探讨影像医学在法医学中的应用

杨 明

（贵州省黔东南州黎平县公安局 贵州 黎平 557300）

医学影像是指为了医疗或医学研究，对人体或人体某部份，以非侵入方式取得内部组织影像的技术与处理过程，是一种逆问题的推论演算，即成因是经由结果反推而来。目前临床运用的影像学技术主要包括X-RAY、CT、MRI（磁共振成像）、ECT（发射体层成像）、USG（超声成像）等。医学影像由于其自身直接与非介入性的诊断特性，在临床中发挥着巨大的作用，也使它成为法医临床学的重要依赖技术。医学影像资料作为病历的一部分，属于刑诉法规定的书证范畴，其直观和相对客观的证据特性使它在案件侦办过程中也得到充分应用。

1 各类影像学技术和资料在法医工作中的应用

1.1 骨折和损伤的确定：虽然对骨折病人临床可以根据病人的身体体征进行是否有骨折的判定和诊断，但一般正规医院在明显骨折的情况下也对病人进行影像学检查，这极大的方便了法医的工作，因法医临床接触的病人很多是治疗终结甚至痊愈的病人，如果没有医学影像学的帮助，有很多鉴定无法完成。组织、器官的出血和损伤也可通过医学影像得到明确，特别是对特殊部位的隐匿性骨折临床上病人诉反复疼痛，惟有借助影像技术才能得到正确的诊断，如肋骨上和肩胛骨上的小骨折，韧带上的小撕裂伤等。

1.2 利用骨折愈合过程来推断损伤时间：骨折的愈合过程在临床分血肿机化演进期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑型期三个阶段［1］，利用此特点可大致进行骨折损伤时间推断。但由于骨折愈合进程受个体差异、骨折形态及治疗方法等多方面条件影响，推断时间的不精确性，从办案的证据要求来看，难以单独应用说明损伤时间。实际工作中主要是对具有明显差异的陈旧性骨折和新鲜骨折进行甄别。以判明骨折是否为此次外伤形成。二次时间很近的骨折仅凭影像检查难以区分。MRI可对骨折周围软组织进行检查，利用软组织是否有急性损伤炎性表现帮助推断损伤时间。

1.3 利用骨折形态推断致伤方式：主要根据骨折形态、骨折的位移情形和骨折部位来判断可能的受力部位、受力方向和力量大小等情况，对照案件调查中各方当事人的陈述，推断骨折形态在当事人的描述情况下能否形成。如在交通事故车内人员死亡案件中经常需要明确谁是司机，法医可利用典型的“方向盘损伤”来帮助推断。

1.4 利用影像学技术帮助诊断体内出血及计算出血量：最常用的是颅脑损伤导致的颅内出血，CT片不仅能表明出血的部位，同时可对出血量进行测算。由于颅内结构的特殊性，出血有可能进入脑室等通道，而CT对出血量仅是测算，并不能精确度量，在可能涉及重伤标准的临界量上，应结合临床症状甚至案情综合考虑。对阴囊的出血超声检查仅作为辅助诊断，要结合临床，不能仅以超声报告作为鉴定依据。

1.5 利用不同的影像技术来推断损伤的形态：由于鉴定标准中有的条款对骨折的形态有要求，如鼻骨粉碎性骨折可构成轻伤。X线片有时不能明确鼻骨的骨折形态，所以检案中要作CT来明确诊断。对于肋骨及椎体骨折同样适用，必要时可作CT扫描三维成像检查。

1.6 利用骨骺发育情况推断年龄：由于法律对责任人年龄有规定，在涉及青少年量犯罪的案件中，可根据手与腕10个骨的发育时期和X线解剖标准来确定骨龄［2］。

2 医学影像学技术在法医鉴定中要注意的问题

各种医学影像技术各有特点。以下是几类技术的主要特性对比（见表1）。

表1 几种医学影像成像技术的比较

这几种检验技术各有优劣。MRI与CT各具特点，CT诊断可作为MRI诊断的基础，MRI绝不可能取代CT，CT和MRI也不可能取代B超和X线诊断技术。

X线片由于其价格相对低廉，同时具有直观和整体的观感，在临床长骨骨折中应用最多，效果很好。现在数字化的X线CR技术无论在成像质量还是图像的存储及处理上都较传统X线技术有了极大的提高。但X线技术对肋骨骨折有时有局限，肋骨由于其自身半弧形的结构以及胸腔内组织器官的影响，对拍摄体位、技师水平及读片水平都有很高的要求，笔者在多年的法医临床工作中感到法医鉴定中关于骨折争议最多的就是肋骨骨折。伪影问题是由于影像学技术本身的特性所引起的。可由设备、扫描技术、异物以及患者的活动等因素引起，如MRI检验时病人的呼吸可对结果产生影响。一般而言，胸肺部、腹部的空腔脏器易产生伪影，诊断时应注重与疾病和损伤相鉴别。

此外还要注意正常结构与骨折的甄别，人体骨胳在发育过程中会产生变异，法医从业人员普遍未经过系统的医学影像学读片训练，碰到有疑问时一定要慎重，笔者个人经验是请教医院放射科或CT资深专家并结合案情、病情综合考虑为妥。笔者在2007年碰到一起报告眶骨骨折的病人，最后请教专家和查阅文献，认定其为纸样板变异［3］。纸样板的变异有纸样板内偏或出现裂隙，阅片时易误认为是骨折。其它如脊椎的裂椎和脊椎裂变异以及退行性引起的椎体契样变都要引起注意。

利用影像学技术构建人体器官组织的三维立体图像，为判断死亡原因和死亡方式提供线索，即所谓“虚拟解剖”技术是目前法医病理学研究的热点。但笔者认为在目前医学影像学检验只是法医尸体检验工作中的辅助手段，它不能代替传统的尸检。

［1］ 裘法祖，孟承伟.外科学／骨折概论（第2版）［M］.北京：人民卫生出版社，1988，701-702

［2］ 吴恩惠，华伯勳.放射诊断学（第2版）［M］.北京：人民卫生出版社，1988，33

［3］ 刘伯锋，李红霞.筛窦的断层解剖研究及其临床意义［J］.中华医学写作杂志，2005，12（8）：698