门诊药房发药流程优化及结构化医嘱研究

裘雅玲 宋小玲 吕燕妮 魏筱华

用药交待和用药指导是药剂人员工作的一个重要组成部分，是指药剂人员在发药工作中，用语言、文字或图标的形式，将所配发药品的用法用量、禁忌及其注意事项明确告诉病人或其家属的过程，能确保准确地执行医嘱，促进合理用药，减少药品不良反应，保证患者在无医务人员监督下正确服用药品［1-2］。结构化医嘱是实现对特殊人群和特殊药品重点用药交待的重要手段，能使患者用药更加安全、有效和合理。而我院门诊患者多，处方量大，药师工作量大，每个患者接受用药指导的平均时间少，不能全面地实现特殊用药交待和指导。为优化门诊药房发药流程，增加特殊用药交待和指导，促进合理用药，提高药学服务质量，我院引进结构化医嘱和电子配药指示系统，取得了较好的结果。

1 资料与方法

对我院门诊药房优化前发药流程进行分析，设计优化前发药流程检查表和患者满意度调查表。优化前发药流程检查表分别于繁忙、忙和相对较闲三个时间段填写，共50 份。满意度调查患者年龄在20 ～80 岁，调查人数为150 人。根据调研结果，明确优化前流程存在的主要问题，并通过鱼骨图分析问题出现可能的原因，找到低效流程，提出整改措施。优化前发药流程见图1。优化前药品清单主要有药名、药品用法、药品数量及价格等信息(见图2)。

2 结果

2.1 优化前发药流程和患者满意度调查结果

优化前发药流程中，每名患者接受的平均用药交待时间为1.78 s，而发药药师在电脑上找患者姓名的时间和发药药师找药框的时间较长，分别为13.74 s 和111.24 s。打印清单时间和药品调配时间也相对较长。优化前发药流程检查表见表1。优化前发药流程患者满意度为90.97%，其中等待取药时间和用药交待满意度较低，分别为84% 和88.67%。优化前发药流程患者满意度调查汇总表见表2。调研结果显示，未全面实现特殊用药交待及患者体验较差是优化前发药流程存在的主要问题。

图1 门诊药房优化前发药流程

2.2 未全面实现特殊用药交待及患者体验较差原因分析结果

未全面实现特殊用药交待原因分析，低效流程主要有:①药师口头交待简单，信息量少;②清单上只有简单的用法用量;③药框堆放高，找药时间长;④电脑上列表中患者名字多，难找到相应的患者，造成下屏时间长;⑤打印机速度慢且经常卡纸。未全面实现用药交待原因分析鱼骨头见图3。

图2 优化前药品清单

表1 优化前发药流程检查表 (s)

表2 优化前发药流程患者满意度调查汇总表 (%)

患者体验较差原因分析，低效流程主要有:①用药交待少，很少有特殊用药交待;②偶有发错药的情况;③排队取药队伍长;④容易排错队。患者体验较差原因分析鱼骨图见图4。

图3 未全面用药交待原因分析鱼骨图

图4 患者体验较差原因分析鱼骨图

2.3 流程优化方案

根据原因分析提出的主要低效流程，引进电子配药指示系统和结构化医嘱。购进电子显示屏幕，与我院HIS 系统连接，实时显示配药情况，使患者更便捷的找到自己的取药窗口，了解自己的排队取药时间，提升患者取药体检;引进华康电子配药指示系统，实现发药药师快速准确找药流程。电子扫描枪的应用能快速下屏、下账，提高药品帐物管理，减少因药品库存问题造成的退药问题。安排有经验的药师和高学历药师完成结构化医嘱内容的输入，结构化医嘱单上设置药品用法用量、药物特殊备注等，实现特殊用药交待，促进合理用药。优化方案具体实施流程见图5。结构化医嘱取药清单见图6。

图5 优化方案具体实施流程

图6 结构化医嘱取药清单

2.4 流程优化方案实施结果

优化流程检查结果显示，每名患者接受的平均用药交待时间为2.92 s，发药药师可瞬间在电脑上找到患者姓名，发药药师找药框的时间平均为3.64 s，打印清单瞬间完成。与改进前门诊发药流程相比，流程改进后，患者接受用药交代时间增加，打印清单时间、发药药师在电脑上找患者姓名时间及发药药师找药框时间明显缩短，见表5。改进后发药流程患者满意度为95%，患者对等待取药时间和用药交待满意度提高，分别为95%和90%，见表6。

表5 优化前后发药流程对比表 (s)

表6 优化前后门诊患者满意度对比表 (%)

3 讨论

优化门诊药房发药流程，引进电子配药指示系统和结构化医嘱。电子配药指示系统是在药师收取患者处方后用扫描枪扫条形码后亮灯，并在药师电脑显示屏上显示患者药品在电子药架上的放置位置，使药师能快速准确地找到药框，核对患者姓名后发药，更好的降低出门差错，并能迅速下屏、下账，确保账物相符，减少因未及时下账造成药品库存不足而退药的情况［3］，患者满意度提高。配备的斑马打印机，提高打印效率，且无卡纸现象，能够满足药房患者取药高峰期药品调剂速度。

医嘱是医师结合患者病情及治疗需要而在化验、用药及饮食等方面给出的指示，而医嘱单则为医师记录患者治疗情况的单据。通常情况下，医师多通过口头传达医嘱，但这一形式的医嘱常常缺少系统性，同时事后也需补录，容易出现混乱。结构化医嘱的应用则可有效避免这一问题。结构化医嘱由药师根据药品说明书及相关用药资料整理出用药注意事项及贮存条件等信息录入系统，医师为患者开具处方后，患者交费处方传到门诊药房系统，打印出结构化医嘱清单，贴在相应药品的药盒上，实现特殊用药交待，患者在无医务人员监督下也能正确服用药物，促进合理用药。结构化医嘱单上的药品用法用量通俗易懂，如口服、睡前服用、饭前服用、1 次/日等。结构化医嘱特殊备注简明扼要，如嚼碎服用、整片吞服、2 ～8℃保存、温开水吞服、0.9%氯化钠溶液稀释等。与优化前取药单相比，结构化医嘱用法更明确，且增设特殊备注，结构化医嘱贴于相应药盒上，患者不易因丢失取药单而忘记药品服用方法。另外，医嘱生命周期包括从录入医嘱、执行到医嘱停止全过程，医嘱内容不同则其执行方式不同，长期医嘱执行过程较长，执行环节复杂，结构化医嘱可以录入到系统中，故其可以准确记录医嘱的整个执行过程，今后还将用于药学、护理等部门的质量监控，能够对临床护士在执行医嘱期间的具体执行情况、执行时间、执行效果及实际工作量等予以统计，可为护士工作情况提供一定依据，同时还可有效避免医嘱重复执行或被遗忘等现象。

实践证明，目前电子配药指示系统和结构化医嘱在药房的使用，优化了发药流程。优化后的发药流程清单通俗易懂，便于患者识别，实现特殊用药交待;加快药品核发速度，减少药品品规差错、数量差错及不同患者的药品错拿等出门差错，大大提高门诊药房工作效率。患者对等待取药时间、用药交待等方面的满意度有较大提高。优化流程增加药学服务形式和药学服务时间，促进合理用药，提高药学服务质量，提升患者体验。另外，优化方案耗材成本低，从长远利益来看，降低了药学服务成本。但结构化医嘱存在一些问题，如数据转换的局限性［4］，每次0.5 g 无法转换为每次半片(0.5 g/片)，以及结构化医嘱中字段的有限性等，针对这些结构化医嘱在应用中存在的问题，需不断改进，才能进一步提高工作质量，提升调剂服务技术含量，提升医嘱在整个执行过程的正确率，实现医院药学模式由传统的保证药品供应模式向以患者为中心的精细化药学服务模式转变。

［1］ 刘砚韬，付雨之，陈 力，等.我院药品电子医嘱标签自动生成系统的建立与应用［J］.中国药房，2012，23(5):419 -421.

［2］ 李秀银，李明川，王 璐.医院门诊药房的管理探讨［J］. 临床合理用药，2012，5(9):167 -168.

［3］ 李明宇. 医院门诊药房的数字化管理［J］. 中国医疗前沿，2009，4(18):121.

［4］ 徐 涛，陈敏玲，王燕琼，等.我院药品电子标签系统的应用.2008，26(4):302 -304.