红细胞分布宽度与维持性血液透析患者心血管死亡的相关性研究

曾健英 李虹 罗正茂 张虹 黄远航 何凤 童俊容

临床研究论著

红细胞分布宽度与维持性血液透析患者心血管死亡的相关性研究

曾健英 李虹 罗正茂 张虹 黄远航 何凤 童俊容

目的探讨维持性血液透析患者红细胞分布宽度（RDW）与心血管死亡风险的关系。方法选择接受规律血液透析治疗的患者，根据RDW正常值范围的界值（15.5%）分成2组，主要终点事件是死亡。2组间累计的全因死亡风险采用Kaplan-Meier曲线和Cox回归分析。结果共613例维持性血液透析患者纳入本研究，随访时间为32.8（3.0，95.1）个月，RDW为14.3%（9.2%，26.1%）。与RDW＜15.5%组的441例患者相比，RDW≥15.5%组的172例患者1、3、5年的累积心血管生存率明显下降，分别为88%、77%、70%，且心血管死亡发生率明显高于RDW＜15.5%组患者（P＜0.001）。多因素Cox回归校正多项混杂因素后，发现RDW≥15.5%是血液透析患者发生心血管死亡的独立危险因素（HR＝1.63，95%CI：1.09～2.49，P＝0.011）。结论高RDW可增加维持性血液透析患者的心血管病死率，增加死亡风险。

红细胞分布宽度；血液透析；流行病学；死亡风险

红细胞分布宽度（RDW）是反映红细胞体积异质性的一个定量指标［1］。RDW通常与平均红细胞体积（MCV）一起用于鉴别贫血的原因，例如缺铁性贫血与RDW增加有关，而地中海贫血患者的RDW是正常的［2］。近年研究发现，在一般人群、心血管疾病患者、严重的败血症或败血性休克患者以及社区获得性肺炎患者等多种人群中，高RDW水平与增加不良后果的风险有关［3-5］。最近，RDW增加被证明是心房颤动和主要心血管事件的发病率增加一个强有力的独立预测因子［4，6］。血液透析已为终末期肾脏疾病（ERSD）患者的主要治疗方式［7］。在这些患者中，心血管疾病是导致死亡的主要原因，占透析人群全因病死率的40%～50%［8］。贫血是血液透析患者重要的并发症，为血液透析患者发生全因死亡和心血管死亡的危险因素［9］。然而，目前笔者尚未见关于RDW与血液透析患者心血管死亡的风险的报道。为此，本研究探讨RDW与维持性血液透析患者心血管死亡的相关性，对血液透析患者进行准确的危险分层和预后评估，为临床医师提供新的理论依据，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

本研究为回顾性的队列研究，选择2007年1月～2012年1月在广州军区广州总医院肾内科血液净化中心规律血液透析治疗≥3个月、年龄≥18岁的ESRD患者。排除标准：①有恶性肿瘤；②严重肝功能受损；③缺乏RDW信息数据的患者。纳入研究的所有患者均已签署知情同意书。

二、方法

1.血液透析方案

所有患者接受规律血液透析，每周2～3次，每次4～5 h。透析中血流量200～300 ml／min，使用碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml／min，温度35.5～36.5℃，透析液钠离子138 mmol／L，钙离子1.25～1.75 mmol／L，钾离子2.0 mmol／L。根据凝血情况应用普通肝素钠或低分子肝素钠抗凝。

2.观察指标

收集患者入组稳定透析3个月时的基线资料，包括人口学统计资料、合并症、血常规、肝功能、肾功能、血电解质、血压、血脂、CRP、铁3项检查结果。残余肾功能（RRF）和总的尿素清除指数（Kt／V）由Adequest software 2.0（百特医疗公司）计算获得。主要终点事件是心血管死亡。

三、统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用±s或中位数（上、下四分位数）表示，组间比较采用t检验或秩和检验。RDW＜15.5%组和RDW≥15.5%组血液透析患者的累积心血管死亡发生率组间比较采用Kaplan-Meier曲线分析，RDW与心血管死亡的风险分析采用单因素和多因素Cox回归（将上述2组间比较差异存在统计学意义的基线资料及实验室数据纳入多因素Cox回归模型）。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、纳入研究的血液透析患者基线资料分析

本研究共纳入613例血液透析患者，年龄（48.4±15.2）岁，男性占58.7%。随访时间为32.8（3.0，95.1）个月。ESRD患者的原发病中，原发性肾小球病371例（60.5%）、糖尿病肾病135例（22.0%）和高血压肾病48例（7.8%）。RDW均值为14.3%（9.2%，26.1%），根据RDW正常值范围的界值分成2组：RDW＜15.5%组441例，RDW≥15.5%组172例。2组血液透析患者的基线资料比较见表1。与RDW＜15.5%组患者相比，RDW≥15.5%组患者年龄较大且具有较高的超敏CRP（hsCRP）以及较低的血红蛋白、红细胞压积、血清白蛋白及转铁蛋白（P均＜0.01）。

二、2组血液透析患者的累积心血管死亡发生率

随访期间有18例患者失访，119例接受肾移植，21例转至其他中心，8例因为依从性差退出本研究。随访期间记录死亡事件，共有121例患者死亡（19.8%），其中68例患者为心血管死亡（56.2%）。2组血液透析患者心血管的Kaplan-Meier生存曲线见表1。其中RDW＜15.5%组患者的1、3、5年的累积生存率为92%、89%和80%，而RDW≥15.5%组患者的1、3、5年的累积生存率为88%、77%、70%，且RDW≥15.5%组患者的心血管死亡发生率明显高于RDW＜15.5%组患者（χ2＝16.861，P＜0.001）。

三、RDW与心血管死亡的风险分析

单因素Cox回归分析显示，RDW≥15.5% （HR＝2.13，95%CI：1.51～3.19，P＜0.001）与血液透析患者发生心血管死亡有关；进一步多因素Cox回归校正了年龄、性别、舒张压、血清白蛋白、甘油三酯、血尿素氮、血红蛋白、红细胞压积、血清白蛋白和转铁蛋白后，发现RDW≥15.5%是血液透析患者发生心血管死亡的独立危险因素，即RDW≥15.5%，血液透析患者发生心血管死亡的风险增加63%（HR＝1.63，95%CI：1.09～2.49，P＝0.011）。

表1 2组血液透析患者的基线资料比较

图1 2组血液透析患者的心血管累积生存率

表2 RDW与心血管死亡的风险分析

讨 论

RDW是反映红细胞体积异质性的参数，其数值以红细胞体积大小的变异系数表示，比血涂片上红细胞形态大小不均的观察更客观、更准确。多项研究发现，RDW异常升高与死亡有关。2007年北美CHARM研究数据显示，高的RDW水平是心力衰竭患者死亡的危险因素。Perlstein等［10］报道，纳入15 852名成人的健康和营养调查发现，高RDW与病死率增加及心血管疾病、癌症和慢性下呼吸道疾病发生有关。血液透析是ESRD患者的主要治疗手段［11］。到目前为止，仅有2项研究分析肾脏疾病中RDW和病死率之间的关系。Oh等［12］对ICU 的470例急性肾损伤患者采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）发现，RDW水平是28 d病死率的预测因素。Sicˇaja等［13］发现在100例的慢性血液透析患者队列中，RDW是1年病死率的预测因子。

本研究显示，613例维持性血液透析患者的RDW中位数为14.3%。与RDW＜15.5%组相比，RDW≥15.5%组患者的1、3、5年的心血管累积生存率明显降低，且RDW≥15.5%组患者的心血管生存率明显低于RDW＜15.5%组患者。多因素Cox回归显示，RDW≥15.5%是血液透析患者发生心血管死亡的独立危险因素，即RDW≥15.5%时血液透析患者发生死亡的风险增加。

因此，RDW是维持性血液透析患者发生心血管死亡的独立危险因素，提高对RDW的临床认识水平，可以实现对维持性血液透析患者预后不良的诊断及防治的重心前移，降低维持性血液透析患者的心血管病死率。

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Correlation between red blood cell distribution width and cardiovascular-related mortality in maintenance dialysis patients

Zeng Jianying，Li Hong，Luo Zhengmao，Zhang Hong，Huang Yuanhang，He Feng，Tong Junrong.Department of Nephrology，Guangzhou Army General Hospital，Guangzhou 510010，China

ObjectiveTo explore the relationship between red blood cell distribution width（RDW）and cardiovascular-related mortality risk in maintenance hemodialysis patients.MethodsIn this study，613 patients who underwent regular hemodialysis were recruited and categorized into two groups according to the cutoff value of RDW（15.5%）of normal range.The main end-point event was death.All-cause mortality risk between two groups was evaluated using Kaplan-Meier curve and Cox regression analysis.ResultsA total of 613 enrolled patients had a median follow-up of 32.8 months（range：3.0～95.1 months）.The median value of RDW was 14.3%（range：9.2%～26.1%）.Compared with 441 patients with RDW＜15.5%，the accumulated 1-，3-and 5-year cardiovascular survival rates were significantly decreased to 88%，77%and 70%in 172 patients with RDW≥15.5%and the cardiovascular related mortality was significantly higher（P＜0.001）. After the adjustment of multiple confounding factors by Cox regression analysis，RDW≥15.5%was a independent risk factor of cardiovascular-related mortality in hemodialysis patients（HR＝1.63，95%CI：1.09～2.49，P＝0.011）.Conclusion High level of RDW enhanced the cardiovascular-related mortality and the risk of death.

Red blood cell distribution width；Hemodialysis；Epidemiology；Mortality risk

2015-05-25）

（本文编辑：林燕薇）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.004

国家自然科学基金（81270985，81360137），广东省科技计划项目（2011B061200034，2011B061300020）

510010广州，广州军区广州总医院内六科（曾健英），肾内科（罗正茂，张虹，黄远航，何凤，童俊容）；510180广州，广东省医学情报研究所综合评审部（李虹）

，童俊容，E-mail：tongjr63＠163.com