运动康复训练对轻中度冠脉狭窄患者斑块性质的疗效研究

高海旺，卫海松，王亮亮，张峰娟，范春雨

运动康复训练对轻中度冠脉狭窄患者斑块性质的疗效研究

高海旺1，卫海松2，王亮亮2，张峰娟2，范春雨3

目的 用IVUS-VH评价运动康复训练对轻中度冠脉狭窄患者斑块性质的疗效。方法 33例患者通过造影及冠脉超声诊断为轻中度狭窄后，通过队列研究将患者随机分为治疗组及对照组，对照组予常规药物治疗，治疗组予除常规药物治疗外加运动康复治疗，6月后通过冠脉超声观察患者斑块性质的变化。 结果 通过IVUS-VH评价，两组治疗前易损斑块发生率无明显差异，治疗后治疗组易损斑块发生率明显降低，与对照组相比有统计学意义(P<0．05)。结论 运动康复训练能改善轻中度冠脉狭窄患者患者斑块成分，降低易损斑块发生率。

轻中度冠脉狭窄；冠脉超声虚拟组织学；运动康复训练；斑块性质

急性冠脉综合征(ACS)形成的主要原因是斑块破裂，但斑块破裂与狭窄并无必然联系，研究表明50% 的破裂斑块病变为非狭窄型病变，试验表明[1]，轻中度狭窄病变1 年内心血管事件的发生率为2% ～ 12%，虽然较低，但斑块发生破裂的危险与斑块的内在特性及其成分有关，临床接触的半数患者发生急性冠状动脉综合征前血管腔仅有轻中度狭窄。利用冠脉超声虚拟组织学(IVUS-VH) 能够对易损斑块的成分提供具体的准确信息，确定斑块的稳定性，研究表明其精确性可达79% ～ 92%[2]。

运动康复疗法成为冠心病患者的康复治疗手段。本研究通过造影及冠脉超声诊断为轻中度狭窄后，予运动康复干预，6月后通过冠脉超声观察患者斑块的变化，并探讨其疗效及机制。

1 资料与方法

1．1 一般资料 33例患者为2012年3月—2014年3月在潞安集团总医院心内科住院的患者。按队列研究方法分为治疗组和对照组。治疗组17例，失访2例。对照组16例，失访1例。两组一般资料具有可比性。两组患者均诊断为冠心病(除外急性心肌梗死)，均拒绝行支架植入术，排除斑块破裂、冠状动脉异常扩张、冠状动脉血栓、冠状动脉夹层、冠状动脉瘤、心肌梗死、心肌病、瓣膜病等疾病。

1．2 冠脉造影检查 应用PHILIPS 数字血管造影机，配有冠状动脉定量分析软件。以桡动脉为穿刺径路， 行共用型造影管分别送到左、右冠状动脉开口，依次行冠脉造影，常规多体位曝光投照。

1．3 冠脉超声检查 使用Volcano 公司的血管内超声诊断仪，造影结束后，采用标准的冠状动脉内介入导管操作技术进行IVUS 检查。依导引钢丝插入超声探头，去除伪影，采用自动回撤装置，以1 mm/s 的恒定速率回撤至病变近端，并记录影像。为评估易损斑块沿冠状动脉的空间分布，将冠状动脉分为10 mm 的数个片段进行评估[3]。

1．4 冠脉超声检查有关定义 血管斑块面积百分比(PAV) 定义：外弹力膜面积-内腔面积/ 外弹力膜面积×100%。易损斑块诊断标准为：大脂质池上有薄的纤维帽、血管正性重塑、坏死核心≥10 %，且无纤维组织存在，PAV ≥40 %。动脉粥样斑块成分分为四种：钙化成分(DC，白色标记)、坏死成分(NC，红色标记) 、纤维成分( FT，绿色标记)、纤维脂质成分(FF，黄色标记)。

1．5 康复运动方案 按照美国心脏学会制定的训练方法，运动训练分为初试期和训练期，初试期在院期间采用低负荷量平板运动试验(3～6METs)，20 min/次，1 次/天，6 天/周，在训练中进行心电监测，并评价患者心功能，根据心功能评定结果提供合理的有氧康复运动方案。出院后进入正式训练期，采取打太极等有氧运动方式进行康复训练，正式训练期运动时间30 min/d，每周3 h；同时电话指导患者，调整运动强度。

1．6 治疗方案 所有入选患者均经冠脉造影及冠脉超声诊断清楚后，对照组采用常规药物治疗，治疗组在此基础上，加用运动康复训练，连用6月。

2 结 果

2．1 两组患者临床资料(见表1)

表1 两组患者临床资料比较

2．2 两组患者斑块冠脉分布(见表2)

表2 两组患者斑块冠脉分布情况 个(%)

2．3 两组患者IVUS-V H 检查结果(见表3)

表3 两组IVUS-V H 检查结果(易损斑块发生率)

3 讨 论

近年对急性冠脉综合征患者行直接PCI过程时发现，一些轻中度狭窄病变中软斑块、偏心斑块、斑块破裂引起的急性冠脉血栓导致的急性心肌梗死占很大比率，甚至高于重度狭窄患者，特别是一些不稳定心绞痛患者，造影并未发现重度狭窄。前瞻性研究表明，冠状动脉内斑块的性质较其导致的管腔狭窄程度更能对患者的预后有影响。60%～90%的急性冠状动脉综合征发生时仅轻中度狭窄，而冠脉的狭窄程度，在不影响冠脉血流时，多数为稳定性心绞痛，因此，阻止不稳定的轻或中度病变的发展对预防急性心血管不良事件更为重要，更能改善患者的预后，避免不良事件发生。

本研究结果显示，两组患者治疗前冠脉易损斑块无明显差异，治疗后治疗组易损斑块发生率明显降低，与对照组相比有统计学意义。表明运动康复训练能改善轻中度冠脉狭窄患者斑块成分，降低易损斑块发生率。冠脉斑块破裂处有炎性细胞聚集，炎症细胞所释放的蛋白酶可促使构成纤维帽骨架的胶原纤维降解，导致斑块的不稳定性，而运动康复训练在此过程中能减少炎症反应[4]。同时还可通过适宜的体力活动增加心脏对氧的摄取和利用，促进心肌侧支循环的形成，改善心脏功能，逆转冠心病发展[5]； 运动可降低血脂，使血脂代谢平衡稳定，延缓、阻止冠脉粥样斑形成，使潜在动脉粥样硬化消退； 运动后体重与血压下降[6]，心率减慢，减轻了心脏负荷与耗氧量避免斑块破裂[7]； 运动可使周身循环改善，免疫力提高，感染性疾病发生率明显减少，有利改善患者身体状况； 运动使患者情绪稳定，增加战胜疾病的信心，有利于冠心病的治疗和预防； 使对药物依赖性减少，并使患者掌握治疗过程中的动静规律，有助于减少或减轻心绞痛的发作等[8，9]。

运动康复日益受到血管学界的重视，以其独特的疗效为患者带来更好的疗效。但其作用机制及远期效果仍不确定，有待进一步研究。

[1] 陈少伯，赵季红．急性冠状动脉综合征患者冠状动脉斑块IVUS-VH 的影像特点[J]．临床心血管病杂志，2009，25 (2)：99．

[2] 张训民，何国祥，仝识非，等．冠状动脉轻中度狭窄病变的血管内超声特征[J]．中国动脉硬化杂志，2004，12(6)：701．

[3] 季红，姜铁民，李玉明，等．血管内超声虚拟组织学对易损斑块的临床研究[J]．中国医学影像技术，2008，24(6 )：885．

[4] 徐也鲁．动脉粥样硬化：一种慢性炎症过程[J]．中国动脉硬化杂志，2001，9 (2)： 93-95．

[5] 周士枋．冠心病的康复治疗(五) [J]．中国康复理论与实践，1998，4 (4)： 182- 186．

[6] 郭兰，李河，孙家珍，等．冠脉重建术后患者康复运动对ET - 1、NO 和CGRP 的影响[J]．心血管康复医学杂志，2003，12 ( 6) ：

[7] 张宝慧．运动对心脏康复的有益作用[J]．心血管康复医学杂志，2003，12(6)： 499- 503．

[8] Chibalin AV，Yu M，Ryder JW，et al．Exercise induced changes in express ion an dactivity of proteins in volved in ins ulin sign altransduction in skeletal muscle：Differential effect s on in sulin recept or substeat es1 and 2 [ J]．Proc Nat al Acad Sci USA，2000，97(38- 43)：182- 186．

[9] 朱永军．运动疗法对冠心病患者血脂及生活质量的影响[J]．中国临床康复，2004，8(24)：4972- 4973．

(本文编辑 王雅洁)

1．山西医科大学在读研究生，山西潞安集团总医院(山西长治 046204)；2．潞安集团总医院；3．山西医科大学第一医院

范春雨，E-mail：jyp1022@126．com

R541 R256

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．11．020

1672-1349(2015)11-1304-02

2014-08-03)