优化临床路径流程在脑梗死病人管理中的效果分析

安荷娣 黄东雅 余飞 朱雯霞 高伟明 李清传 魏彦茹

·病种管理·

优化临床路径流程在脑梗死病人管理中的效果分析

安荷娣 黄东雅 余飞 朱雯霞 高伟明 李清传 魏彦茹

目的探讨优化临床路径流程后对脑梗死病人管理的指导意义。方法采用非同期队列研究，将该院脑梗死临床路径实施后第1年和第2年被确诊为脑梗死患者分别作为第1组和第2组，统计两组入径病人病例数、平均年龄、药品费用、检查费用、住院天数等。结果第2组病人入径率较第一组病人入径率增加，而其平均药品费用、检查费用、住院天数也降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；第2组较第1组溶栓病例数增加，介入治疗例数也增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论实施脑梗死临床路径后并随着临床路径流程的优化，其入径管理工作逐步规范，患者入径率提高，平均住院天数、药品费用、检查费用降低，尤其是溶栓及介入治疗的广泛开展，突显出脑梗死的临床路径管理在医院管理和质量控制方面的作用。

临床路径管理；病种管理； 脑梗死； 诊疗费用

为适应医疗改革，促进医院可持续发展，降低医疗成本，规范医疗行为，提高服务质量，合理控制医疗收费等，结合我院临床工作实际，从2011年初开始逐步实施了临床路径管理工作，脑梗死作为开展这项工作的病种之一，于2011年5月在我院神经内科启动了其试点工作，2011年8月结合新电子病案系统的使用，脑梗死临床路径实施工作正式展开。通过2年的临床实践观察，取得了预期效果，进一步证实了经过逐步优化临床路径流程，实施规范化管理后，患者入经率明显提高，可以有效地缩短病人治疗周期，降低医疗费用等，从而提高诊治效率[1]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

提取我院神经内科按照脑梗死诊断标准[2]，经头颅CT及MRI检查证实的病人，将其纳入临床路径管理，并将脑梗死临床路径正式实施后的第1年即2011年8月1日至2012年7月31日期间被确诊为脑梗死的病人作为第1组，共574例，男性373例，女性201例，平均年龄72.88±8.6岁；实施临床路径管理后第2年，即优化临床路径流程后（2012年8月1日至2013年7月31日）作为第2组，共562例，男性302例，女性260例，平均年龄71.04±10.2岁，两组病人一般情况，平均年龄及性别比例相当，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。将两组病人临床路径入径率、住院天数、平均药费、检查费进行统计分析。

1.2 方法

1.2.1 病人入组

临床路径实施小组由神经内科主任担任组长，科室医疗、护理人员和药剂科相关人员任组员，对符合入径的病人实施临床路径管理。入径的病例由脑梗死临床路径个案管理员按其诊疗规范进行入径评估，评估结果分别记录于临床路径文本及住院病历中。第2组病例与第1组病例的区别为：神经内科临床医师除严格按照脑梗死诊断标准将病人纳入临床路径，还通过我院信息科优化的电子病案系统在病人病史导入时所作的提示将病人纳入临床路径，且在病人出现明显并发证时退出临床路径，强化了信息化在临床路径管理中的作用。

1.2.2 临床路径管理

我院实施临床路径管理，其文本包括：《医师版临床路径表》和《患者版临床路径告知单》 。《医师版临床路径表》是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序并以表格清单的形式罗列出来；《患者版临床路径告知单》是用于告知患方其诊疗服务过程的表单。在实施临床路径的过程中，个案管理员每月对相关病历进行审阅，检查文本书写情况并作出总结，定期向科室临床路径实施小组报告相关情况。实行电子化病案，病人出院后则自动生成住院天数、检查费用、药品费用，并与病案首页形成一致，便于统计。

1.2.3.统计学处理

采用 SPSS 17.0软件对两组病例的住院天数以及各项费用等进行统计学分析，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

实施临床路径管理其出院诊断为脑梗死的病人，第1组为574例，平均年龄72.88±8.6岁，男性373人，女性201人；第2组为562例，平均年龄71.04±10.2岁，男性302人，女性260人，两组病例数、平均年龄、性别均质性良好。

诊断为脑梗死入径病例数第一组为258例，第2组为462例，入径率分别为44.95%和82.21%，第2组入径率较第一组高；平均住院天数：第1组病人为16.65天，第2组为14.09天 ；平均药品费用 ：第1组病人为8 175.79元，第2组为7 667.49元；平均检查费：第1组病人为2 129.68元，第2组为1 763.76元；平均检查费用：第1组病人为2 096.45元，第2组为1 622.85元，显示优化临床路径流程后其入径病人的平均住院天数、平均住院费用降低，尤其是平均检查费用、平均化验费用第2组比第1组降低，其 x2为235.17，P ＜ 0.05，差异有统计学意义，见表1；第2组其溶栓病例及介入治疗病例数较第一组均增加，二者比较，P＜ 0.05，差异有统计学意义，见表2。

表1 两组病例数及住院天数、费用比较

表2 两组行介入、溶栓治疗病例数比较（P ＜ 0.05）

3 讨论

临床路径（Clinical pathways，CP）是医护专家针对无并发证的单纯性疾病制定的一种临床诊疗模式，20世纪70年代在美国首先推广，之后在欧洲和亚洲的20余个国家的医院逐渐被采用[4-5]。我国于1996年也开始了对临床路径的理论探讨和应用研究，相关的应用报道于2001年才陆续出现[5-6]。我院从2011年初开始试点临床路径管理工作，近2年逐步在全院推开。临床路径管理目前已逐步运用于临床实际工作[7]，是新医学模式下医疗实践的工作模式，是医学发展的必然趋势。

临床路径以患者及其疾病或手术为中心，以时间作为横轴，以入院诊断、检查、用药、治疗、护理等技术与服务的提供作为纵轴，作出最适当的、有序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序，是一种诊疗标准化方法，是以平均住院日（Average Length of Stay，ALOS）、合理支付医疗费用为特征，对病种设计最佳的医疗和护理方案。它的应用推广减少了一些不必要、不合理的诊疗行为，从而增强诊疗活动的计划性[1-2]。

Read[8]等研究证实在实施了临床路径管理后规范了治疗过程。在本研究中，通过优化临床路径流程管理后，两组数据对比，第2组平均住院天数、药品费用、检查费用、化验费用均比第一组降低，详见表1；在实施临床路径管理后行溶栓及介入治疗的病例也在增加，且介入治疗病例从第1组病例的0.7 %升至第2组病例的3.0 %，溶栓病例也从第1组的4例增加至第二组的25例，充分体现出优化、改进临床路径管理流程对医院管理和质量控制方面所起到的作用。

在当前提倡高效率、高品质、低费用的医疗服务模式下，临床路径的实施能够保证医疗、护理等措施在既定的时间内完成，并达到预期的医疗效果，这样则能促进医疗资源的有效利用。我院《医师版临床路径表》使临床路径操作更加规范，并通过使用《患者版临床路径表》，帮助患方了解医护详细的诊疗过程及其时间安排，使患方能积极配合和监督医院的工作，从而促进医患之间的交流和沟通，使医院的医疗服务质量得到不断提高。

上述可见，临床路径是一种既能保证医疗质量，又能降低医疗成本的诊疗规范[5，9]，是一种可实施的临床疾病诊疗标准[10]。目前，国内外临床路径与预后方面的相关研究显示临床路径可显著改善患者的预后[11]，我们下一步将对此作长期的随访工作，以进一步了解临床路径与其预后的相关性。

[1]王羽.全面推进临床路径管理－在全国临床路径管理工作会议上的总结报告[J].中国医疗管理科学，2014, 4(1): 10-16.

[2]宋丽，范理宏．临床路径实施效果分析与探讨[J]. 现代医院管理，2010, 10(5): 41-43.

[3]中华神经科学会. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经杂志，1996, 29(6): 379.

[4]Vanhaecht K，Bollmann M，Bower K，et al. International survey on the use and dissemination of clinical pathways in 23 countries [J].Accepted for Publication in Journal of Integrated Care Path ways，2006, (10): 28-34.

[5]梁铭会.临床路径研究与实践概述[J].中国医疗管理科学，2014, 4(1): 17-20.

[6]齐德广，秦银河，李书章,等. 临床路径的应用及其相关问题和对策[J]. 解放军医院管理杂志，2003, 10(1): 38-39.

[7]陈衡.临床路径概述.医学信息（中旬刊）[J]. 2011, (9): 201-202.

[8]Read S J, Levy J. Effects of care pathways on stroke care practices at regional hospitals[J]. Intern Med J,2006, 36(10): 638-642.

[9]窦莉，陈晓虎.临床路径发展现况[J].辽宁中医药大学学报，2011, 13(2): 197-198.

[10]林岩．临床路径方案及实施[J]. 中国病案，2011, 12(2): 18-19.

[11]Panella M, Marchisio S, Barbieri A, et al. A cluster randomized trial to assess the impact of clinical pathways for patients with stroke: rationale and design of the Clinical Pathways for Effective and Appropriate Care Study [J]. BMC Health Serv Res, 2008(8): 223.

Effect analysis of the improvement of clinic path process in cerebral infarction patient management

AN Hedi HUANG Dongya, YU Fei, et al. Shanghai Oriental Hospital, Shanghai 200120, China Corresponding author: Huang Dongya, Email: dongyahuang77@hotmail.com

Objectiveinquire into the guiding significance of the improvement of clinic path process in cerebral patient management.Methodsadopting non-concurrent cohort researching method, the patients diagnosed as cerebral infarction in the first year and second year after the implementation of clinical pathway of cerebral infarction in the hospital were considered as Group 1 and Group 2. Case number, average age, medicine fee, checkup fee and hospitalization days of the two cohort will be measured.Resultspath entrance rate of the second cohort of patients rises comparing to the first cohort and its average medicine fee, checkup fee and hospitalization days drops. The difference makes a statistical sense(P＜0.05) ; thrombolysis case of the second cohort increases comparing to the first and interventional case also increases. The difference also makes a statistical sense(P＜0.05).Conclusionsafter the implementation of cerebral infarction clinic path, as this path process improves, path entrance management work is normalized gradually, patient’s path entrance rate rises while average hospitalization days, medicine fee and checkup fee is reduced. The extensive launching of thrombolysis and interventional treatment highlights the role that cerebral infarction clinic path management plays in hospital management and quality control.

clinical pathway management ; Disease entity management ; Cerebral infarction ; Clinical costs

2014-12-10）

（责任编辑：崔怀志）

国家自然科学基金（61471231）；上海市科委重点基础项目（13JC1407103）；

200120 上海市东方医院

黄东雅，Email: dongyahuang77@hotmail.com