浅析D-二聚体在急性主动脉夹层患者中早期辅助诊断的意义及对预后评估的影响

张善锋，朱方涛，王明臣

(1.郑州大学基础医学院，河南郑州450014;2.郑州大学第二附属医院心血管外科，河南郑州450014)

急性主动脉夹层(acute aortic dissection，AAD)是—种发病率逐年上升的心血管系统急危重症[1]，典型患者表现为剧烈、突发的胸背部撕裂样疼痛，临床症状和急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)有相似之处。严重的可出现突然晕厥、心力衰竭，甚至来不及抢救就突然死亡。有报道称，此病在早期有剧烈症状时死亡率为1% ～2%，在1周内死亡率高至50%，1个月内死亡率可达60%～70%。目前要明确诊断AAD，在临床常用的方法有 CT血管造影(CT angiography，CTA)、磁共振血管造影 (magnetic resonance angiography，MRA)、直接的数字剪影血管造影 (directdigitalsilhouette angiography，DSA)、经食管超声心动图 (transesophageal echocardiography，TEE)[2]，使该病诊断率大大提高，但AAD患者病情常较危重，上述方法需搬动患者，有些循环系统不稳定的患者不能耐受，消耗时间较长，增加了临床诊治风险，易错过最佳抢救时机;且上述影像学检查费用较高，在基层医院中不易普及，所以对急诊入院可疑患者如何准确、快速地进行排查，且明确诊断就显得及其重要。本研究的目的在于讨论AAD与D-二聚体之间的相互关系，来明确在疾病早期辅助诊断中D-二聚体所担任的角色，以及疾病早期D-二聚体浓度的高低对预后评估的影响。

材料和方法

一、研究对象

选择郑州大学第二附属医院心血管外科2011年10月至2014年2月期间入院经过CTA、MRA、DSA或TEE检查，且确诊为AAD的患者60例作为观察组，男47例，女13例，年龄30～86(52.13±12.28)岁。排除了壁间血肿、假性动脉瘤和合并ACS患者。观察夹层发生的具体位置进行DeBakey分型，其中Ⅰ型28例、Ⅱ型6倒、Ⅲ型26例。对照组选择相同时间区间入院且确诊为ACS患者48例，男31例，女17例，年龄35～83(51.56±12.32)岁。上述2组患者均排除了弥漫性血管内凝血、慢性肝脏疾病以及栓塞病等。

二、方法

两组患者在入院后抽取了静脉血，采用定量酶联免疫吸附试验检测血清中D-二聚体含量，2 h内可得结果。健康人血清参考值为＜0.5 mg/L。

三、统计学方法

结 果

一、一般资料

采集的病例中，男性患者明显多于女性患者，很大一部分患者都有高血压病史，同时收缩压、舒张压升高都相当明显，不到40%患者按医嘱应用降血压药物;心脏彩色超声诊断提示左心室肥厚;吸烟患者比率高达70%，接近半数患者合并有冠心病病史。见表1。

表1 60例AAD患者的基本情况和合并症

二、D-二聚体水平

AAD组D-二聚体水平[(1.58 ±0.86)mg/L]较对照组明显增高[(0.41±0.17)mg/L，P ＜0.05]。对AAD组预后情况进行统计学分析，发现死亡患者血液中 D-二聚体水平[(2.29±0.89)mg/L]远高于存活患者[(1.43 ±0.87)mg/L，P ＜0.05]。

讨 论

AAD是心血管系统疾病中较常见的急危重症之—[3]，起病急，病程发展快，死亡率高，多数患者在入院前或入院后24 h内死亡，且不同个体表现不同，与ACS准确鉴别很难，不正确的处置极有可能造成无法想象的后果。目前，CTA、MRA、DSA、TEE等影像学检查费用高、需挪动患者、消耗时间较长，且有一定适应症，限制了这些检查对AAD的早期筛查。因此在疾病早期，准确筛查和及时诊断对延缓病情发展、改善患者预后、降低死亡率具有重要意义。

D-二聚体是交联纤维蛋白原被纤维蛋白溶解酶降解的产物，可直接反映生物体内纤维蛋白溶解活性及凝血功能[4];它是机体内纤溶亢进、高凝状态的—个较为准确的理想标志物[5]。AAD发生是由于主动脉腔内内膜破损和主动脉中层分离，管腔内血液从主动脉破损处进入血管内膜与中动脉中层之间，形成夹层血肿，更危急的是沿主动脉壁进行纵行延展，假腔内血液形成广泛血栓。WEBER等[6]学者认为其病理生理机制可能为:急性主动脉夹层主动脉内膜撕裂后，主动脉壁破碎区域在组织因子作用下凝血系统激活。本研究结果证实，随撕裂区域增大，D-二聚体浓度相应升高。本研究中死亡患者血D-二聚体浓度水平明显处于较高水平，提示D-二聚体居高不下对判断AAD预后具有一定指导价值。此外，AAD发生时主动脉内膜的撕裂将导致组织因子释放，凝血系统进一步激活，原有凝血、纤维蛋白溶解系统平衡同时被破坏，D-二聚体浓度随机体凝血系统激活而增加。本研究结果可见，AAD患者D-二聚体浓度明显高于ACS患者，提示AAD与ACS患者纤维蛋白溶解系统和凝血系统均被激活，但ACS患者其疾病对主动脉影响较小，对机体纤维蛋白溶解、凝血系统影响较小，结果是D-二聚体升高幅度很小，远远低于AAD。综上所述，D-二聚体入院检测可为AAD和ACS早期鉴别诊断提供可靠的依据。

有研究显示，D-二聚体浓度如明显增高，常提示主动脉夹层撕裂的区域较大，其浓度与血流/假腔接触面积(血栓形成)成比例增高，病变程度、病变的累计范围也与AAD患者体内D-二聚体浓度呈正相关[7]。鄢韵升等[8]认为，D-二聚体浓度可作为入院AAD患者重要的早期排除指标。AAD死亡病例D-二聚体的浓度往往很高，而存活病例的浓度远低于前者。结果表明，D-二聚体浓度越高，预示主动脉夹层撕开的区域越广，患者情况越危重，预后较差，所以D-二聚体浓度高低可对早期入院AAD患者进行较为准确的分型，且也能为预后评估提供有效依据。

我们研究认为，AAD患者早期进行D-二聚体检测对疾病诊断具有重要意义，其结果显示阴性对排除AAD诊断提供了帮助。D-二聚体作为重要的筛查指标之—，降低AAD的漏诊率，争取抢救时机，使患者能够在最危急的关头得到最有效的救治。D-二聚体检测为AAD DeBakey分型、患者的预后评估都提供了较为准确的判断依据。

[1]陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2008:352-355.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社，2005:240-241.

[3]中华医学会.临床诊疗指南:心血管外科学分册[M].北京:人民卫生出版社，2009:133-139.

[4]KORACEVIC GP. Pragmaticclassification ofthe causes of high D-dimer[J].Am J Emerg Med，2009，27(8):1016.

[5]沈建成.急性脑梗死患者血清D-二聚体水平和高敏C-反应蛋白水平检测的临床意义[J].检验医学，2011，26(3):202-203.

[6]WEBER T1，HÖGLER S，AUER J，et al.D-dimer in acute aortic dissection[J].Chest，2003，123(5):1375-1378.

[7]HAZUI H，HITOSHI FH，NEGORO N，et al.Simple and useful tests for discriminating between acute aortic dissection of the ascending aorta and acute myocardial infarction in the emergency setting[J].Cire J，2005，69:677-682.

[8]鄢韵升.D-二聚体在主动脉夹层诊断中的作用及研究进展[J].心血管病学进展，2012，33(4):539-540.