2型糖尿病患者血糖控制情况调查分析＊

第四军医大学西京医院内分泌代谢科（西安710032） 孙 飞 王 莉 高 彬 明 洁

任丽君 李晓苗 施秉银△ 谢 璇＃ 王养为□ 焦 凯■ 姬秋和▲

随着生活方式的改变以及我国社会人口结构的老龄化，糖尿病的发病率不断上升，2010年中国慢性非传染性疾病监测系统的研究显示：中国成人糖尿病患病率达11．6%，总患病人数已达11390万［1］。国际糖尿病联盟（IDF）以及2010版中国2型糖尿病（T2DM）防治指南均推荐糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%为血糖控制达标。本调查采用多中心横断面的研究方法，分析了陕西地区5所三甲医院的门诊2型糖尿病患者血糖控制情况以及可能影响血糖控制的因素。

资料与方法

1 研究对象 本研究覆盖陕西省5所三甲医院，于2012年3月9日至2012年6月29日收集与门诊就诊的2型糖尿病患者共计2 266例，糖尿病诊断参照1999年 WHO标准［2］。入选标准：①年龄≥l8岁，男女不限；②目前正在进行单纯口服降糖药物治疗，或口服药联合胰岛素治疗，且接受该治疗6个月以上；③至少具有1次完整的因T2DM而就诊的门诊记录；④本地常住人口（在本地连续居住≥6个月）。患者排除标准：①继发性糖尿病患者；②单纯生活方式治疗者；③单独中药治疗者；④目前住院治疗者；⑤1型糖尿病患者；⑥怀孕或哺乳期妇女；⑦意识不清或不能正常交流者。

2 研究方法 本研究为横断面调查。采用选取每天就诊的前7例患者进行问卷调查，所有患者在接受调查前均行口头知情同意。由经过统一培训的数据收集员按照《数据采集标准操作流程SOP》询问患者进行调查。调查内容包括患者一般信息、血压、血脂、糖尿病病程、伴随疾病、HbA1c、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPPG）及治疗药物。所有实验室检查数据为近3个月内由当地医院出具的正式报告。根据2010版《中国2型糖尿病防治指南》［3］，以 HbA1c＜7%，FPG＜7．2mmol／L，2hPPG＜10mmol／L，血压＜130／80mmHg，TG＜1．7mmol／L，TC＜4．5mmol／L，LDLC（未合并冠心病）＜2．6mmol／L，LDL-C（合并冠心病）＜1．8mmol／L分别为各项指标的控制达标。

3 统计学处理 本组所有数据使用SPSS17．0进行统计学处理，连续性变量以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非连续性变量采用数量及百分比表示，组间比较采用卡方（χ2）检验，HbA1c达标影响因素分析采用Logistic回归模型，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．001为有极显著性差异。

结 果

1 血糖控制总体情况 本研究共纳入男性患者1 425例，女性患者841例，男、女之比约1．69∶1，平均年龄57．33±12．58岁，平均病程5．38±5．56年。患者HbA1c、FPG、2hPPG平均水平分别为8．28%、8．42mmol／L、11．79mmol／L，均 高 于 达 标 水 平，HbA1c达标率仅为25．99%。

2 病程与血糖控制 见表1。患者平均病程5．38±5．56年，将患者按病程划分为＜3月、3～6月、6～12月、1～2年、2～5年、5～10年、≥10年7组，发现病程在6～12月组患者HbA1c平均值为7．85%，达标率为41．6%，该组患者血糖控制最好（P＜0．001）；病程在5～10年以及≥10年组的患者血糖控制较差，达标率仅占19．7%，22．1%。

表1 按病程分组后患者的血糖控制情况

3 血糖管理与血糖控制 见图1～2。在被调查患者中治疗方案使用率由高到低分别为单纯口服药治疗（50．26%）、胰岛素治疗（口服药＋胰岛素、单纯胰岛素药物组）（47．40%）、肠促胰岛素治疗（2．34%），其中口服药治疗组、胰岛素治疗组、肠促胰岛素治疗组患者HbA1c平均值分别为7．66mmol／L，8．95mmol／L，7．96mmol／L，HbA1c达标率分别为35．91%、15．74%、20．75%，其中，较血糖控制较差的胰岛素组患者相比，口服药物组患者的平均HbA1c水平及达标率均具有极显著性差异（P＜0．001）。单纯口服药物组中，1种、2种、3种、4种及以上口服药物治疗比例分别为62．77%、31．08%、5．62%、0．53%，单纯1种口服药治疗组患者HbA1c平均值为7．4%，达标率为53．11%。联合用药组患者较单药治疗患者比较，2、3、4种药物联用患者的HbA1c平均值分别为7．71mmol／L（P＜0．01）、8．5mmol／L（P＜0．001）、7．6mmol／L，达标率分别为29．23%（P＜0．001）、17．19%（P＜0．001）、16．67%（P＜0．05），均较单药治疗患者血糖控制差。仅有48．41%的调研人群在过去一周曾进行自我血糖监测，自我检测组患者HbA1c平均值为8%，未监测血糖组患者平均HbA1c值为8．54%，两者具有极显著性差异（P＜0．001），自我监测组患者HbA1c达标率为28．17%，未监测血糖组患者HbA1c达标率为23．95%，同样具有显著性差异（P＜0．05）；将患者按病程分为＜6月，6～12月，1～2年，2～5年，5～10年，≥10年6组后，在过去一周各组血糖自我监测比例为41．21%，59．06%，50．00%，50．62%，48．60%，47．07%。

图1 各治疗方案组患者血糖控制情况 与胰岛素治疗组相比，＊P＜0．01；＊＊ P＜0．001

4 伴随疾病与血糖控制 见图3。伴随疾病发生率由高到低依次为：糖尿病性周围神经病变（824例，36．36%）、高血压（690例，30．45%）、血脂紊乱（546例，24．10%）、糖尿病视网膜病变（434例，19．15%）、糖尿病肾病（384例，16．95%）、冠心病（305例，13．46%）、脑血管病（104例，4．59%）、糖尿病足（56例，2．47%）、其他（1．68%）；无伴随疾病组患者的血糖控制较好（P＜0．001）。

图2 各口服药物治疗组患者血糖控制情况 与1种口服药治疗组相比，＊P＜0．05；＊＊P＜0．01；＊＊＊P＜0．001

图3 按伴随疾病分组患者的血糖控制情况 ＊＊与有伴随疾病组相比，P＜0．001

5 HbA1c达标的影响因素分析 见表2。将笔者所在医院的血脂、血压等资料完整的953例患者作为研究对象，其中男580例，女373例，平均年龄53．75±11．74岁，平均病程4．92±4．87年，HbA1c平均为8．21±2．10mmol／L，HbA1c达标率为32．84%（313例），血脂达标率为44．91%（438例），血压达标率为57．19%（545例），而血糖、血压、血脂同时达标的患者仅占11．86%（113例）。

把糖化血红蛋白＜7%作为1组，其余作为2组，为应变量；年龄、性别、收缩压、舒张压、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、BMI、病程、伴随疾病作为自变量进行Logistic多因素逐步回归，分析影响HbA1c达标的因素，结果显示：长病程（OR＝1．081，P＝0．002）、高LDL-C水平（OR＝1．269，P＝0．045）是 HbA1c达标的危险因素。

表2 T2DM患者糖化血红蛋白达标的影响因素分析

讨 论

本组调查结果显示：陕西省门诊2型糖尿病患者的HbA1c平均水平为8．28%，仅有25．9%的患者HbA1c（＜7%）达标，全国HbA1c达标率为31．15%。2006年我国60家大型糖尿病专科中心和城市中心医院进行的Diabcare调查结果中，HbA1c平均水平为7．6%，有40%患者的 HbA1c＜7%［4］。在一项全国调查中，2009、2010年T2DM 患者 HbA1c平均水平为8．0%±2．0%、7．9%±1．8%，达标率分别为20．3%和16．8%［5］。由此可见，陕西省门诊2型糖尿病患者血糖控制不佳。

本组调查中病程在6～12个月患者血糖控制较好，自我监测血糖比例也较高，而病程在5年以上的患者血糖控制较差。考虑可能病程短的患者，β细胞仍保留有一定的代偿功能有关，其次，随着近年来国际及国内糖尿病治疗指南的大力普及和推广，该组患者发病初期接受到了更为规范、系统的降糖治疗，糖尿病教育也更全面，因此患者医从性较高。而随着病程的进展，β细胞功能将不断衰退，血糖愈加难以控制，这一点在影响HbA1c达标的多因素分析结果中也得到了印证。

2010版《中国糖尿病防治指南》指出：当多种药物大剂量联合使用后HbA1c＞7%时，就应启动胰岛素治疗。在此次口服药治疗的患者中，联合用药患者血糖控制情况不佳，尤其是应用3种以上口服药物的患者血糖控制较差，提示可能由于医务人员与患者更加倾向于简单的口服药物治疗，使得胰岛素治疗起始延迟，对患者血糖控制造成了不良影响，某种程度上可能加大了胰岛素治疗患者的血糖控制的难度。在本次调查中，应用胰岛素的患者整体血糖水平控制不佳。另外，从多篇文献报道来看，在我国糖尿病治疗方面此类情况普遍存在［4，6］。

本组调查中糖尿病性周围神经病变、高血脂、高血压发病率较高。当高血糖时，糖基化产物的增多导致血管壁脂质沉积和管壁纤维化程度增加，血管顺应性减低，血压升高，升高的血压又将导致胰岛微小动脉收缩硬化，使胰岛细胞缺血缺氧，造成功能障碍，又进一步影响糖代谢；在高血脂的条件下，脂毒性可以导致β细胞功能紊乱甚至凋亡［7，8］。高血压、高血脂、高血糖相互影响，促进，扰乱机体正常代谢环境。本研究结果提示：高LDL-C是影响2型糖尿病血糖控制的危险因素，多项研究结果也表明：血糖控制差的患者的平均LDL-C水 平 明 显 高 于 血 糖 控 制 达 标 的 患 者［9，10］，LDL-C以Ox-LDL的形式对血管壁引起毒性作用，趋化炎性因子引发炎性反应，被清道夫细胞吞噬为泡沫细胞，最终导致动脉粥样硬化［11］。

综上所述，陕西省门诊2型糖尿病患者血糖控制情况不容乐观。长病程、高LDL-C水平是HbA1c达标的危险因素。因此，医务工作者应当转变观念，教育患者接受更为科学合理的治疗方案。在控制血糖的同时，还应该强调血压、血脂及其他与糖代谢相关指标的筛查与控制，有效预防、减缓并发症的发生、进展。

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