BMI、γ-GGT、TC 及TG 与非酒精性脂肪性肝病关系的临床和病理研究

李友炳，张 军，杨 静，曾达武，林 苏，游 佳，刘豫瑞，江家骥

1.福建医科大学附属第一医院肝病中心，福建 福州350004;2.河南职工医学院

随着人们生活水平的提高、饮食结构的变化和生活、工作模式的改变，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)发病率逐年上升，并呈年轻化趋势。NAFLD 作为一种常见病，其临床症状不明显，不易引起人们的重视。NAFLD 是由多种原因引起的脂肪代谢失调，早期治疗可痊愈，不及时纠正可进展至肝纤维化，甚至肝硬化或肝癌［1-2］。长期以来，NAFLD 的诊断主要依据影像学检查，但影像学诊断往往滞后。虽然肝活检是诊断该病的“金标准”，但是肝穿刺活检是一种有创检查，存在一定风险，大部分患者难以接受，故不能作为临床常规诊疗手段。本研究回顾性分析经肝穿活检确诊为NAFLD 患者的临床病理特点，旨在寻找脂肪肝的早期诊断指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006 年1 月-2012 年12 月在福建医科大学附属第一医院接受肝脏穿刺确诊为NAFLD 的患者113 例，男89 例，女24 例，年龄23 ～59岁，平均年龄(38.67 ±8.84)岁，其中91 例患者合并慢性乙型病毒性肝炎，NAFLD 诊断依据中国2010 年《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》［3］。排除慢性丙型病毒性肝炎、药物、化学毒物中毒史、肝豆状核变性、自身免疫性肝病、妊娠及酒精性肝病。

1.2 实验室检查 收集113 例患者的性别、年龄、身高、体质量、肝功能、血脂全套和空腹血糖。γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyl transferase，γ-GGT)采用罗氏公司速率法检测，碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyeride，TG)和空腹血糖采用罗氏公司氧化酶法检测，仪器为日本罗氏公司P800 全自动生化分析仪测定。体质量指数(body mass index，BMI)= 体质量(kg)/身高2(m2)。

1.3 组织病理学检查 全部患者均在彩色多普勒超声(美国ACUSON 公司生产ASPEN)引导下，用16G精细活检针(日本日医有限公司生产)进行1 s 快速肝穿刺术，取肝组织长≥1.5 cm，立即固定于4%中性甲醛液中，经石蜡包埋，连续切片做HE、Masson 和网织纤维染色，由两位以上病理医师进行读片诊断。肝脏炎症、纤维化及脂肪肝分期参照国际Scheuer 系统标准及我国2000 年病毒性肝炎防治方案［4-5］。

1.4 统计学处理 使用SAS 16.0 统计软件进行数据分析，正态分布计量资料采用x-±s 描述，Spearman 等级相关进行相关分析，受试者工作曲线(ROC)进行诊断阈值分析，P ＜0.01 为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 经肝脏穿刺病理确诊为NAFLD 患者的BMI、TC、TG 和γ-GGT 均值均高于正常值，其中以TG 及γ-GGT 升高较明显，差异有显著统计学意义(P＜0.01，见表1)。

2.2 肝脏脂肪变性与BMI、TC、TG、空腹血糖、γ-GGT、ALP 水平的相关性 通过Spearman 等级相关分析显示，BMI、TC、TG、空腹血糖、γ-GGT 水平与肝脏脂肪变性呈正相关，相关系数分别为0. 861、0. 818、0.875、0.626、0.857(P ＜0.01)，ALP 与肝脏脂肪变性无明显相关性(见表2)。

表1 患者年龄、BMI、TC、TG、空复血糖、γ-GGT 及ALP 均值水平Tab 1 The average value of age，BMI，TC，TG，fasting blood glucose，γ-GGT and ALP of patients

表2 肝脏脂肪变性与BMI、TC、TG、空腹血糖、γ-GGT 及ALP 水平的相关性Tab 2 Correlation of hepatic steatosis with the levels of BMI，TC，TG，fasting blood glucose，γ-GGT and ALP

2.3 肝脏脂肪变性与肝脏炎症及纤维化程度的相关性 通过Spearman 等级相关分析显示，肝脏炎症程度及纤维化水平与肝脏脂肪变性无明显相关性，相关系数分别为0.086 和0.073(P ＞0.01)。

2.4 BMI、TC、TG、空腹血糖及γ-GGT 对肝脏脂肪变性程度的诊断价值 应用ROC 曲线建立患者BMI、TC、TG、空腹血糖及γ-GGT 对肝脏脂肪变性病理诊断曲线，其中BMI、TC、TG 及γ-GGT 曲线下面积均≥0.9，而空腹血糖曲线下面积≤0.9(见表3)。

3 讨论

正常肝脏脂肪含量为肝重量的3% ～5%，如果超过肝脏重量的5%即为脂肪肝［6］。脂肪肝主要病因有肥胖、酗酒、营养不良、糖尿病、高脂血症、化疗和服用过量类固醇激素等［7］。近年来，BMI 和腰围等反映肥胖的指标与NAFLD 的关系越来越受到重视。有研究表明，BMI 增高是引起NAFLD 的直接危险因素，并最终可使患者发展为NAFLD［8］。BMI 是目前判断肥胖的最主要指标，肥胖患者NAFLD 发病率为40% ～100%，其发生NAFLD 的危险度是非肥胖者的4.6 倍。本研究显示NAFLD 患者BMI 平均水平明显高于正常水平，其与肝脏脂肪变性程度呈正相关，BMI 值对于诊断肝脏脂肪变性有较高的准确度。肝脏是合成、贮存、转运和分解脂质的枢纽，在脂质代谢中起着至关重要的作用。脂质代谢中，肝脏主要合成TG、TC 以及磷脂，并以极低密度脂蛋白形式分泌释放入血，以供应其他组织器官的利用［9］。当肝脏合成TG 的量超过肝脏合成和分泌极低密度脂蛋白的能力，就会导致TG 沉积于肝细胞内形成脂肪肝［10］。本研究显示，NAFLD患者血清TC 和TG 均值均高于正常值，二者与肝脏脂肪变性程度呈正相关，高TC 和TG 对判断肝脏脂肪变性亦有较高的诊断价值，其中以TG 判断肝脏脂肪变性程度的意义更大，与文献报道一致［11］。20% ～40%的NAFLD 患者合并有2 型糖尿病［12］，另外，高三酰甘油血症引起胰岛素抵抗，外周组织对胰岛素敏感性降低，导致血糖升高［13］;同时高血糖反过来可刺激胰岛素分泌增加，引起高胰岛素血症，胰岛素促进肝脏合成大量的TG 和极低密度脂蛋白，而使TG 升高，并在肝内聚积，形成脂肪肝。

表3 BMI、TC、TG、空腹血糖及γ-GGT 对肝脏脂肪变性病理诊断的价值Tab 3 The value of BMI，TC，TG，fasting blood glucose and γ-GGT in pathological diagnosis of liver fatty degeneration

γ-GGT 和ALP 为胆系酶，当胆道梗阻或毛细胆管淤胆时，二者明显升高。γ-GGT 在脂肪肝病变中是一种保护性酶，在抗氧化和促进氧化型谷胱甘肽转化成还原型谷胱甘肽过程中起重要作用［14］。有文献报道，当脂肪变性越重，γ-GGT 反应性升高越明显。酒精性肝病患者γ-GGT 往往升高更明显［15］，而多数文献报道NAFLD 患者γ-GGT 也有一定程度的升高，但多为轻度升高［16-17］，与本研究结果一致。另外，本研究发现γ-GGT 升高程度与肝脏脂肪变性程度呈正相关，并且对不同脂肪变性程度的脂肪性肝病具有较高的诊断价值。目前尚未见ALP 与脂肪肝关系的文献报道，本研究显示其与NAFLD 无相关性。

总之，通过本研究，我们可通过患者的BMI、TC、TG、空腹血糖及γ-GGT 水平初步判断患者肝脏脂肪变性程度，从而为临床医生判断患者病情提供参考。另外，本研究所入选患者多合并慢性乙型肝炎，单纯NAFLD 患者较少，目前关于慢性乙型肝炎与NAFLD的发病关系尚不确切，乙肝病毒感染是否加重肝脏脂肪变，有待于进一步的研究。

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