对上海市医院社区联动的SWOT分析及其政策建议

鲍勇 鲍晓青

·分级诊疗·

对上海市医院社区联动的SWOT分析及其政策建议

鲍勇 鲍晓青

通过借鉴国外一些国家相关医疗保障及其医疗改革方面的经验，分析医疗保险在医院改革中的作用和地位，对上海市医院社区联动机制现状进行研究，并通过运用SWOT研究法对上海市医院社区联动机制的优势、劣势、机会、挑战进行分析，同时提出相应的对策及建议，以期为医院社区联动机制的建立及其发展提供参考，也为我国医药卫生体制改革提供相关政策依据。

医院社区联动；SWOT分析；医疗保险；上海市

自2009年新一轮医药卫生体制改革启动以来，我国在进行公立医院资源整合，积极发展社区卫生服务中心，建立医院社区联动机制方面作出了巨大的努力。但是，医药卫生改革是世界性难题，也是对“三医联动”的整体调控，特别是还包括了针对医疗保险的介入及其运作进行了深入研究。基于国外的一些经验探讨上海市医院社区联动机制的建立及其发展。

1 国外医院社区联动模式与医疗保险制度

1.1 德国[1-3]

德国是世界上第一个建立国家法定社会医疗保险制度的国家，到目前为止其医疗保障模式被最多国家所效仿。德国的法定医疗保险（Statutory Health Insurance，SHI），覆盖了绝大多数的德国居民。SHI在筹资上遵循的是强制性原则，即以工资、养老金或失业补贴为其计算基数。疾病保险基金会（sickness funds）是德国法定医疗保险的载体，是专业化的“第三方支付”组织。借助此载体，SHI通过与代表医生利益的医师协会以及各种公立、私立、民营医疗机构签订服务合同，向参保人员提供医疗、预防、保健等全程覆盖的服务。

德国实行严格的医药分开和逐级转诊制度。每一个参加医疗保险的人，都可以自由选择1家开业医生为其提供基本诊疗服务的机构，并且可以自主调换。参保人选择开业医生后，开业医生要为其建立专门的健康档案。一般情况下，参保人需要得到医疗服务时，首先要到所选择的开业诊所进行首诊，医生根据其病情需要，向相应医院转诊。在这一过程中，参保人也可自主挑选医疗服务机构。对于病情需要需进入更高级别医院进行诊疗的病人，则由首诊医生负责转诊。在整个诊疗过程中，病人的病历及其治疗资料，包括开业诊所在内的各相关医疗服务机构均可共享。

1.2 英国[4-5]

英国的医院社区联动体现在国家医疗卫生服务制度（National Health Service，NHS）上，其服务以免费为主，由政府来购买医疗服务。全科医师作为国家初级卫生保健服务的主要提供者，承担对患者的初级医疗保健、健康促进、慢性病管理、计划免疫以及麻醉治疗、转诊到当地社区卫生服务机构、转诊到二三级医疗中心、急诊后期看护等的职责，这种严格的转诊制度能够确保全科医师在患者转诊方面发挥出重要作用。英国卫生系统以初级卫生保健托拉斯这样的一个组织作为中介,与全科医师签订契约合同，负责一定区域的社区卫生服务工作，并提供国民健康保险，以及为当地居民提供卫生方面的需求和保障。

1.3 美国[6]

美国的医疗保险制度主要以商业医疗健康保险为主，对社区卫生服务有着较好的保障功能。病人的专业性护理、疾病的社区和家庭康复项目都在其保险的报销范围之内，保障范围广，并能提高社区卫生服务的可及性；医保参与社区卫生筹资，以此保障社区卫生服务机构的稳定业务收入；此外，其支付方式，如DRGs，首诊制度的完善，也促进了其双向转诊制度的落实。

1.4 新加坡

新加坡的医疗卫生服务不同于英国等国家完全由政府购买医疗服务，而是由政府和个人双方共同承担。通过多层次的医疗保障—“保健储蓄（Medisave）”“健保双全（Medishield）”和“保健基金（Medifund）”3部分相互支撑（简称3M计划），既能避免大医院和社区的利益不协调影响医疗卫生服务质量，又能防止因个人无需负担医疗费用而过度使用医疗资源所导致的浪费现象。

新加坡的医疗网络以社区卫生服务为基础，患者除急诊外都要先到社区医院或私人诊所就医。为鼓励患者到社区医院首诊，新加坡为在社区首诊后再转入大医院的患者提供10%～20%的优惠，而对直接到大医院首诊的患者则要额外加价；对于在大医院治疗后,待病情稳定再转入社区医院康复的患者，政府也有相应的利益鼓励政策[7-9]，以此来保证双向转诊的有序进行。

2 上海市医院社区联动机制

2.1 公立医院整合

上海市公立医院整合医院的模式主要为由三级医院牵头，形成医疗集团。下面我们以瑞金医院为例阐述被整合医院的管理及其运行方式，见表1。

2.2 医院社区联动机制

表1 瑞金医院整合医院模式及其运行方式

医疗资源整合一个重要的内容就是医院社区联动[10]，上海市在公立医院整合的同时也不断进行了医院社区联动机制的探索，提出3种不同的联合体模式，分别简称为“3+2+1”“3+2,1”和“3,2+1”，其中“3+2+1”表示以1家三级医院牵头，纵向整合区域内若干家二级医院和社区卫生服务中心，组建紧密型医疗联合体；“3+2,1”表示1家三级医院牵头，纵向整合若干家二级医院，进行紧密型联合，同时通过协议与社区卫生服务中心建立松散型医疗联合体；“3,2+1”是以二级医院为核心，纵向整合区域内的社区卫生服务中心，形成紧密合作关系，同时与对口三级医院建立松散型医疗联合体。

3 上海市医院社区联动机制建立的SWOT分析

SWOT（Strengths Weakness Opportunity Threats）分析法，又称态势分析法或优劣势分析法，用来确定企业自身的竞争优势（strength）、竞争劣势（weakness）、机会（opportunity和威胁（threat）等，从而将公司的战略与公司内部资源、外部环境有机地结合起来[11]， 我们利用这个原理对医院社区联动的态势进行分析。

3.1 上海市医院社区联动机制建立的优势

3.1.1 上海市医疗资源丰富

从2009年开始，上海市实行“5+3+1”工程，即在郊区分别新建5家三级医院，将3个区（县）的中心医院提升为三级医院，将1家区级医院扩大规模、迁址重建。至2012年底，该项目已基本圆满完成，4家新建三级医院已开张运行，3家郊区中心医院也即将完成提升等级医院的工作，1家区级医院已全新搬迁，极大地整合了上海市的医疗资源。同时城区基本做到10万-15万人群一个街道(乡镇)设有一个社区卫生服务中心，每1万-2万人群的地方建有一个社区卫生服务站，至此上海市“1560”就医圈形成，从而保证中心城区的居民步行15min能够到达医疗机构，郊区居民在60min内就可到达三级医院，这对建立医院社区联动起到了促进作用，极大地方便了患者，也方便了医院之间的转诊。

3.1.2 上海市整体医疗水平较高

2012年3月，原卫生部科教司发布最新《2012年中国医学研究院及附属医院排名》。评选是以《中国统计年鉴》和卫生部/厅/局的《卫生统计年鉴》为数据来源，确定了符合资质的医院为候选医院，其次再对候选医院进行各相关数据分析，而且是两年的数据分析，最后通过加权分析法得出综合竞争力分值。其全国医院综合实力排名中，上海市华山医院和仁济医院跻身前10名。在各个最佳临床专科排名中，上海市均有医院进入前10名，这是对上海市医疗机构医疗质量的肯定，也说明上海市医疗水平相对较高，有足够的实力能够承担起医院社区联动的重任。

3.2 上海市建立医院社区联动机制的劣势

目前上海市社区卫生服务中心的全科医师短缺，医疗质量不高，使患者不愿去社区医院就诊。尽管全科医学的概念引入我国已经20多年，但得到重视还是近年的事情。2011年7月国务院出台《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[12]（以下简称指导意见）要求到2020年我国将初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，基本达到适应人民群众基本医疗卫生服务的需求。在国外一些国家，全科医生占医生总数30%-60%以上，但其卫生业务量却占一半以上，其家庭医生的学历基本都在硕士及其以上的层次，他们独立执业，而且可以服务于多家医疗机构，其工资收入超过多数专科医生，社会地位很高。在我国，据有关部门统计，仅城市社区卫生服务机构对全科医生的需求就有近10万人的缺口，而农村的医疗资源就更加匮乏了。目前担任全科医生的人员主要是由二、三级医院为晋升技术职务而下社区的医生或退休返聘的医生，虽然他们有临床经验，但相对于全科医生的要求仍存在一定的差距。而且在人们固有的观念中，认为全科医生的学术权威性不及专科医生，所以导致毕业的医学生不愿意从事全科医学工作，也导致患者不愿意求医于全科医生。

政府投入不足阻碍了医院社区联动机制的实施：目前，我国的医疗机构由于政府投入不足处于自负盈亏的状况，造成了其以药养医的现状，也导致了居民电子健康档案无法实现全面覆盖，医生在基层由于待遇不高而不愿到基层工作等问题，这也为医院社区联动机制提倡的双向转诊带来了困难，阻碍了医院社区联动机制的实行。

3.3 上海市建立医院社区联动机制的机会

上海市进行公立医院资源整合，为医院社区联动机制的建立打下了坚实的基础。从20世纪90年代开始，上海市便开始了公立医院整合，如今已形成9个医疗集团，相对来说，其建立得比较完善和成效比较突出的是瑞金医院集团、仁济医院集团、新华医院集团，其集团内部开始进行转诊制度，这不仅合理地利用了医疗卫生资源，同时也为建立医院社区联动打下了坚实的基础，形成以医疗集团为主体的医联体，同时将在集团内所形成的相对成熟的转诊机制运用于医院与社区之间。

居民电子健康档案的建立，推动了医院社区联动的步伐。上海市于2011年3月正式启动了“基于市民电子健康档案的卫生信息化工程”，截止到2012年年底，其“健康信息网”一期试点项目已基本完成，目前已实现了6个试点区、全部三级医院、1万余个医生工作站的互联互通。如试点颇为成功的闵行区，全区通过家庭医生制度、社区医院门诊随访等建立电子健康档案186.7万份，基本覆盖了区内所有人群，区内多家医院除市级医院外，均已实现了联网。该区常住居民或外地来沪居民，只要前往社区卫生服务中心办理一张黄色健康卡，就等于获得了闵行区各二级以上医院和13家社区卫生服务中心的就诊“通行证”。健康卡中所存储的患者就诊信息，病历报告以及用药情况，可以在区域内任何一家医院、社区卫生服务中心、社区医疗点读取和使用。而对于外地来沪的“新闵行人”而言，手持一张相同功能的绿色健康卡，也可以享受其待遇并建立同样的健康档案。上海市第一家医院集团——瑞金医院集团的瑞金医院在其总部与两家社区卫生服务中心之间铺设了网络光缆，建立了一、二、三级医院之间的数字化信息平台。理想的未来是：只要在所属的社区卫生服务中心内，就能看到病人在瑞金医院所拍攝的CT片、核磁共振等影像，就能调阅病人所有的就诊记录。目前，原卢湾区已开始在区域内尝试建立以高血压、糖尿病、心脑血管疾病和乳腺疾病等为试点的三级专病防治网络，并建立起居民电子健康档案，从而实现各个相关医疗机构都能调阅患者病历这一目标，这是实现医院社区联动的契机，也能为实现医院社区联动奠定基础。

3.4 建立上海市医院社区联动机制的挑战

市场经济下利益的驱动，对建立医院社区联动机制是最根本的挑战。从一定意义上讲，实行双向转诊是转诊机构经济利益分配的调整。社区卫生服务机构与医院在经济上是两个相互独立的利益体，存在利益上的竞争关系。现实中，这些医疗机构都是按市场化规则运作的，其自身的发展壮大，医护人员的工资待遇等，都直接与医院效益挂钩。所以，医院、社区都无法逃脱市场化下的规则，因此这是建立医院社区联动机制所面临的巨大挑战。

在患者固有观念中对社区卫生服务中心存有偏见，这对医院社区联动机制的建立则造成不利。在人们的观念中，认为社区卫生服务中心环境差，医疗水平不高，在社区看病可能 还会被误诊，得不到规范的治疗，所以不愿去社区进行首诊。而医院社区联动机制鼓励的就是首诊在社区，将患者的医疗下沉到基层。所以，患者对社区卫生服务中心所带有的偏见阻碍了医院社区联动机制的实行，为此对这一制度的顺利实施构成了阻碍。

4 对上海市医院社区联动机制发展的建议

4.1 扩大医保覆盖社区卫生机构范围并增加社区医保药品

首先，医保部门应当及时将符合要求的社区卫生服务机构纳入医保范围，并对暂不符合条件纳入医保的社区卫生服务机构进行相关指导，或者联合其他相关部门，使之尽快地将其纳入医保范围。其次，加大社区医院医保药品的覆盖范围，特别是一些常用药、常见药，上海市已经在国家规定的307种药品的基础上又增加了一些品种，但是距离社区居民的要求还有一定距离。期望社区基本药物在药品供应及使用上能尽可能地增加，以为居民在社区医疗卫生机构“首诊”提供便利。在此基础上，政府还应致力于将医疗保险逐渐转变为健康保险，把某些公共卫生服务（如健康档案建立、风险评估等）纳入保险范围，充分发挥社区 “健康守门人”的作用。其次，严格规范转诊流程，进一步加大医保报销比例。在这一方面可借鉴国外或参考我国以往施行的公费劳保医疗保险模式，制定一个规范的居民就诊流程标准——社区首诊、按需转诊、社区康复。对于不按其标准就医（急诊除外）的患者只给予医保报销极小的比例或者不予报销；而按这一流程就医的患者则可以报销绝大部分的医疗费用，缩小个人自负比例。当然，这或许无法一蹴而就，现阶段实施起来也较为困难，不过，目前可采取进一步加大一级（社区）医院的报销比例，提高经转诊赴三级医院的报销比例，降低常见病直接赴三级医院首诊的报销比例，以此拉开两者医药费报销的差距，给予社区就诊、转诊者以优惠，逐步引导人群的就医选择。此外，对于社区医院与综合性大医院，应寻求其利益共同点，医保还可通过总额预付、结余留存，按病种付费等途径从供方角度加以限制和鼓励，从而推动医院社区联动模式。

4.2 完善上海市公立医院资源整合运行机制

上海市要以形成的医院集团为单位，与社区卫生服务中心及社区医疗站形成转诊系统。上海市公立医院整合于20世纪90年代开始，由9家三级医院牵头，已形成9个医疗集团，并与11个二级医院进行资源整合，这对上海市医疗卫生资源的合理利用起到了一定的作用。医院社区联动可以借助公立医院整合这个契机，与医院集团进行合作转诊。但上海市仍有40个二级医院未参与其整合，而本地区总共有36家三级医院，仍可形成一定规模的医疗集团，以进一步合理整合、利用卫生资源，并在带动基层医院发展的同时，与社区卫生服务中心及社区医疗站之间进行患者的转诊。

4.3 加强对全科医生的培养并激励更多的医学生从事全科工作

2011年国务院发布的指导意见[12]提出，我国将把全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。在过渡期内，3年的全科医生规范化培养可以实行“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式，具体方式由各省（区、市）确定。

全科医生规范化培养以提高临床和公共卫生实践能力为主，在国家认定的全科医生规范化培养基地进行，实行导师制和学分制管理。要适应全科医生岗位需求，进一步加强临床医学研究生培养能力建设，逐步扩大全科方向的临床医学专业学位研究生招生规模。同时对从事全科医学事业的医生采取一定的激励机制，如提高薪酬，增加培训、进修的机会，不断提高其社会地位，这样才能鼓励更多的医生成为全科医生。

4.4 成立医师执业中心

应成立医师执业中心，并将医生的人事关系转入至此中心，医院、社区卫生服务中心、社区医疗点对医师采取聘任制，鼓励医师多点执业，其执业中心同时还应负责对转诊制度的执行情况进行监督和评价。我国医疗事业发展不均衡的一个重要原因是我国医院人事管理制度不合理。我国医院的人事管理制度决定了医学生毕业到某医院就职后，大多会一直在该医院工作（公立医院医生终身制），这样就使基层医院的医师水平赶不上大型医院的医师，这也导致了医学生毕业后不愿到基层工作，从而阻碍了社区卫生服务中心的医疗水平提高及其发展。医生，是全社会的医生，如果医生的人事关系统一由医师执业中心管理，并由此部门根据医生的执业情况统一发放医生的薪酬，管理医生的培训、技术职务的晋升，医生与医疗机构只存在聘任与被聘任的关系，这样就能解决医生不愿下基层的问题，从而也能解决医师多点执业所遇到的困境。同时医师执业中心还应负责对逐级转诊制度的执行情况进行监督，如英国的初级保健制度托拉斯 (primary care trusts, PCTs) 负责全科医疗、社区医院、社区卫生服务机构等的资源经营管理工作[5]，执业中心负责监督其转诊的规范性，并对每个医疗事业单位的转诊工作进行评价。关于医生薪酬标准如何制定、医生在执业期间如何管理，以及转诊的规范性条例的制定等，这都需要通过综合考虑多方面的因素从而制定相关的政策。

4.5 实现信息共享

建立居民电子健康档案管理中心，全面实行“健康信息网”，则能使全市医院、社区卫生服务中心、社区医疗点均能读取和使用患者的相关信息。尽管居民电子健康档案在部分地区已开始使用，但目前还没有覆盖到所有的医疗机构，这不仅会增加患者的经济负担，而且也会造成患者转诊受到限制，这对医院社区联动机制的运行和发展都是不利的。建立居民电子健康档案管理中心，让每个医生拥有一个健康档案访问的账号，则输入患者的身份证号或者医保卡号码就能调阅患者的健康及医疗信息，这样则有利于提高诊疗效率及节省医疗资源。

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[2]陈翔，王小丽. 德国社会医疗保险筹资、偿付机制及其启示[J]. 国外医学.卫生经济学分册，2009, 26(2): 20-22.

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[5]鲍勇，徐卫国. 新医改视角下的医院社区联动体制与机制探索[J]. 中华健康管理杂志，2012, 6(5): 289-290.

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[12]国务院.关于建立全科医生制度的指导意见[Z]. 2011-07- 07.

第三届中国卫生发展论坛——分级诊疗体系建设研讨会在京召开

·消 息·

由国家卫生计生委卫生发展研究中心主办的“第三届中国卫生发展论坛—分级诊疗体系建设研讨会”于2014年 12月26日在北京召开。

国家卫生计生委副主任孙志刚出席了本次论坛，并作了重要讲话。国家卫生计生委医政医管局局长张宗久、医疗资源处处长焦雅辉，国家卫生计生委卫生发展研究中心副主任李滔、杨洪伟，国家人力资源和社会保障部医疗保险司副司长颜清辉，北京大学中国卫生发展研究中心主任孟庆跃等领导、专家分别就国内分级诊疗体系制度设计、实施进展、医保和激励等方面作了专题发言。来自全国31个省、市卫生计生行政管理及医保部门的代表近300人，围绕“基层首诊，双向转诊”和“急慢分治，上下联动”两个主题就当前典型地区分级诊疗工作的有关经验与模式展开交流和讨论。

论坛认为，建立分级诊疗体系应包括构建布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，合理确定各级各类医疗机构的功能，完善不同层级、不同类别医疗机构之间的分工协作机制；理顺医疗服务价格，完善基本医疗保障体系，建立分级服务、分级定价、分级支付、分级管理的分级诊疗制度，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，方便群众看病就医，减轻群众医药费用负担，提高医疗服务体系整体效益和医疗资源利用效率。分级诊疗制度是满足居民日益增长、多样化的就医需求，促进医疗卫生资源有效利用的重要措施。北京、上海、青海、宁夏、甘肃、江苏、浙江、湖北、山东、福建、陕西、辽宁等地区在推进分级诊疗体系建设方面进行了探索，并取得了大量经验。

中国卫生发展论坛创办于2000年，是由国家卫生计生委卫生发展研究中心发起并成立，已召开两次会议。本次论坛响应十八届三中全会提出的“加强分级诊疗体系建设”工作要求，以分级诊疗体系建设为主题。论坛的召开为全国卫生政策的制定者、执行者和研究者提供了一个研讨分级诊疗体系建设工作问题与解决方案，开展学术与经验交流的难得契机。

（国家卫生计生委卫生发展研究中心）

SWOT analysis of Shanghai hospital and community linkage and related policy suggestions

Bao Yong* , Bao Xiaoqing. Public Health School of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025,China Corresponding author: Bao Yong, Email:baoyong@sjtu.edu.cn

Borrowing some foreign countries’ experience with respect to medical security and medical reform, the article analyzes the position of medical insurance in hospital reform and the role it plays, carries out a research on the current situation of Shanghai hospital and community linkage mechanism. The article also analyzes the advantages, disadvantages, opportunities and challenges of Shanghai hospital community linkage mechanism through using SWOT researching method and gives corresponding solutions and suggestions so as to provide a reference for the establishment and development of hospital community linkage mechanism as well as related policy basis for China’s medical, pharmaceutical and health system reform.

Hospital community linkage ; SWOT analysis ; Medical insurance ; Shanghai City

2014-10-23）
（责任编辑：崔怀志）

国家自然科学基金:公立医院诊疗行为对患者信任影响:基于PZB模型的实证研究 (71373159,2013)；上海市卫生计生委：公立医院文化建设（沪卫计科教【2014】12号）；上海交通大学中国医院发展研究院：公立医院文化建设（沪交医[2014]2号）

200025，上海交通大学公共卫生学院（鲍勇）；上海市申康医院发展中心（鲍晓青）

鲍勇， Email: baoyong@sjtu.edu.cn