应用主动固定电极行永久性起搏器植入术患者术后早期体位干预及下床活动的效果观察

周 艳，陈梅青

随着起搏器植入技术的发展，起搏器的应用已从单纯治疗缓慢型心律失常扩展到快速型心律失常、心肌病及终末期心力衰竭等多种疾病。据统计，我国每年约有2 万人植入起搏器。临床实践发现，起搏器植入术后要求患者肢体制动及长时间卧床，导致患者心理、生理需求得不到及时满足，舒适度下降，且易出现相关并发症。近年来，由于使用螺旋状主动固定电极，电极脱位率大幅度降低，心房和心室电极导线脱位率分别低于5%及2%［1］，同时也缩短了患者的卧床时间。目前，国内外对应用主动固定电极行永久性起搏器植入术患者术后卧床时间尚无定论，为了提高患者舒适度，避免电极移位、囊袋积血等并发症发生，笔者对应用主动固定电极行永久性起搏器植入术患者术后进行早期体位干预及下床活动干预取得较满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012—2013 年扬州市第一人民医院心血管内科收治的应用主动固定电极行永久性起搏器植入术患者42 例，其中高度房室传导阻滞16 例、病态窦房结综合征26例，均无严重合并症，能够配合干预，符合永久性起搏器植入的Ⅰ类或Ⅱa 类适应证，固定电极型号为CapSureFixNovus－5076 型(美国美敦力公司生产)。采用抽签法将患者随机分为试验组22 例和对照组20 例。试验组中男12 例，女10 例;年龄56 ～82 岁，平均70.8 岁;植入单腔起搏器10 例，植入双腔起搏器12 例。对照组中男10 例，女10 例;年龄52 ～89岁，平均70.6 岁;植入单腔起搏器9 例，植入双腔起搏器11例。两组患者性别、年龄及植入起搏器类型间具有均衡性。所有患者知情同意，且获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 试验组 术后给予早期体位干预并进行下床活动:(1)患者术毕平卧2 h 后按需求取平卧位或略向左侧卧位30°，并于肩、腰、臀部垫一三角形体位垫，床头可抬高30°。(2)患者术侧上肢采取收肩屈肘过胸位，肩关节制动24 h，避免高举手臂，切口处0.5 kg 沙袋压迫4 h，术侧肩部垫一软枕，防止沙袋移位。患者头部、术肢前臂、臀部、下肢可以活动。(3)去除沙袋后无胸闷、气促、切口渗血者可下床活动，活动方式为护士或家属辅助床边走动、床边排便等，活动时间为3 ～5 min，活动期间如有不适则停止活动，及时汇报医生进行处理。

1.2.2 对照组 术后给予常规护理措施，嘱患者绝对卧床休息，术侧肩关节制动，切口处0.5 kg 沙袋压迫4 h，24 h 下床活动。

1.3 观察指标 (1)术后4 h、24 h 舒适度:采用美国舒适护理专家Kolcaba 研制的舒适状况量表(GCQ)进行评价，该量表已被证实具有良好的信、效度［2］，包括心理、生理、环境和社会文化4 个维度，共28 个条目。该量表采用1 ～4 Likert Scale 评分法，正项题1 表示非常不同意、4 表示非常同意，反项题1 表示非常同意、4 表示非常不同意，分数越高说明越舒适。由经专门培训的责任护士向患者解释量表中的问题及要求，由患者自行填写，若患者无法填写则自述由护士代写。(2)术后并发症发生情况:观察并记录术侧肩、肘关节僵硬疼痛、腰酸、尿潴留、便秘、电极移位、囊袋积血的发生率。便秘:≥72 h 才有1 次排便［3］;囊袋积血:患者主诉切口疼痛，皮肤淤黑，皮下有波动感。术后要求责任护士巡视观察1次/h。

1.4 统计学方法 应用SPSS 15.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以(x ±s)表示，采用两独立样本t 检验;计数资料采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 舒适度 试验组患者术后4 h GCQ 评分为(90.6 ±2.8)分、术后24 h 为(86.0 ±1.7)分;分别高于对照组的(43.0±3.2)分、 (63.0 ±2.87)分，差异有统计学意义 (P ＜0.05)。

2.2 术后并发症发生情况 试验组肩、肘关节僵硬疼痛、腰酸、尿潴留、便秘发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);两组电极移位、囊袋积血发生率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。

表1 两组患者术后并发症发生情况比较〔n (%)〕Table 1 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups

3 讨论

3.1 长时间卧床对永久性起搏器植入术后患者的影响 国内认为起搏器植入术患者术后卧床时间应为12 ～72 h，而临床实践中，多数医院认为应用主动固定电极行永久性起搏器植入术患者应于术后24 h 下床活动。传统卧床时间虽然可避免电极脱位等并发症的发生，但常使患者感到腰酸背痛、腹痛、腹胀等，严重时由于术侧肢体绝对制动造成术侧肩、肘关节僵硬疼痛，甚至肩周炎、上肢静脉血栓形成。本研究中试验组患者进行术后早期体位干预及术后4 h 下床活动，减少了长时间卧床给患者带来的不适，且并未增加术后并发症的发生。

3.2 永久性起搏器植入术患者术后早期体位干预及下床活动的安全性 1987 年Belott 等［4］研究表明，起搏器植入术患者术后卧床时间平均为5.7 h 是安全可行的，Haywood 等［5］也证实此结果;而国内学者认为起搏器植入术患者术后卧床时间应为12 ～72 h。起搏器植入术患者长时间卧床主要是防止起搏器术后并发症如电极脱位、囊袋积血等发生。近年来，电极的制造工艺有了很大改进，螺旋主动固定电极较传统被动固定电极具有不易移位及符合生理起搏、卧床时间短等优点［6］，其是通过旋出的弹簧拧入心肌内组织被吸附于主动固定电极内而达到牢固固定的目的。张爱琴等［7］研究认为，在电极定位及固定牢靠的前提下，术后早期下床并不增加起搏器电极脱位的危险性，相反早期下床为患者带来很多益处。张秋霞等［8］认为，囊袋积血的关键是术中彻底止血，术前、术后停用抗凝药。毛继康等［9］分析了628 例起搏器植入术患者囊袋积血的原因，未提及与早期下床活动有关。本研究中仅对照组出现1 例囊袋积血患者，主要与其术前使用拜阿司匹林有关，经加压包扎及红外线照射后血肿吸收。

3.3 早期体位干预及下床活动增加患者舒适度 Kolcaba 早在1995 年就提出舒适护理理论，将舒适护理与整体护理理论相联系，舒适护理作为整体护理所追求的目标，是使患者达到生理、心理最愉悦的状态，是一种个性化、人性化、整体化的护理模式［10］。本研究中术后4 h 下床活动的试验组患者舒适度高于24 h 下床活动的对照组，表明有效的舒适护理为起搏器植入术患者术后康复创造了有利条件。

综上所述，应用主动固定电极行永久性起搏器植入术患者术后早期体位干预及下床活动是安全有效的，可满足患者心理、生理需求，提高患者舒适度，且未增加起搏器植入术后并发症发生率，值得临床推广。但本研究尚存在一定的局限性，如样本量小，观察指标的精确性及客观性还有待进一步提高等。行三腔起搏器(如双房起搏)因左房电极游离于冠状窦内，电极脱位率较高，则患者卧床时间应延长。因此，在临床护理过程中，要充分评估患者年龄、病情、起搏器种类等，特殊病例要制定个体化的卧床时间。

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