系统性红斑狼疮患者合并感染的临床特点及危险因素分析

侯成成 金欧 张曦 黄红月 李秋霞 魏秋静 古洁若

临床研究论著

系统性红斑狼疮患者合并感染的临床特点及危险因素分析

侯成成 金欧 张曦 黄红月 李秋霞 魏秋静 古洁若

目的探讨SLE合并感染的临床特点，分析导致感染的危险因素。方法收集173例次SLE患者的临床资料，根据是否合并感染分为感染组（87例次）和无感染组（86例次）。归纳总结87例次SLE合并感染的SLE患者发生感染的部位、所感染病原体的种类、治疗方案、时长及结局，比较使用不同种类免疫抑制剂的SLE患者感染发生率。采用Logistic回归分析SLE患者发生感染的危险因素。结果SLE患者合并感染的发生率为50.7%，53例次（60.9%）的感染发生在病程1年内的初发SLE患者中。87例次SLE合并感染患者的感染部位以肺部、上呼吸道和尿路为主，病原体以细菌、真菌居多，使用环磷酰胺者的感染发生率明显高于使用吗替麦考酚酯者（P＜0.01）。84例次行抗感染治疗，58.6%患者的抗感染治疗时间在2周以内，经抗感染治疗后，80例次（92.0%）的感染得以控制，2例（2.3%）死亡，2例转院，3例患者放弃治疗。单因素Logistic回归显示，住院时间过长、SLE疾病活动指数高、使用较大剂量激素及免疫抑制剂治疗、补体（C）3、C4降低、发热、ESR升高、CRP升高、血白细胞计数异常以及血清白蛋白过低是SLE患者发生感染的危险因素（P均＜0.05）。多因素Logistic回归显示，白细胞计数异常、CRP升高、C4降低以及住院时间过长是SLE患者出现感染的独立危险因素（P均＜0.05）。结论对于SLE患者尤其是病程1年以内的初发SLE患者应高度警惕感染的可能，白细胞计数异常、CRP升高、C4降低及住院时间过长均会增加感染的风险，应密切留意患者的各项实验室指标，对有感染症状者做到早发现、早治疗，以改善预后。

系统性红斑狼疮；感染；感染部位；病原体；危险因素

SLE是一种多系统损害的慢性自身免疫性疾病。由于该病本身存在免疫系统紊乱，T、B细胞功能异常以及糖皮质激素、免疫抑制剂的使用等因素致使SLE患者免疫力低下，容易发生感染，而感染同样会加重SLE的病情活动，故合并感染是威胁SLE患者生命的主要因素之一［1］。识别SLE患者感染的危险因素能够协助临床医师较早发现可疑的感染患者，尽早治疗对提高疗效及改善预后具有重要的意义。本研究总结了SLE并发感染患者的临床资料，分析其临床特点及危险因素，旨在为降低SLE患者发生感染的几率提供帮助，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2013年1月至2013年12月我院收治的142例SLE患者（共住院173例次），排除资料信息不全的患者及合并肿瘤及重叠综合征的患者。其中72例患者共发生87例次感染：男8例，女64例；年龄16～77岁，中位年龄36岁；住院时间2～83 d，中位时间16 d；SLE病程（患者首次出现SLE症状到此次住院就诊的时间）0.5～20年，中位病程3年。

二、病例纳入及排除标准

纳入标准：①符合2012年版美国风湿病学会关于SLE的诊断标准；②参考原卫生部《医院感染诊断标准》采用体液（血液、尿液、脑脊液、痰、胸腔积液、皮肤及分泌物等）检查及培养，经病原体检查结合临床症状、实验室检查、影像学表现及经验性抗感染治疗诊断合并感染；③有完整的临床资料、实验室检查结果［2］。排除年龄小于16岁的SLE患者、合并肿瘤者。

三、研究方法

收集173例次SLE患者的临床资料，根据是否合并感染分为感染组（87例次）和无感染组（86例次）。归纳总结87例次合并感染的SLE患者发生感染的部位、感染的病原体的种类，比较使用不同种类免疫抑制剂的SLE患者感染发生率。单因素Logistic回归分析SLE患者的性别、年龄、住院时间、住院季节、SLE疾病活动指数（SLEDAI）、SLE病程、使用较大剂量激素（静脉注射甲泼尼龙≥60 mg）、白细胞计数、补体C3及C4含量、使用免疫抑制剂、ESR、CRP、白蛋白含量及发热（腋温超过37℃）是否为SLE合并感染的危险因素，然后将筛选出来的危险因素进行多因素Logistic回归，分析SLE患者发生感染的危险因素。

四、统计学处理

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示；计数资料以百分率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。危险因素分析采用二项分类Logistic回归分析（首先通过单因素Logistic回归找出差异有统计学意义的变量，再将这些变量纳入进行多因素的Logistic回归；如果变量是计量资料，则将该变量转换为分类变量进行回归分析），计算比值比（OR）及其95%可信区间（CI）。P＜0.05为差异有统计学意义；多重比较采用Bonferroni法校正检验水准，P＜0.05／6为差异有统计学意义。

结 果

一、SLE患者的感染率及感染部位分布情况

142例173例次SLE患者中，有72例患者发生87次感染（2次感染者7例，3次感染者2例，5次感染者1例），感染发生率为50.7%，感染例次数占总住院次数的比例为50.3%。53例次（60.9%）的感染发生在病程小于半年的初发SLE患者中，13例次（14.5%）的感染发生在病程1～5年的初发或复发SLE患者中，21例次（24.1%）的感染发生在病程超过5年的复发SLE患者中。SLE患者的主要感染部位依次为肺部（58例次，66.7%）、上呼吸道（11例次，12.6%）、尿路（6例次，6.9%）、皮肤（5例次，5.7%）、肠道（4例次，4.6%）、肺部合并尿路（2例次，2.3%）、肺部合并皮肤（1例次，1.2%）。在87例次感染中有10例次属于医院内感染，占5.8%。

二、SLE合并感染患者的病原体分布情况

87例次SLE合并感染患者中，检出的病原体依次为细菌、真菌、细菌合并真菌、细菌合并病毒、病毒、肺炎支原体，超过半数的细菌感染患者病原体培养结果为阴性，真菌感染以白假丝酵母菌常见，见表1。

表1 87例次SLE合并感染患者的病原体分布情况

三、使用免疫抑制剂种类对SLE患者发生感染的影响

使用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤的患者，其感染率分别为82%（14／17）、42%（15／36）、74%（17／23）、71%（5／7）。使用不同种类免疫抑制剂的SLE患者其感染发生率比较差异有统计学意义（χ2＝10.890，P＝0.012）。组间两两比较显示，使用环磷酰胺者的感染发生率明显高于使用吗替麦考酚酯者（χ2＝7.715，P＝0.005）。

四、SLE合并感染患者的治疗方案、时长及结局

1.治疗方案

87例次SLE合并感染患者中，行抗感染治疗84例次，其中仅使用了1种抗菌药物（头孢类或沙星类）治疗52例次（59.8%），多种抗菌药物联用抗真菌药物治疗14例次（16.1%），使用2种及3种的抗菌药物治疗8例次（9.1%），单用抗真菌治疗6例次（6.9%），单用抗病毒治疗2例次（2.3%），单用抗结核治疗2例次（2.3%），有3例次（3.4%）患者因病情较轻、住院时间较短故住院期间未使用抗感染药物。

2.抗感染治疗时长

51例次（58.6%）患者的住院抗感染治疗8～14 d，25例次（28.7%）患者抗感染治疗1周以内，2例次（2.3%）患者抗感染治疗3周，9例次（10.4%）患者抗感染治疗超过3周。

3.结 局

经抗感染治疗后，80例次（92.0%）的感染得以控制，2例（2.3%）死亡，2例（2.3%）诊断为肺结核的患者转胸科医院继续治疗，3例（3.4%）患者出现昏迷，家属放弃治疗，自动出院。

五、SLE患者发生感染的危险因素分析

1.单因素Logistic回归

SLE患者在住院时间过长（＞14 d）、SLEDAI高（＞4分）、使用较大剂量激素治疗（甲泼尼龙≥60 mg）、使用免疫抑制剂、补体C3及C4降低、伴有发热、ESR升高及CRP升高、血白细胞计数异常以及血清白蛋白过低是SLE患者发生感染的危险因素（P均＜0.05）；SLE患者的性别、年龄、住院季节、SLE病程长短与感染的发生无关（P均＞0.05），见表2。

2.多因素Logistic回归

白细胞计数异常、CRP升高、C4降低以及住院时间过长是SLE患者出现感染的独立危险因素（P均＜0.05），见表3。

讨 论

SLE是一种多系统损害的慢性自身免疫性疾病，血清中具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体，其发病原因及发病机制较为复杂，患者体内通常存在免疫功能紊乱。目前尚无根治SLE的特效方法，但是早期诊断和早期治疗均能较好地缓解患者的SLE病情，避免患者的器官继续受损［3-4］。随着医学的不断进步，SLE患者的预后也得到明显改善，但是该类患者发生感染的问题一直备受医学界重视。有报道，感染是导致SLE患者死亡的主要原因，感染病死率为13.0%～17.0%［5］。SLE患者发生感染的原因复杂，因SLE是全身免疫系统性疾病，会出现免疫系统功能紊乱。其中皮肤黏膜的损害可以明显增加病原菌进入机体的几率，另外血液中T、B细胞功能的异常以及补体含量的降低均可导致患者免疫力降低，增加感染机会。此外，SLE患者长期服用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，加之疾病导致的自身营养消耗等均会增加其发生感染的机会。

表2 SLE患者发生感染的单因素Logistic回归结果（n＝173）

表3 SLE患者发生感染的危险因素的多因素Logistic回归分析结果（n＝173）

本研究发现，SLE住院患者感染的发生率高达50.7%。由于感染本身可以诱导SLE病情的发生及活动，而SLE病情的活动同时也容易导致患者免疫的紊乱，促进感染的发生。为控制SLE患者病情及减少感染发生的几率，临床医师应密切留意患者的各项实验室指标，对有感染症状者做到早发现、早治疗。同时，本研究还发现60.9%的感染发生在病程在1年以内的初发SLE患者。SLE发生感染的部位较为广泛，其中呼吸系统感染占半数以上，肺部是最为常见的感染部位，其次是上呼吸道，再次是尿道，这与之前的其他研究结果一致［6-8］。目前，SLE患者感染的主要病原体是细菌，但细菌培养结果却多为阴性，经验性抗感染治疗通常有效。因此，对于SLE患者发生感染如能做到早发现、早期予经验治疗往往可以避免病情的进一步加重，在病原体检查结果出来之前医师应尽快经验性用药。

本研究单因素Logistic回归显示，住院时间过长（超过14 d）、SLEDAI高、使用较大剂量激素、白细胞含量降低或升高、C3及C4含量降低、发热、ESR及CRP升高、白蛋白含量减少均是SLE患者发生感染的危险因素。患者住院时间过长除了提示病情相对难以控制外，还增加感染的几率，尤其是医院内感染几率；患者SLEDAI高、白细胞降低、补体降低及白蛋白减少、使用较大剂量激素及免疫抑制剂均会削弱患者免疫力，降低患者的抵抗力，增加感染机会。患者的性别、年龄、住院季节、SLE病程长短均与感染的发生无关，这与既往国内外报道相似［7-9］。多因素Logistic回归显示白细胞计数异常、CRP升高、C4降低及住院时间过长均会增加感染的风险，当出现上述情况时应警惕感染的发生。对使用不同免疫抑制剂的SLE患者感染发生率的分析发现，使用环磷酰胺较吗替麦考酚酯更容易合并感染，这与既往研究结果一致［10］。因此，应关注使用环磷酰胺治疗的SLE患者是否合并感染。

综上所述，合并感染的SLE患者具有以下特点：①感染具有普遍性，对于SLE患者尤其是病情活动的患者应高度警惕合并感染的可能，病程在1年以内的初发SLE患者感染发生率较高；②感染的部位主要位于呼吸系统，尤其以肺部最为常见；③感染的病原体主要是细菌，其次是真菌、细菌合并真菌等；④白细胞计数异常、CRP升高、C4降低及住院时间过长均会增加感染的风险。因此，为减少感染发生的机会，应尽快控制SLE病情、尽量缩短住院时间、合理应用糖皮质激素及免疫抑制剂、改善患者营养状况，提高患者的免疫力，同时要保持卫生，定期通风，保证空气流通等。

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Clinical characteristics and risk factors of systemic lupus erythematosus patients complicated with infection

Hou Chengcheng，Jin Ou，Zhang Xi，Huang Hongyue，Li Qiuxia，Wei Qiujing，Gu Jieruo.Department of Rheumatology and Immunology，the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510630，China Corresponding author，Jin Ou

ObjectiveTo investigate the clinical features of systemic lupus erythematosus（SLE）patients complicated with infection and analyze the risk factors of infection.MethodsClinical data from 173 SLE patients were collected and all participants were divided into the infection（n＝87）and non-infection groups（n＝86）.The site of infection，type of pathogen，treatment method and time，and clinical outcome in 87 SLE patients complicated with infection were retrospectively reviewed.The incidence of infection among patients using different types of immunosuppressant agents was statistically compared.The risk factors of infection in SLE patients were assessed by logistic regression analysis.ResultsThe incidence rate of SLE complicated with infection was 50.7%.Approximately 60.9%（n＝53）of these patients were infected within 1-year onset of SLE.The most common infection sites were lung，upper respiratory tract and urinary tract.The most common pathogens included bacteria and fungi.The incidence rate of infection in patients using cyclophosphamide was significantly higher compared with that in those receiving mycophenolate mofetil（P＜0.01）.Among 84 patients receiving anti-infectious therapy，58.6%of them were treated for＜2 weeks.Following anti-infectious treatment，80 cases（92.0%）were effectively controlled，two died（2.3%），two were transferred to another hospital and three abandoned the therapy.Univariate logistic regression analysis demonstrated that long length of hospital stay，high SLE disease activity index（SLEDAI），use of a large dose of steroid and immuno-suppressant agents，decreased serum level of complement 3 and 4（C3 and C4），fever，elevated levels of erythrocyte sedimentation rate（ESR）and C reactive protein（CRP），abnormal white blood cell count and excessively low level of albumin were the risk factors of SLE complicated with infection（all P＜0.05）.Multivariate logistic regression analysis revealed that abnormal white blood cell count，elevated level of CRP，decreased level of C4 and excessively long hospital stay were independent risk factors of SLE complicated with infection（all P＜0.05）.ConclusionsPatients with primary SLE are prone to be infected by pathogens especially within 1-year onset of SLE.Abnormal white blood cell count，elevated level of CRP，decreased C4 level and excessively long hospital stay tend to enhance the risk of infection.Early diagnosis and treatment should be performed to improve clinical prognosis.

Systemic lupus erythematosus；Infection；Infection site；Pathogen；Risk factor

2015-04-25）

（本文编辑：林燕薇）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.007

中华医学会临床医学科研专项——风湿病学发展与研究资金项目（12040700370）

510630广州，中山大学附属第三医院风湿免疫科

，金欧