等级医院评审标准下护理质量管理手册的设计与应用

王玉花，陈艳梅

（赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

护理质量管理是临床护理工作中保证病人安全，为患者提供优质服务的保障和基础，2012年卫生部正式启动了新一轮等级医院评审工作[1].在新一轮等级医院评审之初，护理质量管理依然存在若干问题，保守落后的护理质量管理理念，传统经验式的管理方法，有实施无效果的质量管理局面一直困扰着各级护理管理者.2011版医院评审标准中将质量与安全作为标准的核心，对质量与安全管理体系、管理目标、日常监控都做了明确规定，护理安全和质量更是护理工作中的重要内容[2].为提高护理质量管理能力，完善质量控制组织的职能作用，加强护理管理者的质量持续改进意识，不断提升护理工作质量、护理服务品质[3].我院护理部在2013年12月份，通过对等级医院评审标准的学习解读，以及临床的论证调查研究，在充分征求临床护理管理者意见的基础上，对护理质量管理手册进行了编写设计及2014年一年时间的临床使用，使用效果较好，现介绍如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院是一所集医疗、教学、科研、急诊急救于一体的三级综合医院，现开放床位1970张，分为新城院区和老城院区两个院址.设有77个护理单元.全院护理人员1005名，全院护士与床位比1：0.51；临床一线护士720人，床护比1:0.36；学历：本科532名，大专464名，中专9名；职称：主任护师12名，副主任护师57名，主管护师180名；护师416名；护士340名.

1.2 护理质量管理手册的设计与应用

1.2.1 建立护理质量管理组织 成立护理质量管理小组，由护理部主管护理质量管理的副主任组织会议，对等级医院评审标准的内涵进行培训，针对等级医院评审标准及临床上的护理质量管理现状问题进行调研及讨论，组织人员对2013年临床77个护理单元进行问卷调查，并将结果进行原因分析，结合评审标准要求逐条设定相应的质量项目，根据质量持续改进策略设计质量管理流程及表格.进行手册的设计和重新修订质量控制标准，包含所有护理质量管理的要素点.

1.2.2 护理质量管理手册的设计 依据等级医院评审标准第五章《护理管理与质量持续改进》内容，设计以下几大方面.（1）护理质量管理组织体系构图，护理部及科室的质量管理组织及人员职责，设计出院科两级规划计划粘贴处以及完成情况记录页，护理质量管理专题会议记录页，年度护理管理目标值及每月落实目标值记录页，护理部每月进行的计划落实跟踪页，按PDCA模式设计护理工作持续改进项.（2）修订了十三项病区质量管理标准和十三项特殊科室质量管理标准，包含了所有等级医院评审标准第五章的质量内涵要素，装订在手册的最后面，便于查询.（3）把护理部每月跟踪内容、科室跟踪内容进行分类，制定护理部月质量持续改进情况记录页，科室月护理质量持续改进记录页，并依据PDCA质量改进循环步骤设计跟踪方法进行装订.（4）设计了科室每周护理质量持续改进记录PDCA小循环.（5）质控会议记录设计为护理部和科室两部分（分月和季度），使质量落实有反馈轨迹以及重新改进.（6）护理安全管理方面：设计了不良事件上报月分析讨论记录；跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等评估、分析、整改、上报月记录.（7）设计了危重病人月上报记录，便于护理部及科室进行全面分析，科学管理.（8）依据护理质量核心条款，设计了优质护理服务目标值落实记录，月满意度调查记录，包括患者、医生、护士三方面.（9）为体现持续改进设计了质量管理季度总结项和半年总结项以及年度总结项目.

1.2.3 护理质量管理手册的应用与管理 护理部负责对手册使用方法及设计理念进行培训，对使用过程中存在问题进行收集整理，使用一年后再次进行问卷调查，分析使用前、改进后数据统计结果，进行效果验证，确定本手册设计与应用的必要性.

1.3 评价方法

统计2013年1-12月份手册使用前与2014年1-12月份手册使用后护理质量持续改进内涵知晓及持续改进质量的效果评价，通过前后对照效果研究和问卷调查结果显示，使用质控手册后，各级护理管理者对新的标准的理解、掌握、执行能力都有了显著的提高，护理质量持续改进成效显著，在临床护理质量管理中，护理管理者更愿意接受改进后的质量管理方法，对护理质量管理起到了一定的推动作用.

1.4 统计学方法

所得数据采用统计描述及x2检验，检验水准a=0.05.

2 结果

我院自2014年1月启动《护理质量管理手册》设计编写以来，77名护士长参与使用，其中副主任护师50名，占65%；主任护师2名，占3%；主管护师24名，占31%；护师1名，占1%.在编写过程中，全体护士长学习等级医院评审标准，领会内涵要求.同时对2013年未使用质量管理手册前的护理质量管理现状进行了问卷调查，对临床护理质量持续改进状况进行了分析，2014年1月手册编写完成并投入到临床使用.2015年1月，对2014年手册使用一年时间的效果进行了调研分析，运用对照手法，将2013年与2014年的质量改进效果进行了对照.

手册使用前后各护理单元护士长对护理管理内涵知晓、质量管理工具的使用、PDCA护理质量管理方法和质量持续改进效果进行了调查.2013年11月份及2015年1月份对全院77个护理单元于同一时间进行现场问卷调查，共有77位护士长参与调查，回收有效问卷77份，回收率100%.结果见表1，差异有统计学意义(P<0.05).使用护理质量管理手册后，护理质量持续改进效果显著提高(P<0.05)，结果见表2.差异有统计学意义(P<0.05).

表1 使用护理质量管理手册前后在护理质量持续改进的方式、方法、科学管理方面的调查问卷结果分析

表2 认为护理质量持续改进有效果调查问卷

3 讨论

等级医院评审标准要求评审围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”几个关键要素[4]，通过质量管理手段，阻断和改变某些不良状态，使质量管理更加规范、科学、系统、体现质量持续改进效果，有效地提高自身的管理水平，保证护理安全，从本次研究结果可以看出，使用护理质量管理手册有以下优点：

（1）护理质量管理手册的编写是将等级医院评审的质量管理理念及持续改进的规范化管理方法引入临床，编入手册，为更科学、更系统的做护理管理提供了依据，带来了方便，使质量管理更加科学，等级医院评审标准落实更有效，目标化管理更加完善，各级护理管理者对新的标准的理解、掌握、执行能力都有了快速的提高，从而使护理质量持续改进成效更加显著.

（2）护理质量持续改进是等级医院评审中护理管理的关键内涵，本着护理质量持续改进的流程管理理念，以满足病人需求为导向，以病人满意为目标，保证安全为目的而制定出各项护理质量标准，对各项护理活动均按流程进行操作.护理管理者对等级医院评审标准的把握更加准确，对质量、安全、服务内涵落实有了更精准的认识，PDCA质量持续改进效果更加明确，为落实目标化管理起到了积极的推动作用，有效提高了医院整体的护理管理水平.

（3）护理质量管理是临床护理工作中保证病人安全、为患者提供优质服务的保障和基础，更是医院护理事业规范发展的生命线[5].对患者而言：严谨规范的护理管理维护了医院的良好形象；对医院而言：护理质量管理更加科学和规范，落实“以患者为中心”的护理服务提供了质量与安全的保障.提升了医院护理质量管理水平，树立医院更优质的社会形象；对护理同仁而言：由于等级医院评审对医疗管理质量的提升产生的重要影响，转变了长期以来落后的护理质量管理理念，僵化保守的管理方法，有实施无持续改进效果的质量管理局面，注重从临床实际角度出发，重视基层护理人员对标准流程的掌握，从宏观和微观不同角度出发将整体管理思维模式贯穿，使管理及学习模式简明化，流程化，体现护理人才培养的高增值化[6].护理工作效率提高，由于护理质量管理手册的使用简化了护理工作过程，设计合理，项目清楚，流程科学化、质控标准化，争取了最佳的护理服务效果，减轻了护理管理者的工作负担，保障了患者安全，为社会创造价值.

综上所述，等级医院评审标准下护理质量管理手册的设计与应用，广为临床护理管理者欢迎和接受.此手册可广泛应用于各医院各科室，落实等级医院评审标准下的质量管理内涵，转变护理质量管理理念，应用科学的管理手段提高管理水平.此手册理论优势突出，临床使用方便，管理方法易于掌握，质量持续改进效果显著，应用前景广阔.

〔1〕卫生部办公厅.关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知[S].2011-12-23.

〔2〕李婷婷.转变观念持续改进护理质量将等级医院评审工作常态化——访卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室主任陈晓红 [J].中国护理管理，2012,12（8）：18-19.

〔3〕吴欣娟，张红梅，曹晶，等以等级医院评审该工作促进护理工作的持续发展[J].护理管理杂志，2012,12（8）：546-547.

〔4〕吴丹，杜鹃，吴德全，柳燕．等级医院评审促进护理质量持续改进[J]．护理学杂志，2013，10（28）：4－5．

〔5〕张幸国,刘庭芳,杨泉森.追踪方法学在医院评价及质量持续改进中的应用[J].中华医院管理杂志,2011,(09):691-694.doi:10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2011.09.017.

〔6〕Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.Tracer methodology:tips and strategies for continuous systems improvement[M].Oakbrook Terrace:Department of Publications of Joint Comm ission Resources,2011.25-70.