我国公立医院绩效评估改革探讨

○谭旭

（深圳市妇幼保健院 广东 深圳 518028）

我国公立医院绩效评估改革探讨

○谭旭

（深圳市妇幼保健院 广东 深圳 518028）

目前公立医院绩效分配多采用以收入为主导的全成本核算方式，这种方式曾经在激励员工积极性上起到了一定的作用，但是其局限性也逐渐显现。而“以资源为基础的相对价值体系”的绩效考评模式（RBRVS），真正体现了“效率优先，兼顾公平，按劳计酬”的分配原则，医、护各自工作量能够及时准确量化，更加符合国家在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出的“实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性”的要求。同时，对医院的医护、医技、管理、科研人员在同一体系中进行经营、社会影响力、行政事务、KPI四大指标的综合绩效考评，来调动医院每位员工的积极性，也促进个人与组织绩效水平的双重提升。

公立医院 绩效评估 改革

国务院近期关于深化医药卫生体制改革的意见中提出，要积极推进公立医院改革，统筹推进公立医院管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等综合改革。要逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两项来源，定期开展医疗服务成本测算。因此科学地考评医疗服务效率，加强成本核算控制，加强成本控制力度，有效降低病人的医疗费用已经成为新医疗改革的内在要求和重要内容。

一、当前公立医院绩效考评模式介绍

1、公立医院当前绩效分配模式的情况

我国自上世纪80年代实行医改以来，医院的分配模式随着国家政策和外部环境的变化历经平均主义分配、简单的收入考核分配、效益分配几种模式。在当前我国大部分公立医院实行的是以收支结余法为基础的院、科两级的全成本奖金核算方法。这种奖金分配模式是以医院的收支余额再按比例提成的方式来确定奖金，奖金的计算公式为：临床科室奖金总额=（科室收入-科室成本）×P%。其中，P%是奖金分配系数，每年由医院管理者凭借经验及过往年份的收支情况来测算而来。

2、当前绩效考评分配模式的优点及不足

公立医院的这种全成本核算方法对医院实际发生的成本费用进行了完整的整理、计算和分配，通过将行政科室、医技科室的成本层层分摊到临床科室之中，可以计算出医疗总成本和单位成本。进而确定这段时期内的成本水平，以便对医疗活动加以控制和考核，为成本管理提供客观、真实的成本资料。医院的全成本核算既是对医院一定时期内实际发生的各种耗费进行归类，如实反映的过程，也是对医院成本计划的事实进行检验和控制的行为，在为医院的成本管理和运营管理提供决策依据方面起着重要的作用。对比之前的平均分配模式和简单的收入计算分配模式，更合理地在医院内进行收入的二次分配和更好地激发了医务人员的积极性。

但是随着医院的发展，这种绩效分配制度也暴露出一系列问题，主要体现在以下三方面。一是现有财务指标难以体现医师、护理、技师等不同医疗岗位的劳动投入和劳动价值。如急诊科、儿科等科室，门诊量大，病房床位周转快，诊疗项目技术含量高，但因其诊疗项目收费定价偏低，导致收入和结余较少;而CT、MRI等大型设备医技科室，作为辅助检查科室，主要依靠医院资金投入的先进的设备为临床的诊断、治疗提供依据却能凭借收费标准较高及消耗低而获得较高的收入和结余。这种因医疗服务定价部门的导向作用造成的收入不平等不能完全体现按劳分配、效率优先的原则。二是全成本奖金核算分配模式易导致临床科室过度医疗行为，使得科室过分注重自身创造的利益导致医患关系的紧张，不利于医院长久持续的发展。三是全成本奖金核算难以突出成本管理的可控性，这种模式试图用“收入”和“成本”的指标设定，达到临床科室增加收入，降低成本的目的。但事实上，医院的经营成本根据不同的属性、不同的用途有不同的分类方式，并非所有的成本都在临床科室的管控范围之内，医院的经营成本根据用途和属性的差异有不同的分类方法，临床科室由于其功能局限性不能完全掌控所有成本，导致成本核算缺乏公平公正性，从而影响部分科室人员参与全成本核算管理的积极性。

二、RBRVS考评模式简介

1、RBRVS的概念

RBRVS全称是Resource-based relative value scale，即“以资源为基础的相对价值体系”。RBRVS主要是通过比较医生服务中投入的各类资源要素、成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总核算，计算出每项诊疗服务项目的医师劳务费。其最大的特点就是可以细化医师绩效奖金的来源，甚至落实到每一个诊疗项目上。

2、国外实行RBRVS的情况介绍

RBRVS评估系统是由哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授及其团队经过10年的努力研究出的医师报酬支付系统。这种支付系统通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对价值。该评估系统始于1992年在美国试行，之后在德国、加拿大、日本等国家也应用多年。其明显的优点就在于它将绩效与工作量进行了勾连，而不再是简单地与收支结余挂钩。计算方法为：RBRVS=（TW+RPC+RL）*GAF，其中：

TW为医师投入（时间，复杂度），占52%；

RPC为专科执业成本系数（不同专科之间的比较系数），占44%；

RL为医疗过失保险费（风险系数），占4%；

GAF为地区调整因数。

这种评估系统将医生的收入与药品、设备检查脱离开。而与疾病诊治紧紧联系，建立了统一的价值体系，各临床科室具有可比性，能够直接明了地体现医务工作者的工作价值。

3、我国公立医院实行RBRVS的背景分析

国家卫生计生委于2013年发布了《加强医疗卫生行风建设九不准》，“九不准”里明确要求：不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩;不准开单提成;不准违规收费。而对于大多数当前施行收支结余式的全成本核算奖金分配模式的公立医院，容易误导医院的奖金核算分配单纯以经济收入为目的，偏离公立医院的价值追求，导致公立医院失去公益性和社会性。RBRVS可以彻底摒弃与医院收入、药品的联系，按照医院不同的服务对象和工作性质，对医师、护理、技师、药剂、行政后勤等不同岗位进行测算。从而解决全成本核算分配存在的某些问题，落实新医改精神，充分利用好绩效奖金的激励效果，提高医生的积极性，提高医院的运营效率。

三、公立医院绩效量化变革实践的研究与探讨

1、医院绩效量化变革的战略目标

鉴于收支结余式的成本核算绩效分配的局限性，公立医院实行绩效量化变革势在必行。新的绩效方案既要与单纯的收入脱钩，还要与工作量挂钩，与劳动力成本、风险因数、贡献度大小有所联系。为体现医院的综合运行情况，还要反映出医院临床、教学、研究、管理等四个维度的绩效特征，同时核算医疗活动的成本情况，增强员工的成本节约意识，加大成本管控力度。

2、医院绩效量化变革的核心设计

根据先行采用RBRVS医疗机构的运行经验，RBRVS的设计原则有以下几方面。第一，必须是医师亲自操作的项目；风险及技术含量高的项目，绩效费率高，反之则低；单位工作量耗费人力价值多的项目，绩效费率高；医师只判读不亲自操作的项目，绩效费率低；药品、材料、血液项目不计绩效。第二，护理人员所从事项目从技术难度、风险程度、执业成本相比较都远低于医师群体，所以更适合采用时间单价制。这样能更精确地核算出护理人员的工作量，从而体现出护理人员的独特价值。第三，对于医技科室由于其工作性质的差异性较大，可以采用RBRVS体系、时间单价制和人员费率法来不同对应。第四，对于后勤人员的绩效考评可以参造企业管理中的KPI考评。KPI指标又称关键业绩指标，是通过对组织内部某一流程的输入端、输出端的关键参数进行设置、取样、计算、分析，衡量流程绩效的一种目标式量化管理指标，是把组织的战略目标分解为可运作的远景目标的工具。KPI可以使科室主管明确科室的主要责任，并以此为基础，明确科室人员的业绩衡量指标，使业绩考评建立在量化的基础之上。医院常见的KPI指标有：资产利用率、业绩完成率、费用控制情况、满意度水平、服务效率等。

3、绩效变革考核实施方法

关于RBRVS的实施流程我们可以考虑分以下步骤进行。

（1）我们以医疗行为工作来量化医师的绩效奖金。按照RBRVS评估系统的理论，对医师服务建立量化考核标准或体系，要对医师服务进行分层，以确定其资源成本。在诸多的医师服务项目中，医师的总工作量为工作时间和劳动强度。劳动强度包括脑力消耗及临床判断、技术技能及体力消耗、承担风险的压力3个不同层面，是医师服务必不少的资源投入。所以，RBRVS评估系统的一个核心因素是合理评估医师的工作量。这项工作可以参照已经实行RBRVS单位的项目来和本单位医疗项目进行比对，对于找不到对应项的项目可根据自身情况来评估工作量。另外在工作过程中可以根据实际情况对各项目工作量进行调整。

（2）将医师的工作量绩效奖金分为执行费和判读费。绩效奖金中的执行费来自于亲自执行的医疗行为，如医师出门诊、进行查房、实施手术及换药等。对医师参考检查、检验报告诊断疾病的行为，我们将其称为“判读”。由于检查、检验等医疗服务项目是由医技科室完成的，因而对医师来说，判读费的相对价值比率要比执行费低很多。医生的奖金以医疗组（门诊各科）为核算单位，核算公式为：医疗收费项目单价*计奖比率（相对价值比率）。以执行费为例，我们可以将门诊挂号费计奖比率定为0.5、急诊挂号费计奖比率为1、阑尾切除术的计奖比率为0.1等。那么，医务人员完成各项服务的实际收费与各自计奖比率的乘积，就是医师的酬劳。如阑尾切除术收费1000元，计奖比率0.1，医师完成一例手术可获奖金100元。在绩效考核中，以此公式核算出每个医疗组当月完成的医疗处置项目（工作量）执行费和判读费的总额，作为奖金的基数，然后减去可控成本，就是可发奖金的金额。其中，奖金的70%直接发给医疗组，30%要由医院根据每月的质量考核结果再下发。

（3）护士奖金依据护理时数量化核发。护士的奖金完全与医师的工作脱钩，对护理的绩效奖金采取综合考核护理工作量和护理时数。护理工作量包括直接和间接护理的项目。直接护理项目为通过物价收费的几倍护理、注射、吸氧等，对这些项目根据技术含量和风险，逐项确定不同的相对价值比率计奖。而对于那些不易量化评估的非直接效益的护理劳动，如“实际占床日数”、“入出院病人数”等，我们将其作为间接的护理项目核算奖金。对于护士奖金的确定，我们是按照护理患者的人数（工作量）及难易程度（护理时数），参照RBRVS评估系统的工作量化评估标准加以确定的。护理时数是对各科护理绩效考核的一种补充。它是依据病种护理的难易程度、技术要求和护理治疗风险等诸多因素，对不同的病区确定不同的护理风险系数，这在病区之间存在相当的差异。如比较产科与新生儿科的一级护理，新生儿病患的护理活动就远远高于产科患者。由于目前的级别护理收费并未就临床专科的属性有明确的区分，所以，通过护理时数的考核，可以对护理人员的工作量作进一步的权衡。可以将医院的护理单元按不同等级分类，分别确定护理时数，时数越高的护理单元，得到的绩效奖金就越高。

（4）对医技人员绩效奖金的考核，我们可依据完成检查和检验的工作量、具体技术的责任和风险大小、检查操作所耗的时间、医技使用设备的价值消耗等。对检查、检验项目按收费的标准，逐项确定不同的相对价值比率或效益单位进行计奖。

（5）将医疗服务可控成本纳入绩效奖金核算管理。现在，不少医院对临床科室实行“全成本核算”的奖金分配，即收入减成本支出后再提成奖金。这种“全成本核算”的方法，无法管理所有的医疗服务成本。因为，医院运营的全部成本，并非都在临床科室的管控范围之内。真正属于临床可控成本范畴的只有三类，即科室人员的工资、不计价卫生材料及低值易耗品。医院对这些可直接管控的成本完全交给临床科室管理，并与其工作量产生的绩效奖金直接挂钩，也就是在核发的绩效奖金中扣除这三类可控的成本。这样既能充分体现权责相符的原则，又能起到较好的节能降耗效果。绩效工资分配更加透明、公正。

（6）对于行政后勤人员我们可以从管理绩效、教学绩效和科研绩效几方面的KPI指标来进行考核。其计算公式为：绩效奖金=科室人员绩效奖金基数*KPI得分，其中人员绩效奖基数要依据其岗位评估进行。岗位评估分要根据其知识能力得分、解决问题得分和岗位责任得分综合完成。

四、RBRVS在医院运行的前景分析

RBRVS评估系统彻底突破了以往奖金发放的局限性，改变了以往医院按收分配、多收多得的逐利倾向，更好地体现了多劳多得、优劳优得的酬劳分配原则，有效杜绝了医务人员奖金和药品收入挂钩的现象。由于新的绩效奖金分配重在体现每一个诊疗项目的劳务价值，将鼓励医师减少大处方、滥检查，激励医护人员开展技术先进、风险低的诊疗技术，如激光治疗、介入手术等来获取优质报酬。实行奖励激励机制，体现向临床部门、关键岗位、关键技术人员倾斜的政策，将有效调动医务人员的积极性。其工作量设计方法能将医师、护士、科研人员和后勤管理人员的不同工作内容予以科学的计算比较，归纳到一个统一的价值体系。在医疗服务要求不断提高的今天，RBRVS绩效评估方法将给予广大医护人员更有效的激励，保持医院核心竞争力。我们唯有适应改革的新形势，不断创新来促使医疗卫生事业的持续发展。

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陈丹）