可溶性促红细胞生成素受体在肾性贫血中的临床意义

曹金如，陈寿云，吴丽丹，卓华钦，蒲育栋，杨嘉兴，袁博华，邓瑞莲

(东莞市第三人民医院输血科中心实验室，广东东莞523320)

肾性贫血(renal anemia，RA)与促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)的调节有密切关系，RA是患者体内分泌的EPO相对或绝对减少所致。EPO通过与 EPO受体(erythropoietin receptor，EPOR)结合促进红细胞的存活、增殖和分化，EPOR异常必将导致贫血的产生。近年来，有研究表明贫血患者的骨髓以及相关细胞上的EPOR表达异常[1]。本研究从RA患者外周血中直接检测可溶性EPOR(soluble EPOR，sEPOR)浓度的变化，从而探讨sEPOR在RA中的临床意义。

材料和方法

一、一般资料

选择2012年10月至2013年5月于东莞市第三人民医院肾病消化科住院的RA患者136例作为RA组，均为透析患者。以同期体检中心接受体检的100名健康者作为对照组。RA患者按贫血程度分为重度贫血组〔血红蛋白(hemoglobin，Hb)＜60 g/L〕及轻中度贫血组(Hb 60～120 g/L)。透析患者完成一次EPO治疗疗程1周后抽取外周血。所有病例均排除消化道出血及发热等干扰因素。(皮下注射外源性EPO的半衰期为12～36 h，一般皮下注射EPO后1周复查Hb，参与此次研究的患者同时采取血样。)

二、方法

所有研究对象均空腹抽取外周静脉血，分别采用SySmex XT-2000i全自动血液分析仪(日本Sysmex公司)检测 Hb，酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测EPO、EPO/sEPOR复合物(广州凯升生物科技有限公司提供相应试剂盒)，罗氏E170电化学发光免疫分析仪及其配套试剂检测外周血甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)，Olympus AU2700 全自动生化分析仪苦味酸法检测血清肌酐(creatinine，Cr)[协和梅迪克斯医疗器械(上海)有限公司提供相应试剂盒]。

三、统计学方法

结 果

一、各组研究对象sEPOR、EPO/sEPOR复合物、PTH和Cr水平的比较

RA轻中度贫血组和重度贫血组患者sEPOR、EPO/sEPOR复合物、PTH、Cr水平与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，RA轻中度贫血组患者sEPOR、EPO/sEPOR复合物浓度与重度贫血组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 各组研究对象sEPOR、EPO/sEPOR复合物、PTH和Cr水平的比较 (±s)

表1 各组研究对象sEPOR、EPO/sEPOR复合物、PTH和Cr水平的比较 (±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05;RA重度贫血组比较，#P ＜0.05

组别 例数 Hb(g/L) sEPOR(ng/mL)EPO/sEPOR复合物(ng/mL) PTH(pg/mL) Cr(μmol/L)RA 组轻中度贫血组 100 91.32 ±13.14*# 7.61 ±1.89*# 1.87 ±0.31*# 459.25 ±151.38* 663.49 ±25.39*重度贫血组 36 45.83 ±11.19* 30.10 ±8.31* 23.72 ±5.18* 545.72 ±213.21* 925.12 ±19.36*对照组 100 125.25 ±12.31 1.45 ±0.32 0 47.59 ±13.88 80.02 ±23.45

二、RA轻中度贫血组内和重度贫血组内sEPOR 与 Hb、PTH、Cr的相关性

在RA轻中度贫血组内sEPOR与Hb的相关性不明显(r=0.135，P ＜0.05)，与 PTH、Cr无相关性。在RA重度贫血组内sEPOR与Hb呈负相关(r= －0.650，P ＜0.05)，与 PTH、Cr的相关性不明显。

讨 论

RA是慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)并发症之一，直接影响CRF患者的生存质量和存活率。关于贫血机制目前尚无定论，一般认为RA是多种因素形成的[2]，EPO不足是导致贫血的主要原因，即EPO缺乏学说。但也有不少学者认为是血液中存在红系造血特异的抑制因子所致，即抑制因子学说。晚期的CRF患者PTH异常增高，高水平的PTH能直接抑制红系和粒系集落形成单位的形成以及促进破骨细胞活性，骨盐溶解，乃至骨髓纤维化从而加重贫血[3]。有研究表明通过降低高浓度PTH确实能缓解EPO治疗产生的抵抗症状，但是机制仍然有待研究，而从EPOR着手的研究已经成为目前RA机制研究的另一热点。

近年有文献报道，RA发生和发展与EPOR的结构、功能、细胞内信号的传导以及EPOR的类型有关[4-5]。EPOR从功能上可以分为膜型受体和sEPOR，目前主要集中在膜型受体的研究，已证实膜型受体参与了红细胞的增殖、分化，也是临床上EPO治疗RA的理论依据[6-8]。

sEPOR属于非膜性EPOR，为红细胞前体细胞等分泌的一种可溶性糖蛋白，相对分子质量为27 000 ～34 000，KHANKIN 等[9]证实了 sEPOR 结构具有膜型EPOR相同的胞外部分，可推测sEPOR和EPO的结合必然影响EPO与膜型EPOR的功能，2种受体同时存在时应具有竞争拮抗作用。而国外学者通过小鼠实验、体外细胞培养实验也证实sEPOR可能抑制EPO的信号传导[10]。

本研究通过对136例RA患者的sEPOR检测发现，RA患者外周血中存在高于正常人的sEPOR水平，并且RA重度贫血患者的sEPOR含量高于轻中度贫血患者，但RA轻中度贫血患者的sEPOR和Hb相关性并不明显，而重度贫血患者中sEPOR和Hb有好的负相关性。这可能与肾病的进程有关，缺氧是刺激EPO产生的重要因素[11]，同时也可导致EPOR的结合敏感性下降，从而机体代偿性的EPOR浓度增高。另一方面，EPOR作为一种细胞因子，广泛分布在内皮细胞、心肌细胞和巨噬细胞等细胞表面，肾病的发展可能导致这些细胞EPOR的大量代偿性表达和分泌[12]。同时，本研究检出了EPO/sEPOR的复合体，证实了sEPOR可以在外周血循环中结合EPO，从而再次间接地验证了国外学者通过小鼠实验提出的sEPOR可能抑制EPO信号传导的结论。外源性重组EPO替代治疗是当前纠正RA的主要手段。继人类获得重组人促红细胞生成素(recombinant human erythropoletin，rHuEPO)后，1989年美国食品药品管理局批准其应用于临床，2000年美国《肾脏病患者生存质量指南》提出了RA患者的Hb治疗目标浓度和EPO的治疗剂量[13]。虽然大量文献报道证实了采用 rHuEPO替代治疗疗效确切，能有效纠正贫血，延缓病情进程，但替代疗效因多种因素影响难以取得预期效果[14-15]，并且EPO的使用时间和剂量一直是争议的问题[16]。同时长期替代治疗也给患者带来了心-肾-贫血的恶性循环[17]。

本研究不仅从RA患者外周血中检出了高于健康人群的sEPOR，而且还检出了EPO/sEPOR复合物，存在于外周血中的EPO/sEPOR复合物极有可能影响EPO与造血干细胞上EPOR的结合，降低造血干细胞的造血功能，从而间接地增大患者替代疗法的EPO剂量，同时EPO/sEPOR复合物的存在也将进一步加重肾病的病情。通过此次研究结合临床分析我们还得出，RA轻中度贫血患者的贫血程度与sEPOR相关性不明显，但重度贫血患者的贫血程度与sEPOR含量呈好的负相关。对于长期接受EPO替代治疗的RA重度贫血患者，建议临床定期监控患者的sEPOR浓度，调整EPO的治疗剂量，从而减少因EPO治疗而带来的副作用。综上所述，本研究结果对于进一步的RA机制研究和临床治疗具有重要意义。

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