肝胆外科术后早期肠内营养支持起始治疗时间的临床研究

吕和平 欧玉兰

近年来，肠内营养（enteral nutrition,EN）的应用受到广泛重视，临床应用逐渐增多。有研究认为腹部外科手术术后4～8 h小肠的蠕动和吸收功能已完全恢复，术后较长时间禁食会引起肠黏膜屏障功能损害[1-3]。早期肠内营养 (early enteral nutrition, EEN)是指术后24 h内给予肠内营养支持，肝胆外科患者手术多限于上消化道，适用于术后早期肠内营养[4-5]。早期肠内营养治疗可对肝胆患者外科手术后胃肠功能恢复产生较好效果,可有效减少不良反应和并发症的发生[6]。然而关于术后早期肠内营养开始时间目前还没有统一标准，临床上常根据经验决定，差异较大。本研究对比120例肝胆手术患者进行EEN的临床资料，旨在探讨在肝胆术后不同时间给予早期肠内营养支持的临床反应情况，为临床开展早期肠内营养支持的最佳开始时间提供依据，促进患者恢复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年7月～2013年12月期间在衡阳市南华大学附属第一医院确诊并接受肝胆手术的住院患者120例，随机分为3组（n=40）：Ⅰ组（术后6 h进行EEN）、Ⅱ组（术后12 h进行EEN）、Ⅲ组（术后24 h进行EEN）。其中男64例，女56例；平均年龄（51.3±22.1）岁；胆总管切开探查与引流术42例、胆总管十二指肠吻合术39例、胰十二指肠切除术39例。3组患者在性别构成、年龄、术前血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（Tf）、合并糖尿病例数、手术方式、手术时间的差异无统计学意义，具有可比性。研究过程中所有患者均做到知情同意。

1.2 方法 3组患者均于手术当日留置鼻空肠营养管并妥善固定，分别于手术后6、12、24 h给予肠内营养支持。先由鼻肠管泵入等渗葡萄糖氯化钠溶液1 d（500～1000 mL）,速度30～50 mL/h，待患者充分适应后，再泵入EEN制剂(百普力肠内营养混悬液，500 mL/瓶），以患者能够耐受的泵入剂量为宜，每天总量约1000 mL，连续5 d，营养液体种类及给予方式（营养泵持续输入）各组无异，同时由肠外途径按20 kcal/（kg·d）标准进行能量补给。3组患者术后除营养治疗外其他治疗方案相同。观察患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，定期检测血常规、肝肾功能、电解质等生理指标的变化情况。

1.3 观察指标 收集患者手术后血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）及转铁蛋白（Tf）值，观察与肠内营养相关胃肠道不良反应发生情况（腹泻、腹痛、腹胀，出现1项及以上定位发生不良反应），观察并记录肛门排气恢复时间，比较营养治疗费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件包进行数据处理。正态计量资料采用“±s”表示，2组正态计量数据的组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术后营养指标改变情况 3组患者分别于术后6、12、24 h开始给予肠内营养后，各组ALB、PA及Tf值检测结果差异无统计学意义。见表1。

2.2 喂养相关肠胃不良反应发生情况 3组间比较，与喂养相关胃肠不良反应随着肠内营养起始时间的推迟，发生例数越少，但差异无统计学意义。见表2。

2.3 术后肛门排气恢复时间及营养治疗相关费用 3组间比较，肠内营养开始时间越早肛门恢复排气时间越早（P＜0.001）；3组间营养治疗费用差异无统计学意义。见表3。

表1 3组患者术后营养指标改变情况

表2 喂养相关肠骨不良反应发生情况

表3 术后肛门排气恢复时间及营养治疗相关费用

3 讨论

肝胆外科手术对机体产生的创伤应激、代谢改变以及手术之前已存在的营养不良，可以直接影响手术效果和患者康复。自临床应用营养支持疗法以来，其在肝胆外科危重患者围手术期已成为一种有效的辅助治疗或主要的治疗方法，并取得了满意的效果。

有研究认为[7-8]肠道黏膜的营养30%来自动脉血液供应，70%来自腔内营养物质，腹部外科手术后胃肠道麻痹仅限于胃和结肠，小肠的蠕动和吸收功能在术后4～8 h即已完全恢复，术后6～12 h小肠就能接受营养物质的输入，术后较长时间禁食，可使小肠黏膜重量减轻50%，引起肠黏膜萎缩，肠绒毛高度降低，肠黏膜膜屏障功能损害。从而EEN的观念已被广泛接受，大家认为手术后胃肠道功能的尽早恢复，能减少各种术后并发症的发生，并且能及时有效地提供机体所需的营养物质和能量，改善机体营养状况，促进术后机体康复，获得满意的手术治疗疗效。基于目前无统一术后早期营养开始时间的标准，因此进行了本次研究。

本研究结果显示，不同开始时间的EEN患者在肝胆术后3、7及10 d中的营养评估中并无显著的统计学差异，提示提前到肝胆术后6 h给予肠内营养时胃肠道能够充分消化吸收营养物质，胃肠功能已经恢复，不影响患者的近期营养状态，能够充分提供机体所需的营养和能量；同时本研究也发现肝胆术后6、12、24 h开始肠内营养的患者的与肠内营养相关的胃肠道并发症并无统计学差异，说明EEN并不增加胃肠道并发症，提示早期肠内营养安全可行。但是为提高患者对EEN的耐受性，应当适当调控营养液的输注速度、温度、浓度，按照由少至多、由慢至快、循序渐进的原则进行，从而有利于提高早期肠内营养支持的临床疗效。

在本研究中，肝胆术后分别于6、12、24 h开始肠内营养支持的患者肛门排气时间有统计学差异，营养时间越早肛门恢复排气的时间越早，表明适当的EEN可刺激胃肠的蠕动，有利于胃肠功能恢复，加快肝胆术后患者的恢复。有研究认为[9]EEN不仅可以加快肠道屏障功能的恢复,还可减少术后感染的发生率，并且肠内营养更符合生理，有利于蛋白质合成和代谢调节。另外，本研究中术后6 h进行EEN组患者的营养治疗费与12、24 h进行EEN组患者的营养治疗费的差异无统计学意义，不增加患者经济负担。

综上所述，目前肝胆术后肠内营养开始时间各持观点不一样，一般认为胃肠道蠕动恢复正常后开始较适宜，但也有些研究认为术后短期内应立即进行的，临床上大多持谨慎态度。本研究结果显示，分别于肝胆术后6、12、24 h开始行肠内营养支持都安全可行，但术后6 h开始行肠内营养，患者恢复更快，表明肝胆术后6 h可能为目前给予早期肠内营养支持的较合适时间。

[1] Schroeder D,Gillanders L,Mahr K,et al.Effects of immediate postoperative enteral nutrition on body composition,muscle function,and wound healing[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,1991,15(4):376-383.

[2] Page CP,Edgar J,Poth lecture.The surgeon and gut maintenance[J].Am J Surg,1989,158(6):485-490.

[3] Baskin WN.Advances in enteral nutrition techniques[J].Am Gastpoenter ol,1992,87(11):1547-1553.

[4] Minard G,Kudsk KA.Is early feeding beneficial? How early is early[J].New Horiz,1994,2(2):156-163.

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[6] 黄升.早期肠内营养对肝胆外科术后患者胃肠功能恢复的临床研究[J].中国民族民间医药,2011,13(3):104-105.

[7] Lidder PG,Lewis S.Perioperative and postoperative nutrition[J].Hosp Med,2004,65(12):717-720.

[8] 胡建昆.外科术后早期肠内营养[J].中国普外基础与临床杂志,2003,10(4):407-409.

[9] Xiao-Bo Y,Qiang L,Xiong Q,et al.Efficacy of early postoperative enteral nutrition in supporting patients after esophagectomy[J].Minerva Chir,2014,69(1):37-46.