远距离注射Onyx胶介入栓塞联合伽玛刀治疗脑动静脉畸形

张龙 刘保国 李伟光 冯文峰 李平安 冯金福 肖罡 何黎明

临床研究论著

远距离注射Onyx胶介入栓塞联合伽玛刀治疗脑动静脉畸形

张龙 刘保国 李伟光 冯文峰 李平安 冯金福 肖罡 何黎明

目的探讨采用远距离注射Onyx胶介入栓塞联合伽玛刀治疗脑动静脉畸形（AVM）的临床应用价值。方法采用远距离注射Onyx胶介入栓塞13例脑AVM，残留畸形血管团行伽玛刀治疗。采用格拉斯哥预后量表（GOS）评估出院情况，使用改良Rankin量表（mRS）评价预后。结果13例脑AVM患者共计实施16次栓塞手术，栓塞结束后即刻复查脑血管造影，畸形血管团体积缩小25%～85%，平均缩小（50.3±17.9）%。均未出现与栓塞相关的并发症，1例伽玛刀治疗后出现放射性脑水肿。出院时，GOS达5分11例（85%）。随访6～18个月，其中11例脑AVM完全不显影，2例脑AVM较出院时明显缩小，mRS小于3分12例。结论采用远距离注射Onyx胶介入栓塞治疗脑AVM安全可行，可减少术者射线暴露风险，联合伽玛刀治疗可获得理想的临床疗效。

远距离注射；Onyx胶；伽玛刀；脑动静脉畸形

脑动静脉畸形（AVM）是胚胎时期脑血管发育异常导致的先天性血管畸形，自发性脑出血是最为常见的临床表现，其次为癫痫发作、头痛及进行性神经精神功能障碍等，早期诊断及积极治疗可减少脑出血发生率并改善患者的生活质量［1-3］。液态栓塞系统Onyx胶具有弥散性好、非黏附性及渗透能力强等特点，术者能精准控制Onyx胶的推注过程，采用Onyx胶介入栓塞治疗可明显减少畸形血管团的体积、减少供血，但使用Onyx胶具有栓塞时间长、射线暴露总量大的局限性。联合立体定向放射外科治疗可进一步提高疗效［1-3］。本研究回顾性分析13例脑AVM患者的治疗过程及预后，评价采用远距离注射Onyx胶联合伽玛刀治疗脑AVM的临床应用价值，现报告如下。

对象和方法

一、研究对象

2013年6月至2014年6月粤北人民医院神经外科共收治17例脑AVM患者。其中1例合并巨大脑内血肿并发脑疝放弃治疗，2例小型脑AVM仅采取伽玛刀治疗，1例小型脑AVM拒绝所有治疗要求观察。采用远距离注射Onyx胶联合伽玛刀治疗脑AVM 13例，其中男7例，女6例；年龄17～56岁，中位年龄35岁；首发症状包括自发性脑出血9例、头痛2例、癫痫发作2例。17例均行DSA和头颅MRI检查明确诊断及畸形血管团的构筑情况，AVM位于幕上12例，其中大脑半球深部1例，功能区3例，非功能区脑叶8例；幕下1例。畸形血管团直径3.5～10.5 cm，中位直径6.6 cm，中型（直径3～6 cm）AVM 9例，大型（＞6 cm）AVM 4例。合并动静脉瘘1例，静脉瘤样扩张1例，血流相关性动脉瘤2例。按照Spetzler-Martin分级系统分级，Ⅱ级4例、Ⅲ级5例、Ⅳ级3例、Ⅴ级1例。

二、方法

1.远距离注射Onyx胶栓塞治疗

［4］操作：气管插管全身麻醉，经右侧股动脉置入股动脉鞘后全身肝素化，先行全脑DSA了解血管构筑，明确畸形血管团部位、大小、有无血流相关性动脉瘤、供血动脉的解剖特征和静脉引流方式等情况，制定栓塞计划，连接重庆琪美斯医疗设备有限公司生产的远程推注固定装置并排气以备用。在路图监控及微导丝导引下将微导管头端置于畸形血管团内或最接近于畸形血管团的供血动脉内，反复多角度超选择性造影，确定最佳工作位。反复用肝素生理盐水冲洗微导管再缓慢推注二甲亚砜充填微导管内腔，间断、缓慢推注Onyx胶在微导管头端四周凝结成坚固的Onyx胶塞以形成良好的封堵效应［5］。然后将Onyx注射器固定在“背靠背”压力传导装置上，手术者于介入手术室的观察控制室在空白路图监视下缓慢注射Onyx胶栓塞畸形血管团（控制推注速度小于0.16 ml／min），推注过程中密切观察弥散及反流情况，避免过早闭塞主要引流静脉及误栓供应脑组织的正常动脉，若发生反流则立即停止注胶，等待30 s至2 min后再次栓塞畸形血管团，栓塞效果满意或反流明显时撤出微导管。栓塞后复查造影了解栓塞效果，大型或复杂脑AVM可更换供血动脉或分次按上述过程栓塞畸形血管团，见图1。

2.伽玛刀治疗

无出血的脑AVM在栓塞治疗约1周后行伽玛刀治疗，新近出血的脑AVM待出血基本吸收后再进行伽玛刀治疗。常规伽玛刀治疗术前准备，局部浸润麻醉下安装立体定向头架，然后行薄层轴位连续头颅MRI扫描，定位脑AVM病灶，确定残余畸形血管团的边界和大小。定位图像经网络传输至治疗计划系统，设计治疗靶点并进行剂量规划，畸形血管团的供血动脉和引流静脉不进行剂量规划，仅对血管流空信号部分行规划，50%等剂量曲线规划靶区，根据靶区设计多个靶点，靶区边缘剂量14 ～20 Gy，中心剂量26～36 Gy。术后使用20%甘露醇注射液及地塞米松磷酸钠注射液防治脑水肿。

3.临床效果评价

栓塞效果采用介入术后即刻复查脑血管造影评价，包括常规正侧位及最佳工作位造影，测量Onyx胶铸型的最大长径、宽径及高径，计算Onyx胶铸型的体积，其与畸形血管团的体积之比即为脑AVM缩小率。观察栓塞术中有无颅内出血、急性脑栓塞及拔管困难等，术后有无脑出血与伽玛刀治疗后有无放射性脑水肿等并发症发生。采用格拉斯哥预后量表（GOS）评估出院情况，恢复良好评为5分、轻度残疾评为4分、重度残疾评为3分、植物生存评为2分、死亡评为1分；随访6～18个月，应用改良Rankin量表（mRS）评价临床预后，完全无症状评为0分、症状轻微但无残疾评为1分、轻度残疾评为2分、中度残疾评为3分、中重度残疾评为4分、重度残疾评为5分，同时采用全脑DSA和头颅MRI评价脑AVM缩小情况。

结 果

一、手术情况

本组13例患者合计实施16次远距离注射Onyx胶栓塞手术，其中3例在首次栓塞2周后予再次栓塞，栓塞结束后即刻复查脑血管造影，畸形血管团体积缩小25%～85%，平均缩小（50.3± 17.9）%。本组手术成功率100%，未发生因拔管困难导致微导管留置体内，无栓塞术中出血与缺血性并发症。本组病例住院5～20 d，中位时间12 d。出院患者的GOS达5分11例（85%），4分1例（8%），3分1例（8%），见图2。

图2 一例右侧颞叶AVM患者Onyx胶栓塞前后及伽玛刀治疗后DSA

二、并发症发生情况

本组无栓塞术后正常灌注压突破导致颅内出血等并发症发生，栓塞术后均未出现原有神经功能障碍加重的情况。1例伽玛刀治疗后出现放射性脑水肿，予以脱水、激素、护脑等综合对症支持治疗后治愈。

三、随访情况

本组病例随访6～18个月，其中11例脑AVM完全不显影，2例脑AVM较出院时明显缩小；mRS评分0分10例（77%），1分1例（8%），2 分1例（8%），4分1例（8%），mRS评分小于3 分12例（92%）。

讨 论

脑AVM是一种先天性脑血管畸形，病变部位的脑动脉与脑静脉之间缺乏毛细血管，病灶血管呈丛状或球状，解剖构筑复杂，动静脉直接交通导致血流动力学紊乱，自发性脑出血是最常见的首发临床表现，发病率约为1／100 000，好发于青少年，无明显性别差异［6］。本组病例年龄在17～56岁，中位年龄35岁，男7例、女6例（46.2%），无明显性别差异；首发症状为自发性脑出血9例，慢性头痛及癫痫发作各2例，均与文献报道相符［7］。脑AVM的年出血率为2.0%～4.0%，破裂出血后第1年再出血率增至6.0%，而出血可造成30%～50%的致残率和5%～10%的病死率［2］。因此，治疗脑AVM的主要目的是降低破裂出血的风险，其次是缓解畸形盗血造成的头痛、癫痫等神经精神症状。虽然采用显微外科手术治疗脑AVM的再出血率较小，但是手术创伤大，术后并发肢体运动感觉障碍等近、远期并发症发生率高，且位于颅内深部及重要功能区的脑AVM手术切除风险高、难度大，术后致残、致死率高。与之相比，放射外科治疗基本无创，但起效缓慢，对于供血复杂、体积较大及合并血流相关性动脉瘤或静脉瘤等的脑AVM疗效差，再出血风险高。介入栓塞手术具有治疗效果满意、创伤小及手术并发症较少等优点，近年来已成为脑AVM临床治疗的主要手段，结合伽玛刀治疗可进一步提高疗效。

为提高脑AVM栓塞率及降低并发症发生率，采用远距离注射Onyx胶栓塞治疗需要关注以下几个环节：①合并畸形血管巢内动脉瘤及邻近畸形的供血动脉血流相关性动脉瘤，在栓塞脑AVM时一般可同时栓塞治疗，但当血流相关性动脉瘤距畸形血管团较远时则应考虑先行动脉瘤栓塞以减少动脉瘤破裂出血风险。本组病例合并血管巢内动脉瘤1例，采用Onyx胶栓塞畸形血管团的同时巢内动脉瘤获得满意栓塞，其中1例合并血流相关性动脉瘤，行动脉瘤栓塞治疗后再行脑AVM栓塞治疗，栓塞效果满意。在合并动静脉瘘时，Onyx胶栓塞畸形血管团前可先行弹簧圈部分栓塞瘘口以减缓血流速度，否则Onyx胶可能在注射时迅速飘入引流静脉致引流不畅导致栓塞术中出血，且减缓血流速度有助于Onyx胶在畸形血管团中缓慢渗透、弥散，提高栓塞率。本组合并动静脉瘘1例，先采用弹簧圈部分栓塞动静脉瘘使血流减缓后再注射Onyx胶栓塞脑AVM，栓塞效果满意。②根据供血动脉的解剖特征选择微导管。一般而言，对于供血动脉平直、粗大及容易到位的脑AVM，考虑选择Sonic可控微导管，它具有可分离性导管头端；对于供血动脉迂曲、细小及难以到位的脑AVM，考虑选择Marathon血流导向微导管，其柔软的头端可以随血流轻松进入供血动脉末端及畸形血管团内。本组16次栓塞术，其中使用Sonic微导管14次，使用Marathon微导管2次，微导管头均良好到位。③为避免微导丝刺破畸形血管导致术中出血，超选择性置管时当微导丝引导微导管至供血动脉远端，接近畸形血管团时可将微导丝回撤至微导管腔内让微导管随血流前行，尽可能到达畸形血管团内，避免导管头端位于血管转折处以免发生拔管困难。微导管头到位后反复多角度超选择性造影，尽量展开微导管头端部分避免与畸形团重叠，以便栓塞术中观察Onyx胶反流情况；明确有无参与正常供血的分支血管以免误栓正常血管导致脑梗死；了解畸形血管团的超微结构如巢内微小动脉瘤等以便制定栓塞计划，最后选定最佳工作位。④开始推注Onyx胶时应缓慢，速度约0.16 ml／min并采用“插入与前推”技术使Onyx胶包绕微导管头端，防止血液进入微导管，形成“Block”效应［5］。一方面为连接“远距离注射系统”及压力传导至Onyx注射器腾出时间以免血液回流致微导管阻塞，另一方面可减少注胶时Onyx胶反流发生率。推注Onyx胶时应反复使用空白路图，以明确Onyx胶的弥散趋势和方向及辨认有无反流，发现Onyx胶进入主要引流静脉或明显反流时立即停止注射，等待30 s～2 min再次缓慢注射以寻求Onyx胶新的有益的弥散趋势，根据弥散方向和趋势，适当调整推注速度，期间不应停顿以避免良好的弥散趋势和方向丧失［1］。⑤当达到预期效果或虽未达预期效果但通过当前供血动脉已不能再产生良好的弥散趋势和方向，或Onyx胶在微导管头端的反流大于1.5～2.0 cm（使用Sonic管时允许的最大反流长度可达3.0 cm）、进一步的反流将有正常穿支血管被误栓，或出现影响拔管的血管痉挛时应果断拔管。回撤微导管采用间断“脉冲牵拉”拔管方法（脉冲式牵拉-绷紧等待-再牵拉、绷紧等待-放松-再牵拉、绷紧-导管头脱离Onyx胶团块或可脱头端断裂脱出）［7］。本组病例均采用该拔管方法，无发生拔管困难导致微导管留置体内并发症。⑥若压力延长管中残留空气，因为气体易压缩，操作时可导致注射器3排出的Onyx胶量明显小于注射器1排出的生理盐水量从而影响术者的判断导致术者不自主地加大推注力度，严重时可造成灾难性后果，因此连接“远距离注射系统”时务必排尽压力延长管中空气。术者采用“远距离注射系统”推注Onyx胶的操作手感与采用常规方法略有不同，初次使用时这种手感差异较明显，应避免因手感的差异性引起注射Onyx胶意外增多导致误栓正常血管及明显反流等情况。未熟练掌握远距离注射方法时，在Onyx胶未显现良好弥散趋势之前，床边必须有一位具有使用常规方法注射Onyx胶栓塞脑AVM经验的医师，若出现手推注射器1较长时间而电脑显示屏中显示微导管头端没有Onyx胶溢出等情况时，为避免微导管阻塞或张力积聚过多导致微导管破裂等并发症发生，此时需立即终止推注而使用常规方法注射并排查原因。

临床研究证实，伽玛刀治疗脑AVM疗效肯定，畸形血管团的血管组织细胞经60钴放射源衰变产生的γ-射线照射后，射线的电离作用通过自由基生成等机制可造成包括DNA双链断裂在内的细胞结构损伤甚至诱发细胞凋亡，继而出现血管壁平滑肌细胞增生，其合成的含Ⅳ型胶原的物质在细胞外堆积，导致病灶内血管壁增厚、血栓形成，以至管腔狭窄、闭塞，最后细胞发生退行性玻璃样变，病理变化有些类似于动脉粥样硬化形成的“损伤-反应”模式［8］。Onyx胶栓塞治疗后残余的畸形血管团联合伽玛刀治疗可进一步减少颅内出血的风险，改善神经精神功能，并显著提高治愈率［5］。本组13例残留畸形血管团联合伽玛刀治疗后随访6～18个月，其中11例脑AVM完全不显影，2例脑AVM较出院时明显缩小，提示栓塞治疗联合伽玛刀治疗可进一步提高治疗效果，与文献报道一致。伽玛刀治疗后常见并发症主要是放射性脑水肿反应引起的头痛头晕，恶心呕吐及神经精神功能障碍等，总体不良反应的发生率较低［9］。伽玛刀治疗后出现放射性脑病、放射性脑坏死病迟发性囊肿形成、慢性包膜血肿、癫痫、动脉狭窄及硬膜动静脉瘘形成等并发症较为少见。迟发性反应可在治疗后长达10年以上的时间发生，长期的随访复查很有必要。伽玛刀治疗后脑AVM病灶完全闭塞通常需要1～3年甚至更长时间［10］。

采用远距离注射Onyx胶方法栓塞脑AVM，仅对注射方法加以改进，不影响临床疗效，本组病例栓塞术后复查造影显示畸形血管团体积缩小25%～85%，平均缩小（50.3±17.9）%，栓塞效果确切，与Strauss等［2］报道的畸形血管团缩小25%～100%基本一致。采用远距离注射方法时，术者无需穿戴铅衣帽，直接在观察控制室操作，注射更轻松，明显节省术者精力及体力；基本不接受射线暴露；在推注Onyx胶时，可随时将屏幕显像切换成空白路图或蒙片模式，有利于图像分析，注射更准确。

综上所述，采用远距离注射方法Onyx胶栓塞治疗脑AVM安全可行，明显减少术者射线暴露风险，联合伽玛刀治疗可以获得理想的临床疗效。尽管本文中未发现与远距离注射方法相关的并发症，但长期的安全性和有效性仍需进一步证实。

声明：作者宣布不涉及文中提到的Onyx胶等商品的有关利益。

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Onyx embolization by distant injection combined with gamma-knife surgery in treatment of brain arteriovenous malformations

Zhang Long，Liu Baoguo，Li Weiguang，Feng Wenfeng，Li Ping'an，Feng Jinfu，Xiao Gang，He Liming.Department of Neurosurgery，the Affiliated Yuebei People's Hospital of Shantou University Medical College，Shaoguan 512026，China

ObjectiveTo evaluate the clinical value of Onyx embolization by distant injection in combination with gamma-knife surgery in treating brain arteriovenous malformation（AVM）.MethodsThirteen patients with brain AVM were treated with distant injection of Onyx and the residual brain AVM was subject to gamma-knife surgery.Clinical status at discharge was evaluated using Glasgow Outcome Scale（GOS）. Clinical prognosis was assessed by modified Rankin Scale（mRS）.ResultsAll 13 AVM patients underwent embolization surgery for 16 times.Cerebral angiography was performed immediately after surgery and revealed that the volume of the AVM was reduced by 25%-85%，（50.3±17.9）on average.No embolization-related complications were noted.Brain edema was found in one patient after undergoing gamma-knife surgery.Upon discharge，11 patients（85%）had GOS score＞5.Postoperative follow-up endured from 6 to 18 months. During follow-up，AVM of 11 cases were completely occluded，the volume of AVM nidus was obviously shrank in 2 cases，and 12 patients had mRS score＜3.ConclusionsDistant injection of Onyx is a feasible and safe treatment of brain AVM and minimizes radiation exposure to the surgeons.High clinical efficacy can be achieved when it is combined with gamma-knife surgery.

Distant injection；Onyx；Gamma knife；Brain arteriovenous malformation

2015-5-10）

（本文编辑：林燕薇）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.008

韶关市科技计划（医学类）项目（2014CX／K266），韶关市医学科研基金（Y14048）

512026韶关，汕头大学医学院附属粤北人民医院神经外科（张龙，刘保国，李平安，冯金福，肖罡，何黎明）；510515广州，南方医科大学南方医院（李伟光，冯文峰）

，刘保国，E-mail：liubg-3＠163.com