LM．Epidemiology of scaphoid fractures in Bergen,Norway[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,1999,33(4):423-426.

［2］ Haisman JM，Rachel SR，Andrew JW．Acute fractures of the scaphoid[J].J Bone Joint Surg Am，2006，88(4):2750-2758．

[3] 李海波，郭荣光.Herbert镙钉治疗舟状骨骨折的果分析[J].中国当代医药，2012，19（18）：21-22.

[4] Krimmer H，Wiemer P，Kalb K．Comparative outcome assessment of the wrist joint mediocarpal partial and to talarth rodesis[J].Handchir Mik rochir Plast Chir，2000，32(6):369-374．

[5] 华国军,刘晓晖,许沛荣,等.腕背入路顺行置钉治疗腕舟骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2011，26（11）:1044-1045.

[6] 徐达传，黄美贤.手舟骨的形态血供特点及其临床意义[J].中华关节外科杂志：电子版，2010，4（2）：251-252.

[7] 林格生，邓红平，方基石.微创手术治疗舟状骨骨折的早期疗效[J].浙江创伤外科，2012，17(2)：206-207.

[8] Bornemann R,Deml M,Wilhelm KE,et al.Long-term efficacy and safety of balloon kyphoplasty for treatment of osteoporotic vertebral fractures[J].Z Orthop Unfall,2012,150(4):381-388.

[9] 王显勋，黄飞，石晓兵，等.Herbert 螺钉内固定治疗新鲜腕舟骨骨折的疗效观察[J].医学新知杂志，2009，19（5）：309-310.

[10] 胥少汀，葛宝丰．实用骨科学[M].2版．北京:人民卫生出版社，1999:826．