腹腔镜肝切除治疗肝脏占位性病变

宫金伟，许 军，刘春富

哈尔滨医科大学附属第四医院普外科，黑龙江哈尔滨150001

自从Reich 等［1］于1991 年首次完成了腹腔镜下肝脏肿瘤的切除术后，历经20 多年的发展，腹腔镜手术已经成为了治疗各种良性、恶性肝脏疾病的标准方法，并且在可行性和安全性上已经得到了许多报道支持［2-3］。哈尔滨医科大学附属第四医院普外科2009 年4 月-2013 年10 月成功完成了47 例腹腔镜下肝脏占位性病变切除术，并与同期完成的31 例开腹切除手术比较分析，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集哈尔滨医科大学附属第四医院普外科2009 年4 月-2013 年10 月完成的78 例肝脏占位性病变手术患者的临床资料，依据手术方式的不同分为完全腹腔镜肝切除术(pure laparoscopic resection，PLR)组47 例和开腹肝切除术(open hepatectomy，OH)组31 例。PLR 组男19 例，女28 例，平均年龄(52.3 ±7.9)岁，肝功能Child-Pugh 评分:A 级32 例，B 级15 例;术后病理诊断:肝海绵状血管瘤35 例，肝细胞癌7 例，胆管细胞癌4 例，肝内胆管结石1 例;病变位置:Ⅱ段25 例，Ⅲ段19 例，Ⅴ段3 例;肝脏占位病变体积约(63.6 ±15.4)cm3;有上腹部手术史1 例，高血压病4 例，糖尿病3 例。OH 组男13 例，女18 例，平均年龄(58.7 ±8.3)岁，肝功能Child-Pugh 评分:A 级19 例，B 级12 例;术后病理诊断:肝海绵状血管瘤21例，肝细胞癌5 例，胆管细胞癌3 例，肝内胆管结石2例;病变位置:Ⅱ段17 例，Ⅲ段12 例，Ⅴ段2 例;肝脏占位病变体积约(78.3 ±12.7)cm3;有上腹部手术史3例，高血压病7 例，糖尿病4 例(见表1)。

表1 两组患者一般临床资料的比较Tab 1 Comparison of general clinical datas between two groups

1.2 手术方法

1.2.1 PLR 组:患者仰卧位，采用气管插管全麻，麻醉显效后，常规消毒，铺单。于脐下缘做一个1 cm 的切口，气腹针穿刺成功，注入CO2气体，造成气腹，腹内压保持13 mmHg。自切口用直径1 cm 的Trocar 穿刺入腹，置入腹腔镜。探查腹腔、肝脏病变部位及可切除性后决定手术方式。而后分别于剑突下、右腹直肌外缘及右锁骨中线肋下2 cm 分别用2.0 cm 和0.5 cm Trocar 穿刺入腹，分别置入超声刀及抓钳。Ⅱ、Ⅲ段采用肝左外叶切除术，游离左肝外叶，超声刀切断左肝周围各韧带，解剖肝门，游离通向左肝外叶的肝动脉、门静脉支、属支及胆管，在肝左外叶的glisson 鞘内游离出门静脉矢状部，并用组织闭合夹夹闭并切断左肝动脉及肝左外叶的门静脉属支，超声刀在肝脏表面沿病灶边缘做一切缘标志线。若第Ⅴ段肝脏占位病变，解剖第一肝门，骨骼化左右肝动脉、左右肝管及门静脉左右支。沿门静脉右后支游离肿物下缘，在肝脏膈面沿肿物边缘用超声刀做一切缘标志线。若肿物为恶性则必须遵循开腹肝脏恶性肿瘤的根治原则。超声刀切开肝实质，依据所显露的管道直径给予组织闭合夹夹闭管道，防止出血及胆汁漏的发生，并将病变肝组织完整切除，将标本装袋。冲洗创面，给予超声刀烧灼肝创面止血，留置腹腔引流管一枚，于右侧腹部引出，扩大右腹直肌外缘戳口约4 ～6 cm 将标本袋取出。逐个退出腹腔器械，排空腹内CO2气体，逐层缝合切孔和穿刺孔，结束手术(见图1 ～4)。

1.2.2 OH 组:手术方法同普通外科学第二版［4］。

1.3 观察指标 比较分析PLR 组与OH 组在手术切口平均长度、手术平均时间、术中平均出血量、术后饮食恢复平均时间、术后肝功能指标、术后并发症及住院时间等情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0 软件进行分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

PLR 组:3 例中转开腹;2 例转为手助腹腔镜技术下完成，术后4 例发生胆漏，给予抗炎治疗及充分引流后愈合;7 例术后出现少量渗血，给予止血、输注冷沉淀凝血因子及充分引流后痊愈;围手术期无其他并发症发生，无死亡患者。OH 组:术后2 例发生胆漏，给予抗炎治疗及充分引流后愈合;3 例术后出现少量渗血，给予止血、输注冷沉淀凝血因子及充分引流后痊愈;1 例切口感染，给予勤换药等对症处理后愈合;围手术期无其他并发症发生，无死亡患者。PLR 组切口长度、住院时间及术后饮食恢复时间均较OH 组低，差异有统计学意义(P ＜0.05);PLR 组手术时间、术中出血及术后并发症较OH 组高，差异统计学意义(P ＜0.05，见表2)。

图1 Trocar 位置;图2 门静脉矢状部;图3 肝动脉分支夹闭;图4 肝动脉分支夹闭Fig 1 Trocar position;Fig 2 The sagittal part of portal vein;Fig 3 Hepatic artery branch occlusion;Fig 4 Hepatic artery branch occlusion

表2 两组患者术后情况的比较Tab 2 Comparison of postoperative condition of patients between two groups

3 讨论

随着腹腔镜技术的发展以及腹腔镜器械的不断更新，使肝脏占位性病变外科治疗得到了空前的发展，尽管与开腹手术相比腹腔镜肝病变切除的风险较大，但是很多外科专家都肯定了腹腔镜肝脏手术的可行性及优越性［2-3，5-7］。

结合相关文献［5-6］我们认为腹腔镜肝脏占位病变切除的指证为:(1)Couinaud 分段，病变位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段，并且病变位于半肝内;(2)病变未侵及第一、第二肝门及下腔静脉;(3)良性病变直径≤15 cm，恶性肿瘤直径≤10 cm;(4)患者肝功能应在Child-Pugh 评分为A 级或B 级;(5)无其他脏器严重器质性病变及凝血功能障碍，剩余肝脏能够满足患者的生理需要。

PLR 组在切口长度上最长切口为5.61 cm，明显短于OH 组的23.4 cm，大大降低了因手术切口问题给患者造成的心理负担，由于PLR 组戳口相对不集中，对腹壁的损伤小，疼痛较OH 组明显减轻，并且小切口对血运影响小，切口积液、感染及裂开的概率大大降低［8］。在手术时间上两组比较有显著性差异，这与相关文献报道的不一致［9］，可能与我们的手术经验及操作不熟练有关，又由于本试验样本含量小，所获得的数据可能存在一定误差，有待于对大样本临床资料的总结分析。

文献报道电脑反馈控制双极电刀系统(Ligasure)可闭合直径7 mm 以内的血管［10］，因此在切除肝脏占位病变过程中，我们应用Ligasure 直接凝断肝实质中的管道，在减少肝脏断面出血发生的同时也缩短了手术时间，在腹腔镜的放大作用下可以做到精细的解剖性肝切除，当遇到粗大的管道时可以用Hemolok 血管夹夹闭。本研究中两组患者均为行肝门阻断，PLR 组术中平均出血量与OH 组比较无显著性差异。在手术过程中只要动作轻柔、解剖精细，PLR 组术中出血量并不比OH 组多。且减少术中出血，理论上也大大减少了气体栓塞的机会，使手术更加安全［8］。

本试验在术后进食上，PLR 组要早于OH 组，可能是由于PLR 组腹腔较OH 组相对密闭，避免了腹腔脏器的直接暴露，对胃肠道的刺激减少，术后肠道功能恢复较快，进食时间早。

由于手术对肝脏的打击，必然会造成术后肝功能的改变。术前两组患者肝功能均正常，组间比较无显著性差异，但术后两组患者谷草转氨酶、谷丙转氨酶及总胆红素均增高，并且OH 组明显高于PLR 组，这是由于腹腔镜手术减少了对肝脏的挤压和对残肝断面组织的损伤。

本组试验中PLR 组术后有4 例发生胆漏，OH 组有2 例发生胆漏，给予抗炎治疗及充分引流后2 周左右愈合;PLR 组术后有7 例术后有少量渗血发生，OH组有3 例，给予止血、输注冷沉淀凝血因子及充分引流后痊愈;OH 组有1 例切口感染，PLR 组无感染患者。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义，这与相关文献报道一致［11-13］，并且腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、对患者免疫功能影响小等特点，PLR组住院时间短于OH 组。

总之，随着腹腔镜技术的不断成熟和手术经验的不断积累，腹腔镜下肝切除术在不断成熟的同时适应范围也会逐渐扩大，会给广大肝病患者带来临床福音。

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